Ocena wymiarów funkcjonalnych łyżki laryngoskopowej Macintosh podczas laryngoskopii bezpośredniej u pacjentów z prawidłowym otwarciem ust

Dostęp do górnych dróg oddechowych jest jednym z podstawowych elementów znieczulenia ogólnego i najczęściej uzyskuje się go poprzez bezpośrednią laryngoskopię, po której następuje intubacja dotchawicza. Podczas gdy laryngoskopia bezpośrednia zależy od konstrukcji łyżki laryngoskopowej i zestawu umiejętności anestezjologa, na łatwość intubacji dotchawiczej ma wpływ linia widzenia na głośnię uzyskana podczas manewru laryngoskopowego. U pacjentów z prawidłowym rozwarciem ust (≥4,0 cm) czynność konwencjonalnego dostępu do dróg oddechowych nie jest trudna, biorąc pod uwagę, że wyprost szyi i ruchomość stawu skroniowo-żuchwowego mieszczą się w granicach normy. I odwrotnie, staje się to trudne u pacjentów z ograniczeniem otwierania ust, dlatego są oni określani jako „przewidywana trudna droga oddechowa” (ADA). ADA przyciąga kilka problemów, które nierzadko łączą się z nieefektywnością czasową, zwiększonymi kosztami sprzętu, niepokojem operatora i niestety zachorowalnością pacjentów. Istnieje wiele przyczyn ograniczonego otwierania ust, definiowanych technicznie jako zmniejszona odległość między siekaczami (IID), w tym uraz, ograniczenie ruchu TMJ, patologia wewnątrz i na zewnątrz jamy ustnej powodująca ból lub najczęstsza patologia na subkontynencie indyjskim, zwłóknienie podśluzówkowe jamy ustnej (SMF). Podczas gdy sama patologia jest prekursorem mitozy w jamie ustnej, to związany z nią element ograniczonego otwierania ust stawia konwencjonalne wysiłki anestezjologa w dostępie do dróg oddechowych, a w konsekwencji cały, czasem niepotrzebny bajzel musi zostać aktywowany pod nagłówkiem „zaawansowane podejście do ADA”.

Zwłóknienie podśluzówkowe jamy ustnej (SMF) jest dobrze poznaną, potencjalnie złośliwą, postępującą chorobą jamy ustnej, charakteryzującą się zmniejszonym otwarciem ust. Zmniejszenie otwierania ust następuje z powodu pionowej reorientacji włókienek kolagenowych, które normalnie są ułożone przypadkowo. Spośród dostępnych obecnie wielu klasyfikacji służących do określania stopnia zaawansowania/dotkliwości choroby najbardziej odpowiednia wydaje się klasyfikacja czynnościowa oparta na odległości między siekaczami (IID).

IID stanowi ważny element badania dróg oddechowych, a wartość poniżej 3 cm sugeruje trudności w udrażnianiu dróg oddechowych. Jednak pomimo powyższego, SMF jest w dużej mierze nierozpoznany jako przyczyna trudności w drogach oddechowych, a nawet jeśli zostanie rozpoznany, nie jest dostępny żaden ustalony protokół, który zapewniłby (na ile to możliwe) korzystne wyniki pod względem najmniejszej chorobowości dla pacjenta i stresu dla pacjenta. danego zespołu anestezjologicznego.

Ocena potrzeb do badania Ogólnie rzecz biorąc, w ośrodku na poziomie wyższym, dysponującym wszystkimi udogodnieniami, przypadki ze zmniejszoną IID są zwykle rozwiązywane przy użyciu intubacji dotchawiczej pod kontrolą bronchoskopu światłowodowego. Jednak w Indiach ciężar tej choroby leży w dużym stopniu na obszarach wiejskich / podmiejskich, gdzie dostęp do bronchoskopu światłowodowego jest mało prawdopodobny. W rezultacie sprawy te kierowane są do „wyższych” ośrodków zarządzania. Nakłada to nadmierne obciążenia (logistyczne/finansowe) na pacjentów i ich rodziny. W związku z tym istnieje ogromna potrzeba, aby anestezjolodzy pracujący w podstawowej/średniej opiece zdrowotnej zorientowali się w tym problemie i byli w stanie sobie z nim poradzić za pomocą dostępnych im konwencjonalnych opcji (laryngoskopia bezpośrednia i intubacja).

Spór naukowy Laryngoskopia bezpośrednia pozostaje najważniejszą spośród różnych dostępnych technik uzyskiwania dostępu do górnych dróg oddechowych, a łopatka Macintosh jest najbardziej preferowanym typem łyżki. Aby udoskonalić laryngoskopię bezpośrednią, przetestowano/porównano wiele modyfikacji konstrukcji łyżek z łyżką Macintosh, ale najwyraźniej jasność co do tego, która łyżka laryngoskopowa jest najbardziej odpowiednia dla danych dróg oddechowych, pozostaje niewielka. W przypadku większości praktykujących anestezjologów dostępność różnych konstrukcji laryngoskopów tylko zwiększyła możliwość zastosowania laryngoskopii metodą „hit-and-próba”.

Od momentu wprowadzenia na rynek, łyżka Macintosh (rozmiar 1, 2, 3, 4 i 5) przetrwała wiele nowszych konstrukcji łyżek laryngoskopowych i stała u naszego boku ze stałą/optymalną wydajnością. Per se, z technicznego punktu widzenia, chociaż mają ten sam kształt, różne rozmiary ostrza Macintosha nie są dokładnie podobne, rozbieżność staje się oczywista przy porównywaniu rozmiarów 1, 2 z 3 i 4. Niestety badacze nadal nie są pewni, w jaki sposób cechy konstrukcyjne a różne rozmiary łyżek Macintosha mają wpływ na proces laryngoskopii bezpośredniej. Generalnie wybór łyżek laryngoskopowych (rodzaj i rozmiary) jest w dużej mierze funkcją indywidualnych doświadczeń i preferencji. Brak predefiniowanych parametrów doboru najodpowiedniejszej łyżki laryngoskopowej do danej drogi oddechowej pozostaje arbitralny. Z pozoru anestezjolog będzie w stanie zaintubować tchawicę osoby dorosłej dowolną łyżką laryngoskopową, jednak wybór rodzaju i wielkości łyżek nabiera znaczenia w przypadku utrudnionych dróg oddechowych.

Trzy czynniki wpływające na pomyślne wykonanie laryngoskopii bezpośredniej to:

i) Zdolność do umieszczenia końcówki łyżki laryngoskopowej w zagłębieniu naczyniowym i zaczepienia o kość gnykową. Wymaga to odpowiedniej długości ostrza wprowadzanego doustnie, aby osiągnąć pozycję doliny (przestrzeń przejściowa między podstawą języka a nagłośnią).

ii) Zdolność do odsunięcia języka na bok w celu uzyskania wyraźnego widoku na okolicę głośni i nagłośni iii) Osiągnięcie wyraźnej linii wzroku do otworu głośni. Aby upewnić się, że końcówka łyżki laryngoskopowej zetknie się z kością gnykową po umieszczeniu w dołkach, należy wprowadzić do jamy ustnej odpowiednią długość łyżki. Zwykle można to łatwo osiągnąć. Jednak w sytuacji ograniczonego rozwarcia ust/rozstawu siekaczy (np. w przypadku SMF) długość ostrza, którą można wprowadzić do jamy ustnej (długość funkcjonalna) staje się funkcją szerokości ostrza kołnierz w punkcie siekacza. W związku z tym wielkość kołnierza odpowiadająca szerokości ostrza, które musi zmieścić się w jamie ustnej, nabiera szczególnego znaczenia u pacjentów ze zmniejszoną szparą międzyzębową. Zazwyczaj zakrzywiona konstrukcja ostrza Macintosha nadaje różną długość powierzchni językowej (wklęsłej) i podniebiennej (wypukłej) kołnierza, funkcjonalna szerokość kołnierza zwiększa się od czubka w kierunku pięty [Rysunek]. Na podstawie stopnia ograniczenia otwierania ust i dostępnego IID (w cm), podczas oceny przedoperacyjnej można przewidzieć i zaplanować, jak długa będzie wymagana długość ostrza Macintosha i jaki rozmiar ostrza wystarczyłby, aby umieścić go w jamie ustnej przez dostępne IID.

Hypothesis Development Marks i wsp. wykorzystali metodę opartą na promieniowaniu rentgenowskim, aby opracować metodę oceny projektu łyżki laryngoskopowej podczas procedury aktywnej laryngoskopii. Z technicznego punktu widzenia stwierdzili, że Macintosh rozmiary 3 i 4 mają bardziej wyrafinowaną konstrukcję ostrzy, która zapewnia większy stopień zwiększenia przestrzeni do przodu (FSE, umożliwia przesunięcie języka w większą przestrzeń żuchwy) niż inne konwencjonalne ostrza (Miller, Soper itp. ). Ten efekt FSE jest dalej wzmacniany wraz ze wzrostem funkcjonalnej długości ostrza (długość ostrza wewnątrz jamy ustnej podczas aktywnej laryngoskopii).

Ich obszerna praca dotyczyła wydajności doboru łyżki laryngoskopowej (rozmiar, typ) w warunkach teoretycznych. Informacje zebrane na podstawie ich oceny dostarczyły cennych wskazówek dotyczących optymalnej pozycji ostrza podczas laryngoskopii bezpośredniej i obejmowały:

i) „Wkraczanie/wzmocnienie” przestrzeni żuchwy przy użyciu różnych typów/rozmiarów ostrzy oraz ii) „Linia widzenia” (widok na głośnię) a „ograniczenie przestrzeni żuchwy” (przestrzeń do przemieszczenia języka podczas laryngoskopii).

Jednak nadal trudno jest przełożyć kliniczną wykonalność wiedzy uzyskanej w ten sposób na podstawie oceny sprawności za pomocą prześwietlenia rentgenowskiego / fluoroskopii na rutynową praktykę kliniczną.

Ponieważ badacz przygotowuje się do zastosowania konwencjonalnej procedury laryngoskopii bezpośredniej w trudnych sytuacjach związanych z drogami oddechowymi, gdzie główna trudność wynika z ograniczonego otwierania ust, istnieje potrzeba przekształcenia wiedzy teoretycznej w sugestie kliniczne. Śledczy twierdzą zatem, że jeśli nie przyzwyczają się z większą jasnością do korzystania z rutynowego sprzętu i nie przeanalizują jego praktycznej wykonalności w trudnych sytuacjach, element przypadkowości i subiektywizmu nadal będzie przeszkodą.