Valutazione delle dimensioni funzionali della lama del laringoscopio Macintosh durante la laringoscopia diretta in pazienti con normale apertura della bocca

L'accesso alle vie aeree superiori è una delle componenti essenziali dell'anestesia generale e, il più delle volte, viene ottenuto mediante laringoscopia diretta seguita da intubazione tracheale. Mentre la laringoscopia diretta dipende dal design della lama del laringoscopio e dal set di abilità degli anestesisti, la facilità dell'intubazione tracheale è influenzata dalla linea di vista della glottide acquisita dalla manovra laringoscopia. Nei pazienti con normale apertura della bocca (≥4,0 cm), l'atto di accesso convenzionale alle vie aeree non è difficile dato che l'estensione del collo e la mobilità dell'articolazione dell'ATM sono nei limiti normali. Al contrario, diventa difficile nei pazienti che hanno una restrizione all'apertura della bocca, e quindi vengono giudicati come "vie aeree difficili anticipate" (ADA). L'ADA attira diversi problemi che, non di rado, convergono in inefficienza temporale, aumento dei costi delle apparecchiature, ansia dell'operatore e, sfortunatamente, morbilità del paziente. Ci sono molte cause di apertura limitata della bocca, definita tecnicamente come distanza interincisiva ridotta (IID) inclusi traumi, limitazione del movimento dell'ATM, patologia intra/extraorale con conseguente dolore o la patologia più comune nel subcontinente indiano, la fibrosi della sottomucosa orale (SMF). Mentre la patologia stessa è un precursore della mitosi orale, è la componente di apertura limitata della bocca associata che mette in difficoltà gli sforzi convenzionali di accesso alle vie aeree dell'anestesista e, di conseguenza, deve essere attivata un'intera, a volte inutile trafila sotto il titolo di "avanzato approccio all'ADA'.

La fibrosi sottomucosa orale (SMF) è una condizione progressiva ben nota, potenzialmente maligna, che affligge la cavità orale caratterizzata da una ridotta apertura della bocca. La riduzione dell'apertura della bocca si verifica a causa di un riorientamento verticale delle fibrille di collagene che normalmente sono disposte in modo casuale. Delle classificazioni multiple attualmente disponibili per identificare lo stadio/gravità della malattia, la classificazione funzionale basata sulla distanza interincisiva (IID) sembra essere la più rilevante.

L'IID costituisce una componente importante dell'esame delle vie aeree e un valore inferiore a 3 cm è indicativo di difficoltà nella gestione delle vie aeree. Tuttavia, nonostante quanto sopra, l'SMF è in gran parte non riconosciuto come causa di difficoltà delle vie aeree e, anche quando riconosciuto, non è disponibile alcun protocollo stabilito per garantire (per quanto possibile) un esito favorevole in termini di minore morbilità per il paziente e stress per l'équipe anestesiologica in questione.

Valutazione della necessità per lo studio Generalmente, in un centro di livello terziario, con tutte le strutture a disposizione, i casi con un IID ridotto vengono normalmente affrontati utilizzando un'intubazione tracheale guidata da broncoscopio a fibre ottiche. Tuttavia, in India, il peso di questa malattia risiede in gran parte negli ambienti rurali/suburbani dove è improbabile l'accesso a un broncoscopio a fibre ottiche. Di conseguenza questi casi sono riferiti a centri "superiori" per la gestione. Ciò impone oneri eccessivi (logistici/finanziari) ai pazienti e alle loro famiglie. Quindi, c'è un grande bisogno che gli anestesisti che lavorano presso l'assistenza sanitaria di livello primario/secondario siano orientati a questo problema e siano in grado di gestirlo con le opzioni convenzionali (laringoscopia diretta e intubazione) a loro disposizione.

Contenzione scientifica La laringoscopia diretta rimane la più importante tra le varie tecniche disponibili per accedere alle vie aeree superiori e la lama Macintosh è stata il tipo di lama preferito. Al fine di migliorare la laringoscopia diretta, molte modifiche del design della lama sono state testate/confrontate con la lama Macintosh, ma a quanto pare, la chiarezza su quale lama del laringoscopio sia più adatta per una data via aerea rimane bassa. Per la maggior parte degli anestesisti praticanti, la disponibilità di diversi modelli di laringoscopio ha solo aumentato l'opzione hit-and-trial per la laringoscopia.

Dal momento in cui è stata introdotta per la prima volta, la lama Macintosh (dimensioni 1, 2, 3, 4 e 5) ha resistito a molti nuovi modelli di laringoscopio e si è schierata al nostro fianco con prestazioni costanti/ottimali. Di per sé, da un punto di vista tecnico, sebbene abbiano la stessa forma, le varie dimensioni della lama Macintosh non sono esattamente simili, la discrepanza diventa evidente quando si confrontano le dimensioni 1, 2 con 3 e 4. Sfortunatamente, gli investigatori non sono ancora chiari su come le caratteristiche del design e le varie dimensioni della lama del Macintosh influiscono sul processo di laringoscopia diretta. In generale, la selezione della lama del laringoscopio (tipo e dimensioni) è in gran parte una funzione dell'esperienza e delle preferenze individuali. L'assenza di parametri predefiniti per la selezione della lama del laringoscopio più appropriata per una data via aerea rimane arbitraria. Apparentemente, un anestesista sarà in grado di intubare una trachea adulta con qualsiasi lama del laringoscopio, tuttavia, la selezione del tipo e della dimensione della lama assume un significato in presenza di vie aeree difficili.

I tre fattori che influenzano il successo delle prestazioni della laringoscopia diretta sono:

i) La capacità di posizionare la punta della lama del laringoscopio nel recesso vallecolare e impegnare l'osso ioide. Ciò richiede una lunghezza adeguata della lama da introdurre per via orale per raggiungere la posizione della vallecola (spazio di transizione tra la base della lingua e l'epiglottide).

ii) La capacità di spostare la lingua di lato per una visione chiara della regione glottico-epiglottica iii) Raggiungere una chiara linea di vista verso l'apertura della glottide. Per garantire che la punta della lama del laringoscopio si impegni nello ioide posizionandola nella vallecola, è necessario inserire nella cavità orale una lama di lunghezza adeguata. Normalmente, questo si ottiene facilmente. Tuttavia, di fronte a una situazione di ridotta apertura della bocca/distanza interincisiva (es. in caso di SMF), la lunghezza di lama inseribile nel cavo orale (lunghezza funzionale) diventa funzione della larghezza della lama flangia al punto incisivo. Pertanto la dimensione della flangia, corrispondente alla larghezza della lama che deve essere alloggiata nel cavo orale, assume particolare significato nei pazienti con ridotto gap interincisivo. Tipicamente, poiché il design curvo della lama Macintosh conferisce una lunghezza diversa alla superficie glossale (concava) e palatale (convessa) della sua flangia, la larghezza funzionale della sua flangia aumenta dalla punta verso il tallone [Figura]. Sulla base del grado di restrizione dell'apertura della bocca e dell'IID disponibile (in cm), durante la valutazione preoperatoria, è possibile prevedere e pianificare per quanto tempo sarà necessaria una lama Macintosh e quale dimensione della lama sarebbe sufficiente per essere posizionata oralmente attraverso il ID.

Sviluppo dell'ipotesi Marks et al, hanno utilizzato un metodo basato sui raggi X per ideare un metodo per valutare il design della lama del laringoscopio durante la procedura di laringoscopia attiva. Tecnicamente, hanno scoperto che le dimensioni Macintosh 3 e 4 hanno un design della lama più raffinato che fornisce un maggior grado di miglioramento dello spazio in avanti (FSE, consente un maggiore spazio mandibolare per l'inserimento della lingua) rispetto ad altre lame convenzionali (Miller, Soper, ecc. ). Questo effetto FSE viene ulteriormente amplificato con l'aumento della lunghezza funzionale della lama (la lunghezza della lama all'interno della cavità orale durante la laringoscopia attiva).

Il loro elaborato lavoro ha affrontato la selezione delle prestazioni della lama del laringoscopio (dimensioni, tipo) in un contesto teorico. Le informazioni raccolte dalla loro valutazione hanno offerto preziosi suggerimenti sulla posizione ottimale della lama durante la laringoscopia diretta e includevano:

i) Spazio mandibolare 'invasione/miglioramento' con l'uso di diversi tipi/dimensioni di lama, e ii) 'Linea visiva' (vista della glottide) contro 'restrizione dello spazio mandibolare' (spazio per lo spostamento della lingua durante la laringoscopia).

Tuttavia, la fattibilità clinica della conoscenza così acquisita dalla valutazione delle prestazioni facilitata dalla radiografia/fluoroscopia è difficile da tradurre nella pratica clinica di routine.

Mentre il ricercatore si prepara a portare il processo di laringoscopia diretta convenzionale in situazioni di vie aeree difficili in cui la difficoltà principale è dovuta alla ridotta apertura della bocca, è necessario convertire le conoscenze teoriche in suggerimenti clinici. Gli investigatori sostengono quindi che, a meno che non si abituino con maggiore chiarezza all'uso di apparecchiature di routine e non analizzino la loro fattibilità pratica in situazioni difficili, l'elemento di casualità e soggettività continuerà a essere una battuta d'arresto.