Evaluering af funktionelle dimensioner af Macintosh laryngoskopblad under direkte laryngoskopi hos patienter med normal mundåbning

Adgang til øvre luftveje er en af ​​de væsentlige komponenter i generel anæstesi, og oftest opnås den ved direkte laryngoskopi efterfulgt af tracheal intubation. Mens direkte laryngoskopi afhænger af laryngoskopets bladdesign og anæstesilægernes færdigheder, påvirkes den lette tracheal intubation af synslinjen til glottis opnået ved laryngoskopimanøvren. Hos patienter med normal mundåbning (≥4,0 cm) er konventionel luftvejsadgang ikke vanskelig, da nakkeforlængelsen og TMJ-ledmobiliteten er inden for normale grænser. Omvendt bliver det vanskeligt hos patienter, der har begrænsning af mundåbning, og derfor bliver de bedømt som 'forudset vanskelige luftveje' (ADA). ADA tiltrækker flere problemer, som ikke ualmindeligt konvergerer til tidsineffektivitet, øgede udstyrsomkostninger, operatørangst og desværre patientmorbiditet. Der er mange årsager til begrænset mundåbning, teknisk defineret som reduceret inter-incisorafstand (IID), herunder traumer, TMJ-bevægelsesbegrænsning, intra/ekstra-oral patologi, der resulterer i smerte, eller den mest almindelige patologi i det indiske subkontinent, oral submucosal fibrose (SMF). Mens patologien i sig selv er en forløber for oral mitose, er det den associerede komponent med begrænset mundåbning, der sætter anæstesiologens konventionelle luftvejsadgangsindsats i stedet for, og som følge heraf skal en hel, til tider unødvendig rigmarole aktiveres under overskriften 'avanceret tilgang til ADA'.

Oral submukøs fibrose (SMF) er en velkendt, potentielt malign progressiv tilstand, der rammer mundhulen, og som er karakteriseret ved en reduceret mundåbning. Reduktionen i mundåbningen sker på grund af en lodret reorientering af kollagenfibriller, der normalt er tilfældigt arrangeret. Af de aktuelt tilgængelige multiple klassifikationer til at identificere sygdomsstadium/-alvorlighed, synes den funktionelle klassifikation baseret på inter-incisivafstanden (IID) at være mest relevant.

IID udgør en vigtig komponent i luftvejsundersøgelse, og en værdi på mindre end 3 cm tyder på problemer med luftvejsstyring. Men på trods af ovenstående er SMF stort set ikke anerkendt som en årsag til luftvejsbesvær, og selv når det erkendes, er der ingen fast protokol tilgængelig for at sikre (så vidt muligt) et gunstigt resultat med hensyn til mindste sygelighed for patienten, og stress til det pågældende anæstesiologiske team.

Behovsvurdering for undersøgelsen Generelt, i et center på tertiært niveau, med alle faciliteter ved hånden, behandles tilfælde med reduceret IID normalt ved hjælp af et fiberoptisk bronkoskop-styret tracheal intubation. Men i Indien ligger byrden af ​​denne sygdom i høj grad i landlige/forstæder, hvor adgang til et fiberoptisk bronkoskop er usandsynligt. Som følge heraf henvises disse sager til 'højere' ledelsescentre. Dette pålægger patienter og deres familier en unødig byrde (logistik/økonomisk). Derfor er der et stort behov for, at anæstesiologer, der arbejder på det primære/sekundære niveau i sundhedsvæsenet, kan orientere sig om dette problem og være i stand til at håndtere det med konventionelle muligheder (direkte laryngoskopi og intubation), der er tilgængelige for dem.

Videnskabeligt påstand Direkte laryngoskopi er fortsat den førende blandt de forskellige tilgængelige teknikker til at få adgang til de øvre luftveje, og Macintosh-bladet har været den mest foretrukne bladtype. For at forbedre direkte laryngoskopi er mange modifikationer af bladdesignet blevet testet/sammenlignet med Macintosh-bladet, men tilsyneladende er klarheden med hensyn til, hvilket laryngoskopblad der er bedst egnet til en given luftvej, stadig lav. For størstedelen af ​​praktiserende anæstesiologer har tilgængeligheden af ​​forskellige laryngoskopdesigns kun øget hit-and-trial-muligheden for laryngoskopi.

Siden det først blev introduceret, har Macintosh-bladet (størrelse 1, 2, 3, 4 og 5) klaret mange nyere laryngoskopblade-design og stået ved vores side med ensartet/optimal ydeevne. Ud fra et teknisk synspunkt er forskellige størrelser af Macintosh-bladet ikke helt ens, selvom de er formet ens, og uoverensstemmelsen bliver tydelig, når man sammenligner størrelserne 1, 2 med 3 og 4. Desværre er efterforskerne stadig uklare med hensyn til designkarakteristika og de forskellige størrelser af Macintosh-bladet påvirker processen med direkte laryngoskopi. Generelt er valget af laryngoskopblad (type og størrelser) i høj grad en funktion af individuelle erfaringer og præferencer. Fraværet af foruddefinerede parametre for valget af det mest passende laryngoskopblad til en given luftvej forbliver vilkårligt. Tilsyneladende vil en anæstesilæge være i stand til at intubere et voksent luftrør med et hvilket som helst af laryngoskopbladet, men valg af bladtype og størrelse antager betydning i nærvær af en vanskelig luftvej.

De tre faktorer, der har indflydelse på en vellykket direkte laryngoskopi, er:

i) Evnen til at placere laryngoskopbladets spids i vallekulær fordybning og gå i indgreb med hyoidknoglen. Dette kræver, at en passende længde af bladet indføres oralt for at nå vallecula-positionen (overgangsrummet mellem tungebunden og epiglottis).

ii) Evnen til at forskyde tungen til side for frit udsyn til den glottis-epiglottiske region iii) Opnåelse af en klar synslinje til glottis-åbningen. For at sikre, at spidsen af ​​laryngoskopbladet går i indgreb med hyoiden ved placering i vallecula, skal en passende bladlængde indsættes i mundhulen. Normalt opnås dette nemt. Men når man står over for en situation, der involverer reduceret mundåbning/afstand mellem fortænder (f.eks. i tilfælde af SMF), bliver længden af ​​bladet, der kan indsættes i mundhulen (funktionel længde), en funktion af bredden af ​​bladets flange ved fortændingspunktet. Således antager størrelsen af ​​flangen, svarende til bredden af ​​bladet, der skal rummes i mundhulen, særlig betydning hos patienter med reduceret mellemspalte mellem fortænderne. For Macintosh-bladets buede design giver typisk forskellig længde til dens flanges glossale (konkave) og den palatale (konvekse) overflade, den funktionelle bredde af dens flange øges fra spidsen mod hælen [Figur]. Baseret på graden af ​​mundåbningsbegrænsning og den tilgængelige IID (i cm) kan man under præoperativ evaluering forudsige og planlægge, hvor lang en Macintosh-klingelængde vil være nødvendig, og hvilken størrelse af bladet vil være tilstrækkeligt til at blive placeret oralt gennem den tilgængelige IID.

Hypoteseudvikling Marks et al. brugte en røntgenbaseret metode til at udtænke en metode til at evaluere laryngoskopbladdesign under aktiv laryngoskopiprocedure. Teknisk fandt de ud af, at Macintosh-størrelse 3 og 4 har et mere raffineret bladdesign, der giver større grad af fremadrettet pladsforbedring (FSE, tillader større underkæbeplads for tungen at blive flyttet ind i) end andre konventionelle blade (Miller, Soper osv.). ). Denne FSE-effekt forstørres yderligere med forøgelse af bladets funktionelle længde (længden af ​​bladet inde i mundhulen under aktiv laryngoskopi).

Deres udførlige arbejde omhandlede ydeevnen af ​​laryngoskopbladets valg (størrelse, type) i en teoretisk indstilling. Oplysningerne fra deres vurdering gav værdifulde forslag til optimal klingeposition under direkte laryngoskopi og omfattede:

i) Kæberummets 'indgreb/forstærkning' med brug af forskellige bladtyper/størrelser, og ii) 'Synslinje' (udsigt til glottis) versus 'mandibularrumsbegrænsning' (plads til tungeforskydning under laryngoskopi).

Imidlertid er den kliniske gennemførlighed af viden opnået fra præstationsvurdering lettet ved røntgen/fluoroskopi stadig vanskelig at omsætte til rutinemæssig klinisk praksis.

Da investigator forbereder sig på at tage den konventionelle direkte laryngoskopi-proces ind i vanskelige luftvejssituationer, hvor den primære vanskelighed skyldes reduceret mundåbning, er der behov for at omsætte teoretisk viden til kliniske forslag. Efterforskere hævder således, at medmindre de vænner sig til med større klarhed om brugen af ​​rutineudstyr og analyserer deres praktiske gennemførlighed i vanskelige situationer, vil elementet af tilfældighed og subjektivitet fortsætte med at være et tilbageslag.