Hodnocení funkčních rozměrů čepele laryngoskopu Macintosh během přímé laryngoskopie u pacientů s normálním otevřením úst

Přístup do horních cest dýchacích je jednou ze základních součástí celkové anestezie a častěji se získává přímou laryngoskopií s následnou tracheální intubací. Zatímco přímá laryngoskopie závisí na konstrukci čepele laryngoskopu a dovednostech anesteziologů, snadnost tracheální intubace je ovlivněna linií pohledu do glottis získaným manévrem laryngoskopie. U pacientů s normálním otevřením úst (≥4,0 cm) není akt konvenčního přístupu do dýchacích cest obtížný, protože extenze krku a pohyblivost TMK jsou v normálních mezích. Naopak se stává obtížným u pacientů, kteří mají omezení otevírání úst, a proto jsou považováni za „předpokládané obtížné dýchací cesty“ (ADA). ADA přitahuje několik problémů, které, nikoli nezvykle, konvergují k časové neefektivitě, zvýšeným nákladům na vybavení, úzkosti operátora a bohužel nemocnosti pacientů. Existuje mnoho příčin omezeného otevírání úst, které jsou technicky definovány jako snížená vzdálenost mezi řezáky (IID), včetně traumatu, omezení pohybu TMK, intra/extraorální patologie vedoucí k bolesti nebo nejběžnější patologie na indickém subkontinentu, orální submukózní fibrózy. (SMF). Zatímco patologie sama o sobě je předchůdcem orální mitózy, je to související složka omezeného otevírání úst, která uvádí konvenční úsilí anesteziologa o přístup do dýchacích cest na místě, a v důsledku toho musí být aktivována celá, někdy zbytečná rigmarole pod hlavičkou „pokročilé“. přístup k ADA'.

Orální submukózní fibróza (SMF) je dobře známý, potenciálně maligní progresivní stav postihující dutinu ústní, který se vyznačuje sníženým otevíráním úst. Snížení otevírání úst nastává v důsledku vertikální reorientace kolagenových fibril, které jsou normálně náhodně uspořádány. Z aktuálně dostupných vícenásobných klasifikací k identifikaci stadia/závažnosti onemocnění se jako nejdůležitější zdá být funkční klasifikace založená na vzdálenosti mezi řezáky (IID).

IID tvoří důležitou součást vyšetření dýchacích cest a hodnota menší než 3 cm svědčí pro potíže se zajištěním dýchacích cest. Navzdory výše uvedenému je však SMF do značné míry nerozpoznána jako příčina obtíží s dýchacími cestami, a i když je rozpoznána, není k dispozici žádný protokol, který by zajistil (pokud je to možné) příznivý výsledek ve smyslu co nejmenší morbidity pro pacienta a stresu. dotyčného anesteziologického týmu.

Posouzení potřeby studie Obecně platí, že v centru terciární úrovně se všemi dostupnými zařízeními se případy se sníženou IID běžně řeší pomocí fibrooptické bronchoskopem řízené tracheální intubace. V Indii však břemeno tohoto onemocnění spočívá do značné míry ve venkovských/předměstských prostředích, kde je přístup k bronchoskopu z optických vláken nepravděpodobný. V důsledku toho jsou tyto případy postoupeny „vyšším“ centrům řízení. To představuje nepřiměřenou zátěž (logistiku/finanční) pro pacienty a jejich rodiny. Existuje tedy velká potřeba, aby anesteziologové pracující na primární/sekundární úrovni zdravotní péče byli nastaveni tak, aby se orientovali v tomto problému a byli schopni jej zvládnout konvenčními možnostmi (přímá laryngoskopie a intubace), které mají k dispozici.

Vědecké tvrzení Přímá laryngoskopie zůstává nejpřednější mezi různými technikami dostupnými pro přístup k horním cestám dýchacím a nejvýhodnějším typem čepele je Macintosh. Aby se zlepšila přímá laryngoskopie, bylo testováno/porovnáváno s lopatkou Macintosh mnoho modifikací konstrukce lopatky, ale zjevně zůstává nízká jasnost ohledně toho, která lopatka laryngoskopu je pro danou dýchací cestu nejvhodnější. Pro většinu praktikujících anesteziologů dostupnost různých konstrukcí laryngoskopů pouze zvýšila možnost laryngoskopie typu hit-and-trial.

Od doby, kdy byla poprvé představena, čepel Macintosh (velikost 1, 2, 3, 4 a 5) obstála u mnoha novějších konstrukcí čepelí laryngoskopů a stála po naší straně s konzistentním/optimálním výkonem. Samy o sobě, z technického hlediska, i když jsou tvarovány stejně, různé velikosti čepele Macintosh nejsou přesně podobné, nesrovnalost je zřejmá při porovnání velikostí 1, 2 s 3 a 4. Bohužel, vyšetřovatelé stále nemají jasno v tom, jaké konstrukční vlastnosti a různé velikosti čepele Macintosh ovlivňují proces přímé laryngoskopie. Obecně platí, že výběr čepele laryngoskopu (typ a velikosti) je do značné míry funkcí individuálních zkušeností a preferencí. Absence předem definovaných parametrů pro výběr nejvhodnější lopatky laryngoskopu pro danou dýchací cestu zůstává libovolná. Zdá se, že anesteziolog bude schopen zaintubovat tracheu dospělého libovolnou lopatkou laryngoskopu, ale výběr typu a velikosti lopatky nabývá na významu v přítomnosti obtížných dýchacích cest.

Úspěšný výkon přímé laryngoskopie ovlivňují tři faktory:

i) Schopnost umístit hrot lopatky laryngoskopu do vallekulárního vybrání a zapojit hyoidní kost. To vyžaduje přiměřenou délku čepele, která má být zavedena orálně, aby se dosáhlo polohy valecula (přechodový prostor mezi základnou jazyka a epiglottis).

ii) Schopnost posunout jazyk stranou pro jasný výhled do gloticko-epiglotické oblasti iii) Dosažení jasné linie viditelnosti k otvoru glottis. Aby se zajistilo, že hrot čepele laryngoskopu zapadne s jazylkou umístěním do valecula, musí být do dutiny ústní vložena čepel odpovídající délky. Normálně se toho dosáhne snadno. Když se však setkáme se situací zahrnující zmenšené otevření úst/meziřezákové vzdálenosti (např. jako v případě SMF), délka čepele, kterou lze zasunout do dutiny ústní (funkční délka), se stává funkcí šířky čepele. příruba v místě řezáku. Velikost příruby odpovídající šířce čepele, která musí být umístěna v dutině ústní, má tedy zvláštní význam u pacientů se zmenšenou mezerou mezi řezáky. Obvykle zakřivený design čepele Macintosh propůjčuje různou délku lesklému (konkávnímu) a palatinovému (konvexnímu) povrchu jeho příruby, funkční šířka jeho příruby se zvětšuje od špičky směrem k patě [obrázek]. Na základě stupně omezení otevírání úst a dostupného IID (v cm) lze během předoperačního hodnocení předvídat a plánovat, jak dlouhá bude délka čepele Macintosh a jaká velikost čepele by stačila k orálnímu umístění přes dostupné IID.

Vývoj hypotézy Marks et al. použili metodu založenou na rentgenovém záření k navržení metody hodnocení konstrukce čepele laryngoskopu během aktivní laryngoskopické procedury. Technicky zjistili, že Macintosh velikosti 3 a 4 mají propracovanější konstrukci čepele, která poskytuje větší stupeň rozšíření prostoru vpřed (FSE, umožňuje větší prostor v dolní čelisti pro posun jazyka) než jiné konvenční čepele (Miller, Soper atd.). ). Tento efekt FSE se dále zvětšuje se zvětšováním funkční délky čepele (délka čepele uvnitř dutiny ústní při aktivní laryngoskopii).

Jejich propracovaná práce se zabývala výkonem výběru lopatky laryngoskopu (velikost, typ) v teoretickém nastavení. Informace získané z jejich hodnocení nabídly cenné návrhy na optimální polohu čepele během přímé laryngoskopie a zahrnovaly:

i) „zasahování/zvětšení“ mandibulárního prostoru s použitím různých typů/velikostí čepelí a ii) „přímka vidění“ (pohled do glottis) versus „omezení mandibulárního prostoru“ (prostor pro posun jazyka během laryngoskopie).

Nicméně klinickou proveditelnost poznatků takto získaných hodnocením výkonu usnadněným rentgenovou/fluoroskopií je obtížné převést do běžné klinické praxe.

Vzhledem k tomu, že se výzkumník připravuje na použití konvenčního přímého laryngoskopického postupu v obtížných situacích dýchacích cest, kde primární potíže jsou způsobeny omezeným otevíráním úst, je potřeba převést teoretické znalosti do klinických návrhů. Vyšetřovatelé tak tvrdí, že pokud si nezvyknou s větší jasností na používání rutinních zařízení a nezanalyzují jejich praktickou proveditelnost v obtížných situacích, prvek náhodnosti a subjektivity bude i nadále překážkou.