Evaluación de las dimensiones funcionales de la hoja de laringoscopio Macintosh durante la laringoscopia directa en pacientes con apertura bucal normal

El acceso a la vía aérea superior es uno de los componentes esenciales de la anestesia general y, en la mayoría de los casos, se obtiene mediante laringoscopia directa seguida de intubación traqueal. Si bien la laringoscopia directa depende del diseño de la hoja del laringoscopio y del conjunto de habilidades de los anestesistas, la facilidad de la intubación traqueal está influenciada por la línea de visión de la glotis ganada por la maniobra de laringoscopia. En pacientes con apertura bucal normal (≥ 4,0 cm), el acto de acceso a la vía aérea convencional no es difícil dado que la extensión del cuello y la movilidad articular de la ATM se encuentran dentro de los límites normales. Por el contrario, se vuelve difícil en pacientes que tienen restricción de la apertura de la boca y, por lo tanto, se adjudican como "vía aérea difícil anticipada" (ADA). La ADA atrae varios problemas que, con frecuencia, convergen en la ineficiencia del tiempo, el aumento del costo del equipo, la ansiedad del operador y, lamentablemente, la morbilidad del paciente. Hay muchas causas de la apertura bucal restringida, definida técnicamente como distancia interincisiva reducida (IID) que incluye trauma, limitación del movimiento de la ATM, patología intra/extraoral que produce dolor, o la patología más común en el subcontinente indio, fibrosis de la submucosa oral. (SMF). Si bien la patología en sí misma es un precursor de la mitosis oral, es el componente asociado de apertura de la boca restringida lo que pone en su lugar los esfuerzos convencionales de acceso a las vías respiratorias del anestesiólogo y, en consecuencia, se debe activar todo un galimatías, a veces innecesario, bajo el título de "avanzado". enfoque de ADA'.

La fibrosis submucosa oral (SMF, por sus siglas en inglés) es una afección progresiva potencialmente maligna bien reconocida que afecta a la cavidad oral y se caracteriza por una apertura bucal reducida. La reducción en la apertura de la boca ocurre debido a una reorientación vertical de las fibrillas de colágeno que normalmente están dispuestas al azar. De las múltiples clasificaciones actualmente disponibles para identificar el estadio/gravedad de la enfermedad, la clasificación funcional basada en la distancia entre incisivos (IID) parece ser la más relevante.

La IID forma un componente importante del examen de las vías respiratorias y un valor de menos de 3 cm sugiere dificultad en el manejo de las vías respiratorias. Sin embargo, a pesar de lo anterior, la SMF no se reconoce en gran medida como una causa de dificultad de las vías respiratorias, e incluso cuando se reconoce, no se dispone de un protocolo establecido para garantizar (en la medida de lo posible) un resultado favorable en términos de la menor morbilidad para el paciente, y el estrés para el equipo de anestesiología en cuestión.

Evaluación de necesidades para el estudio Generalmente, en un centro de nivel terciario, con todas las instalaciones a mano, los casos con una DII reducida normalmente se abordan mediante una intubación traqueal guiada por broncoscopio de fibra óptica. Sin embargo, en la India, la carga de esta enfermedad se encuentra en gran medida en entornos rurales/suburbanos donde es poco probable el acceso a un broncoscopio de fibra óptica. Como resultado, estos casos se remiten a centros de gestión "superiores". Esto impone una carga indebida (logística/financiera) a los pacientes y sus familias. Por lo tanto, existe una gran necesidad de que los anestesiólogos que trabajan en el nivel primario/secundario de atención médica se orienten a este problema y puedan manejarlo con las opciones convencionales (laringoscopia directa e intubación) disponibles para ellos.

Contención científica La laringoscopia directa sigue siendo la principal entre las diversas técnicas disponibles para acceder a las vías respiratorias superiores y la cuchilla Macintosh ha sido el tipo de cuchilla más preferido. Para mejorar la laringoscopia directa, se han probado/comparado muchas modificaciones del diseño de la hoja con la hoja de Macintosh, pero aparentemente, la claridad en cuanto a qué hoja de laringoscopio es la más adecuada para una vía aérea determinada sigue siendo baja. Para la mayoría de los anestesiólogos en ejercicio, la disponibilidad de diferentes diseños de laringoscopios solo ha aumentado la opción de prueba y prueba para la laringoscopia.

Desde el momento en que se introdujo por primera vez, la hoja de Macintosh (tamaños 1, 2, 3, 4 y 5) ha superado muchos diseños de hojas de laringoscopio más nuevos y se ha mantenido a nuestro lado con un rendimiento constante/óptimo. Per se, desde un punto de vista técnico, aunque tienen la misma forma, varios tamaños de cuchillas Macintosh no son exactamente similares, la discrepancia se vuelve obvia cuando se comparan los tamaños 1, 2 con 3 y 4. Desafortunadamente, los investigadores aún no tienen claro cómo las características de diseño y los diversos tamaños de la hoja de Macintosh afectan el proceso de laringoscopia directa. En general, la selección de la hoja del laringoscopio (tipo y tamaño) depende en gran medida de la experiencia y las preferencias individuales. La ausencia de parámetros predefinidos para la selección de la hoja de laringoscopio más adecuada para una vía aérea determinada sigue siendo arbitraria. Aparentemente, un anestesiólogo podrá intubar la tráquea de un adulto con cualquiera de las hojas del laringoscopio; sin embargo, la selección del tipo y tamaño de la hoja adquiere importancia en presencia de una vía aérea difícil.

Los tres factores que influyen en el éxito de la laringoscopia directa son:

i) La capacidad de colocar la punta de la hoja del laringoscopio en el receso vallecular y enganchar el hueso hioides. Esto requiere que se introduzca oralmente una longitud adecuada de la hoja para alcanzar la posición de vallécula (espacio de transición entre la base de la lengua y la epiglotis).

ii) La capacidad de desplazar la lengua a un lado para una visión clara de la región glótica-epiglótica iii) Lograr una línea de visión clara hacia la abertura de la glotis. Para asegurarse de que la punta de la hoja del laringoscopio encaje en el hioides mediante la colocación en la vallécula, se debe insertar una hoja de longitud adecuada en la cavidad oral. Normalmente, esto se logra fácilmente. Sin embargo, cuando se enfrenta a una situación que implica una apertura bucal/distancia entre incisivos reducida (p. ej., en el caso de SMF), la longitud de la hoja que se puede insertar en la cavidad oral (longitud funcional) se convierte en una función del ancho de la hoja. pestaña en la punta del incisivo. Por lo tanto, el tamaño de la pestaña, correspondiente al ancho de la hoja que debe acomodarse en la cavidad oral, adquiere una importancia particular en pacientes con espacio interincisivo reducido. Típicamente, debido a que el diseño curvo de la pala Macintosh confiere diferente longitud a la superficie glosal (cóncava) y palatal (convexa) de su pestaña, el ancho funcional de su pestaña aumenta desde la punta hacia el talón [Figura]. Con base en el grado de restricción de la apertura de la boca y el IID disponible (en cm), durante la evaluación preoperatoria, se puede predecir y planificar cuánto tiempo se requerirá una hoja de Macintosh y qué tamaño de hoja sería suficiente para colocar oralmente a través de la disponible. DII.

Desarrollo de hipótesis Marks et al, utilizaron un método basado en rayos X para idear un método para evaluar el diseño de la hoja del laringoscopio durante el procedimiento de laringoscopia activa. Técnicamente, descubrieron que los tamaños 3 y 4 de Macintosh tienen un diseño de hoja más refinado que proporciona un mayor grado de mejora del espacio delantero (FSE, permite un mayor espacio mandibular para que se mueva la lengua) que otras hojas convencionales (Miller, Soper, etc.). ). Este efecto FSE se magnifica aún más con el aumento de la longitud funcional de la hoja (la longitud de la hoja dentro de la cavidad bucal durante la laringoscopia activa).

Su elaborado trabajo abordó el rendimiento de la selección de la hoja del laringoscopio (tamaño, tipo) en un entorno teórico. La información obtenida de su evaluación ofreció sugerencias valiosas sobre la posición óptima de la hoja durante la laringoscopia directa e incluyó:

i) "Usación/mejora" del espacio mandibular con el uso de diferentes tipos/tamaños de hojas, y ii) "Línea de visión" (vista de la glotis) versus "restricción del espacio mandibular" (espacio para el desplazamiento de la lengua durante la laringoscopia).

Sin embargo, aún así, la viabilidad clínica del conocimiento así obtenido de la evaluación del desempeño facilitada por rayos X/fluoroscopia es difícil de traducir a la práctica clínica de rutina.

A medida que el investigador se prepara para llevar el proceso de laringoscopia directa convencional a situaciones de vías respiratorias difíciles donde la principal dificultad se debe a la reducción de la apertura de la boca, existe la necesidad de convertir el conocimiento teórico en sugerencias clínicas. Así, los investigadores sostienen que a menos que se acostumbren con mayor claridad al uso de equipos de rutina y analicen su factibilidad práctica en situaciones difíciles, el elemento de aleatoriedad y subjetividad seguirá siendo un retroceso.