Оценка функциональных размеров клинка ларингоскопа Macintosh при прямой ларингоскопии у пациентов с нормальным открыванием рта

Доступ к верхним дыхательным путям является одним из основных компонентов общей анестезии, и чаще всего он достигается путем прямой ларингоскопии с последующей интубацией трахеи. В то время как прямая ларингоскопия зависит от конструкции лезвия ларингоскопа и набора навыков анестезиолога, на легкость интубации трахеи влияет линия обзора голосовой щели, полученная в результате маневра ларингоскопии. У пациентов с нормальным открыванием рта (≥4,0 см) акт обычного доступа к дыхательным путям не вызывает затруднений, учитывая, что разгибание шеи и подвижность ВНЧС в пределах нормы. И наоборот, у пациентов с ограничением открывания рта это становится затруднительным, и, следовательно, они оцениваются как «предполагаемые затруднения проходимости дыхательных путей» (ADA). ADA привлекает несколько проблем, которые нередко сводятся к неэффективности времени, повышенной стоимости оборудования, беспокойству оператора и, к сожалению, заболеваемости пациентов. Существует множество причин ограниченного открывания рта, технически определяемых как уменьшение межрезцового расстояния (IID), включая травму, ограничение подвижности ВНЧС, интраоральную/экстраоральную патологию, приводящую к боли, или наиболее распространенную патологию на Индийском субконтиненте, оральный подслизистый фиброз. (СМФ). В то время как патология сама по себе является предшественником орального митоза, именно связанный с ней компонент ограниченного открывания рта ставит обычные усилия анестезиолога по доступу к дыхательным путям в нужное русло, и, следовательно, под заголовком «расширенные» приходится активировать целый, иногда ненужный вздор. подход к АДА».

Подслизистый фиброз полости рта (SMF) — хорошо известное, потенциально злокачественное прогрессирующее заболевание, поражающее полость рта и характеризующееся уменьшением открывания рта. Уменьшение открывания рта происходит из-за вертикальной переориентации коллагеновых фибрилл, которые в норме расположены беспорядочно. Из имеющихся в настоящее время множественных классификаций для определения стадии/тяжести заболевания функциональная классификация, основанная на межрезцовом расстоянии (IID), представляется наиболее актуальной.

IID является важным компонентом обследования дыхательных путей, и значение менее 3 см указывает на трудности в обеспечении проходимости дыхательных путей. Однако, несмотря на вышесказанное, SMF в значительной степени не распознается как причина затруднения проходимости дыхательных путей, и даже когда он распознается, не существует установленного протокола, гарантирующего (насколько это возможно) благоприятный исход с точки зрения наименьшей заболеваемости для пациента и стресса для пациента. бригада анестезиологов, о которой идет речь.

Оценка потребности в исследовании Как правило, в центре третичного уровня, где имеются все средства, случаи с уменьшенным IID обычно лечат с помощью интубации трахеи под контролем фиброоптического бронхоскопа. Однако в Индии бремя этого заболевания в значительной степени приходится на сельские/пригородные районы, где доступ к оптоволоконному бронхоскопу маловероятен. В результате эти дела передаются в «высшие» центры управления. Это возлагает чрезмерное бремя (логистическое/финансовое) на пациентов и их семьи. Следовательно, существует большая потребность в том, чтобы анестезиологи, работающие на первичном/вторичном уровне здравоохранения, были настроены на то, чтобы ориентироваться в этой проблеме и иметь возможность решать ее с помощью доступных им обычных вариантов (прямая ларингоскопия и интубация).

Научные разногласия Прямая ларингоскопия остается передовой среди различных методов, доступных для доступа к верхним дыхательным путям, а лезвие Macintosh было наиболее предпочтительным типом лезвия. Для улучшения прямой ларингоскопии было испытано/сравнено множество модификаций конструкции лезвия с лезвием Macintosh, но, по-видимому, ясность в отношении того, какое лезвие ларингоскопа лучше всего подходит для данного воздуховода, остается низкой. Для большинства практикующих анестезиологов доступность различных конструкций ларингоскопов только увеличила возможность пробного использования ларингоскопии.

С момента своего первого появления лезвие Macintosh (размеры 1, 2, 3, 4 и 5) претерпело многие изменения в конструкции лезвия ларингоскопа и всегда оставалось на нашей стороне со стабильной/оптимальной производительностью. По сути, с технической точки зрения, несмотря на одинаковую форму, различные размеры лезвий Macintosh не совсем похожи, несоответствие становится очевидным при сравнении размеров 1, 2 с 3 и 4. К сожалению, исследователям до сих пор неясно, как конструктивные характеристики и различные размеры лезвия Macintosh влияют на процесс прямой ларингоскопии. Как правило, выбор клинка ларингоскопа (типа и размера) во многом зависит от индивидуального опыта и предпочтений. Отсутствие заранее определенных параметров для выбора наиболее подходящего клинка ларингоскопа для данного воздуховода остается произвольным. По-видимому, анестезиолог сможет интубировать трахею взрослого человека любым лезвием ларингоскопа, однако выбор типа и размера лезвия приобретает значение при наличии затрудненных дыхательных путей.

На успешное выполнение прямой ларингоскопии влияют три фактора:

i) Возможность поместить кончик лезвия ларингоскопа в ямочное углубление и зацепить подъязычную кость. Это требует адекватной длины лезвия, которое будет введено орально, чтобы достичь положения vallecula (переходного пространства между основанием языка и надгортанником).

ii) Возможность смещать язык в сторону для четкого обзора голосово-надгортанной области. iii) Достижение прямой видимости голосового отверстия. Чтобы кончик лезвия ларингоскопа зацепился за подъязычную кость, поместив его в валлекулу, необходимо ввести в ротовую полость лезвие достаточной длины. Как правило, это легко достигается. Однако при столкновении с ситуацией, связанной с уменьшением открывания рта/расстояния между резцами (например, в случае SMF), длина лезвия, которое можно ввести в ротовую полость (функциональная длина), становится функцией ширины лезвия. фланец в точке резца. Таким образом, размер фланца, соответствующий ширине лезвия, которое необходимо разместить в полости рта, приобретает особое значение у пациентов с уменьшенным межрезцовым промежутком. Как правило, изогнутая конструкция лезвия Macintosh придает разную длину язычной (вогнутой) и небной (выпуклой) поверхности его фланца, функциональная ширина его фланца увеличивается от кончика к пятке [Рисунок]. Основываясь на степени ограничения открывания рта и доступном IID (в см), во время предоперационной оценки можно предсказать и спланировать, какая длина лезвия Macintosh потребуется и какой размер лезвия будет достаточен для орального введения через доступное отверстие. IID.

Разработка гипотезы Marks и соавт. использовали рентгеновский метод для разработки метода оценки конструкции лезвия ларингоскопа во время процедуры активной ларингоскопии. С технической точки зрения они обнаружили, что размеры лезвий Macintosh 3 и 4 имеют более усовершенствованную конструкцию лезвия, которая обеспечивает большую степень расширения переднего пространства (FSE, позволяет больше пространства нижней челюсти для перемещения языка), чем другие обычные лезвия (Miller, Soper и т. д.). ). Этот FSE-эффект еще больше усиливается с увеличением функциональной длины лезвия (длина лезвия внутри ротовой полости при активной ларингоскопии).

Их сложная работа была посвящена выбору лезвия ларингоскопа (размер, тип) в теоретических условиях. Информация, полученная в результате их оценки, дала ценные рекомендации по оптимальному положению лезвия во время прямой ларингоскопии и включала:

i) «вмешательство/расширение» нижнечелюстного пространства с использованием различных типов/размеров лезвий, и ii) «линия обзора» (вид на голосовую щель) по сравнению с «ограничением нижнечелюстного пространства» (пространство для смещения языка во время ларингоскопии).

Тем не менее, клиническую осуществимость знаний, полученных таким образом в результате оценки эффективности с помощью рентгенографии/флюороскопии, трудно воплотить в рутинной клинической практике.

По мере того, как исследователь готовится использовать обычный процесс прямой ларингоскопии в сложных ситуациях с дыхательными путями, где основная трудность связана с ограниченным открыванием рта, необходимо преобразовать теоретические знания в клинические предположения. Таким образом, следователи утверждают, что до тех пор, пока они не освоятся с большей ясностью в использовании рутинного оборудования и не проанализируют его практическую осуществимость в сложных ситуациях, элемент случайности и субъективности по-прежнему будет препятствием.