A Macintosh laringoszkóp pengéjének funkcionális méreteinek értékelése direkt gégetükrözés során normál szájnyílású betegeknél

A felső légúti hozzáférés az általános érzéstelenítés egyik alapvető eleme, és leggyakrabban közvetlen gégetükrözéssel, majd légcsőintubációval érhető el. Míg a közvetlen gégetükrözés függ a laringoszkóp pengéjének kialakításától és az aneszteziológus szakképzettségétől, a légcső intubációjának egyszerűségét befolyásolja a laryngoscopy manőverrel nyert glottis látószöge. Normális szájnyílású betegeknél (≥4,0 cm) a hagyományos légúti hozzáférés nem nehéz, mivel a nyaki nyúlvány és a TMJ ízületi mobilitás a normál határokon belül van. Ezzel szemben nehézzé válik azoknál a betegeknél, akiknek szájnyitási korlátozása van, és ezért „várhatóan nehéz légúti” (ADA) minősítést kapnak. Az ADA számos problémát vonz, amelyek nem ritkán az időhiányhoz, a megnövekedett felszerelési költségekhez, a kezelők szorongásához és sajnos a betegek morbiditásához vezetnek. A korlátozott szájnyitásnak számos oka van, amelyeket technikailag csökkent metszőfogak távolságnak (IID) határoznak meg, beleértve a traumát, a TMJ mozgáskorlátozását, a fájdalmat okozó intra/extraorális patológiát vagy az indiai szubkontinensen leggyakoribb patológiát, a szájnyálkahártya alatti fibrózist. (SMF). Míg maga a patológia a szájüregi mitózis előfutára, a kapcsolódó korlátozott szájnyitási komponens az, amely az aneszteziológus hagyományos légúti hozzáférési erőfeszítéseit a helyére állítja, és ennek következtében egy egész, néha szükségtelen rigmust kell aktiválni a „fejlett” címszó alatt. megközelítése az ADA-nak”.

A szájnyálkahártya alatti fibrózis (SMF) egy jól felismert, potenciálisan rosszindulatú, progresszív állapot, amely a szájüreget sújtja, és amelyet a szájnyílás csökkentése jellemez. A szájnyílás csökkenése a normál esetben véletlenszerűen elhelyezkedő kollagénszálak függőleges átrendezése miatt következik be. A betegség stádiumának/súlyosságának meghatározására jelenleg rendelkezésre álló többféle osztályozás közül a metszőfogak közötti távolságon (IID) alapuló funkcionális osztályozás tűnik a legrelevánsabbnak.

Az IID a légúti vizsgálat fontos összetevője, és a 3 cm-nél kisebb érték a légúti kezelés nehézségeire utal. A fentiek ellenére azonban az SMF-et nagyrészt nem ismerik fel a légúti nehézségek okozójaként, és még ha felismerik is, nem áll rendelkezésre olyan meghatározott protokoll, amely (amennyire csak lehetséges) kedvező eredményt biztosítana a beteg számára a legkisebb morbiditás tekintetében, és stressz az adott aneszteziológiai csoport.

Igényfelmérés a vizsgálathoz Általában egy felsőfokú központban, ahol minden eszköz rendelkezésre áll, a csökkent IID-vel rendelkező eseteket általában száloptikás bronchoszkóp által irányított légcső intubációval kezelik. Mindazonáltal Indiában ennek a betegségnek a terhe nagymértékben vidéki/külvárosi környezetben van, ahol a száloptikás bronchoszkóphoz való hozzáférés nem valószínű. Ennek eredményeként ezeket az eseteket „magasabb” menedzsmentközpontokhoz utalják. Ez indokolatlan (logisztikai/pénzügyi) terhet ró a betegekre és családjaikra. Ezért nagy szükség van az alap- és középfokú egészségügyi ellátásban dolgozó aneszteziológusokra, hogy tájékozódjanak ebben a problémában, és a rendelkezésükre álló hagyományos lehetőségekkel (közvetlen laringoszkópia és intubáció) tudják kezelni.

Tudományos érvelés A közvetlen gégetükrözés továbbra is a legelső a felső légutak eléréséhez rendelkezésre álló különféle technikák között, és a Macintosh penge volt a legelőnyösebb lapáttípus. A közvetlen gégetükrözés javítása érdekében a penge kialakításának számos módosítását tesztelték/összehasonlították a Macintosh pengével, de láthatóan továbbra is kevés az egyértelműség, hogy egy adott légúthoz melyik laryngoscope penge a legalkalmasabb. A gyakorló aneszteziológusok többsége számára a különböző laringoszkóp-kialakítások elérhetősége csak növelte a gégetükrözés „találat és kipróbálás” lehetőségét.

Az első bemutatása óta a Macintosh penge (1-es, 2-es, 3-as, 4-es és 5-ös méretű) sok újabb laringoszkóppenge-konstrukciót kiállt, és állandó/optimális teljesítménnyel állt mellettünk. Technikai szempontból, noha azonos alakúak, a Macintosh penge különböző méretei nem teljesen hasonlóak, az eltérés nyilvánvalóvá válik, ha összehasonlítjuk az 1-es, 2-es és 3-as és 4-es méreteket. Sajnos a kutatók még mindig nem világosak a tervezési jellemzőket illetően. és a Macintosh penge különböző méretei befolyásolják a közvetlen gégetükrözés folyamatát. Általában a laringoszkóp pengéjének kiválasztása (típus és méret) nagymértékben az egyéni tapasztalatok és preferenciák függvénye. Az előre meghatározott paraméterek hiánya az adott légút számára legmegfelelőbb laringoszkóplapát kiválasztásához önkényes marad. Nyilvánvalóan egy aneszteziológus a gégecső bármelyik lapjával képes lesz intubálni egy felnőtt légcsövet, azonban nehéz légutak esetén a penge típusának és méretének megválasztása fontos.

A direkt laringoszkópia eredményességét három tényező befolyásolja:

i) A laryngoscope penge hegyének vallecularis mélyedésbe helyezésének képessége, és a hasüregcsonthoz való kapcsolódás. Ehhez megfelelő hosszúságú pengét kell orálisan bevezetni, hogy elérje a vallecula (átmeneti tér a nyelv töve és az epiglottis között) helyzetét.

ii) A nyelv félretolásának képessége a glottikus-epiglottikus régió tiszta rálátása érdekében. iii) Tiszta rálátás elérése a glottisz-nyíláshoz. Annak biztosítására, hogy a laringoszkóp pengéjének hegye a valleculusba helyezve hozzáférjen a hyoidhoz, megfelelő hosszúságú pengét kell behelyezni a szájüregbe. Általában ez könnyen elérhető. Azonban, ha olyan helyzettel szembesülünk, ahol a szájnyílások/metszőfogak közötti távolság csökken (például SMF esetén), a szájüregbe behelyezhető penge hossza (funkcionális hossz) a penge szélességének függvényévé válik. karima a metszőpontnál. Így a perem mérete, amely megfelel a szájüregben elhelyezendő penge szélességének, különös jelentőséggel bír azoknál a betegeknél, akiknél csökkent a metszőfogak közötti rés. A Macintosh penge hajlított kialakítása általában eltérő hosszúságot biztosít a karima fényes (konkáv) és a palatális (domború) felületének, a karimája funkcionális szélessége a csúcstól a sarok felé növekszik [ábra]. A szájnyitás korlátozás mértéke és a rendelkezésre álló IID (cm-ben) alapján a műtét előtti kiértékelés során megjósolható és megtervezhető, hogy meddig lesz szükség egy Macintosh penge hosszára, és mekkora méretű penge lenne elegendő ahhoz, hogy szájon át helyezzük el a rendelkezésre álló eszközökön keresztül. IID.

A hipotézis fejlesztése Marks és munkatársai egy röntgen alapú módszert alkalmaztak, hogy kidolgozzanak egy módszert a laryngoscope penge kialakításának értékelésére az aktív laringoszkópiás eljárás során. Technikailag azt találták, hogy a 3-as és 4-es méretű Macintosh-ok kifinomultabb pengekialakítással rendelkeznek, amely nagyobb mértékű előrehaladási teret biztosít (FSE, nagyobb mandibuláris teret tesz lehetővé a nyelv mozgatásához), mint a többi hagyományos pengék (Miller, Soper stb.). ). Ez az FSE-hatás tovább erősödik a penge funkcionális hosszának növekedésével (a penge hossza a szájüregben az aktív laryngoscopia során).

Kidolgozott munkájuk a laryngoscope penge (méret, típus) kiválasztásának teljesítményével foglalkozott elméleti keretek között. Az értékelésükből gyűjtött információk értékes javaslatokat kínáltak a penge optimális helyzetére vonatkozóan a közvetlen laringoszkópia során, és a következőket tartalmazták:

i) A mandibuláris tér „behatolása/megnagyobbodása” különböző típusú/méretű pengék használatával, és ii) „Line-of-vision” (látás a glottisra) versus „mandibuláris tér szűkítése” (tér a nyelv elmozdulásához a gégetükrözés során).

Mindazonáltal a röntgen/fluoroszkópia által elősegített teljesítményértékelésből így szerzett ismeretek klinikai megvalósíthatóságát nehéz átültetni a rutin klinikai gyakorlatba.

Miközben a vizsgáló arra készül, hogy a hagyományos direkt laringoszkópiás eljárást olyan nehéz légúti helyzetekbe vigye, ahol az elsődleges nehézség a csökkent szájnyílás miatt van, szükség van az elméleti ismeretek klinikai javaslatokká való átalakítására. A kutatók tehát azt állítják, hogy ha nem szokták meg a rutinfelszerelések használatának pontosabb megértését, és nem elemzik azok gyakorlati megvalósíthatóságát nehéz helyzetekben, a véletlenszerűség és a szubjektivitás eleme továbbra is visszalépést jelent.