Réduction de la perte de sang après une arthroplastie totale du genou. Comparaison acide tranexamique topique vs plasma riche en plaquettes

La chirurgie de remplacement total du genou (TKR) est l'une des procédures orthopédiques les plus courantes au monde. La morbidité dans la PTG périopératoire est associée à : une perte de sang, une douleur, une infection, des complications de la plaie, une raideur et des événements thrombotiques. La perte de sang et la transfusion ont été associées à une augmentation des séjours hospitaliers, des coûts, de la morbidité et de la mortalité. Les indications des transfusions sanguines sont désormais limitées et il est bien connu qu'il ne s'agit pas d'une procédure sans risque. Complications telles que; Une incompatibilité ABO, une transmission virale, une hémolyse, une immunosuppression et une infection des plaies ont été rapportées.

Les rapports de la littérature ont rapporté une perte de sang dans les PTG allant de 300 ml à 1 litre et un taux de transfusion variant de 10 à 38 %. En diminuant les coûts hospitaliers, Moskal J. et al. ont rapporté 53,90 % d'économies et une réduction de 100 % des heures de travail du personnel hospitalier utilisant l'acide tranexamique topique dans la PTG. L'acide tranexamique est un agent antifibrinolytique qui agit en inhibant le plasminogène, en stabilisant le caillot sanguin ; il est utilisé pour arrêter les saignements chirurgicaux ou traumatiques comme dans l'essai CRASH-2, démontrant son efficacité chez les patients polytraumatisés. L'acide tranexamique a été utilisé ces dernières années pour la perte de sang avec de bons résultats. En raison de ses effets systémiques et de ses antécédents médicaux d'infarctus du myocarde, de stents et d'événements thromboemboliques antérieurs, son utilisation par voie intraveineuse est limitée. Dans cette étude, les chercheurs ont utilisé de l'acide tranexamique topique et son utilisation a été prouvée dans des essais cliniques comme une stratégie sûre pour la réduction de la perte de sang dans les PTG, sans exclure les patients ayant des antécédents d'événements thromboemboliques.

Le plasma riche en plaquettes (PRP) est un orthobiologique qui a joué un rôle important au cours de la dernière décennie dans différents domaines tels que ; fusion vertébrale, reconstruction du ligament croisé antérieur, arthrose et tendinopathies. L'utilisation du PRP en orthopédie est surestimée et les véritables indications de son utilisation et de son rapport coût-bénéfice ne sont toujours pas claires. Des études rétrospectives comme Pace T et al chez 268 patients n'ont pas démontré de différences de séjour à l'hôpital, de taux d'hémoglobine postopératoire et d'amplitude de mouvement en utilisant le PRP dans la PTG. Morishita M. et al. dans un essai clinique de 40 patients, l'utilisation de PRP intralésionnel n'a montré aucun avantage pour la réduction de la perte de sang dans la PTG, mais de bons résultats cliniques ont été observés dans les scores cliniques tels que le score de blessure au genou et l'arthrose (KOOS) et l'échelle visuelle analogique (EVA) par rapport au groupe témoin. D'autres études ont démontré l'efficacité du PRP topique dans la réduction de la perte de sang dans les PTG.

En raison de sa concentration élevée en plaquettes et des facteurs de croissance contenus dans les granules alfa ; il est utilisé comme agent hémostatique, analgésique et antiseptique dans la PTG.

Il existe une variété de stratégies de prévention de la perte de sang pour les PTG et ces stratégies peuvent être divisées en stratégies préopératoires, peropératoires ou postopératoires. Cette étude visait à comparer l'utilisation de l'acide tranexamique topique par rapport au plasma riche en plaquettes topique.

Une voie d'abord de genou Insall, médiale parapatellaire sera utilisée chez tous les patients. Après les coupes finales du fémur, du tibial et de la rotule et avant de placer les composants cimentés finaux, l'intervention expérimentale de l'étude commencera.

Groupe 1. Une dose de 2 gr d'acide tranexamique (1000mg/10 mL X-GEN pharmaceutiques inc.) est diluée dans 80 mL de solution physiologique et sera divisée en deux applications :

Première application : 40 mL de la solution préalablement préparée sont appliqués sur le site opératoire et elle sera laissée cinq minutes puis évacuée complètement par aspiration.

Deuxième application : Le reste des 40 ml de solution préalablement préparée est appliqué après avoir placé les derniers composants cimentés TKR (fémoral, tibial et rotulien) sur le site chirurgical et l'y avoir laissé sans le drainer par aspiration.

Groupe 2. Dans la salle préopératoire avec prémédication préalable, un total de 55 mL de sang veineux total est prélevé de l'avant-bras (veines cubitale ou basilique). Le sang est porté sur 12 tubes stériles en utilisant du citrate de sodium à 3,8% (BD, Vacutainer ; Becton, Dickinson and Company, NJ). Les échantillons de sang sont ensuite transportés à la banque d'os et de tissus pour centrifugation (1800 tr/min pendant 10 minutes) pour séparer le sang en 3 couches (blanc, jaune et rouge). La couche supérieure riche en plasma sera collectée dans des tubes en polypropylène de 50 microlitres (Corning, NY). Un volume final de 16 ml de plasma riche en plaquettes est obtenu et transféré dans des tubes hermétiques (BD Vacutainer ; Becton, Dickinson and Company, NJ). La manipulation des échantillons de sang est faite sur une cabine à flux laminaire de classe de biosécurité II (Logic 3440801; Labconco, KC). Le plasma riche en plaquettes sera activé avec du gluconate de calcium à 10% (Pisa Farmacéutica, Jalisco, México) avant d'être utilisé et placé dans le site chirurgical par voie topique. Le PRP simple sera divisé en deux applications, initiant l'intervention après les coupes finales des composants TKR (comme le groupe acide tranexamique).

Première application : 8 ml de PRP sont appliqués sur le site opératoire et laissés cinq minutes puis évacués complètement par aspiration.

Deuxième application : Le reste des 8 ml est appliqué sur le site chirurgical après avoir placé les composants cimentés TKR finaux (fémoral, tibial et rotulien), sur le site chirurgical et en le laissant sans drainage.

Ensuite, une fermeture primaire de la plaie est réalisée (capsule, fascia, tissu sous-cutané et peau) dans les deux groupes. Le drainage fermé (Drenovac, NEdren S de R.L. de C.V.) est laissé intra-articulaire et fixé à la peau. Le drainage sera clampé pendant 2 heures et retiré à 48 heures de la chirurgie. La thromboprophylaxie (héparine de faible poids) sera initiée 6 heures après la fin de l'intervention. Dans le suivi postopératoire, tout patient ayant un taux d'hémoglobine inférieur à 9mg/dL avec le syndrome anémique sera transfusé.