Redução da Perda Sanguínea Após Artroplastia Total do Joelho. Comparação Ácido Tranexâmico Tópico vs Plasma Rico em Plaquetas

A cirurgia de substituição total do joelho (TKR) é um dos procedimentos ortopédicos mais comuns no mundo. A morbidade na ATJ perioperatória está associada a: perda de sangue, dor, infecção, complicações da ferida, rigidez e eventos trombóticos. A perda de sangue e a transfusão têm sido associadas a um aumento do tempo de internação, custos, morbidade e mortalidade. As indicações para transfusões sanguíneas são hoje limitadas e sabe-se que não é um procedimento isento de riscos. Complicações como; Incompatibilidade ABO, transmissão viral, hemólise, imunossupressão e infecção da ferida foram relatados.

Relatos da literatura relataram perda de sangue em ATJ variando de 300ml a 1 litro, e taxa de transfusão variando de 10-38%. Ao diminuir o custo hospitalar, Moskal J. et al. relataram 53,90% de economia e redução de 100% na jornada de trabalho da equipe hospitalar com o uso de ácido tranexâmico tópico em ATJ. O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico que atua inibindo o plasminogênio, estabilizando o coágulo sanguíneo; é utilizado para estancar sangramentos cirúrgicos ou traumáticos como no ensaio CRASH-2, demonstrando sua eficácia em pacientes politraumatizados. O ácido tranexâmico tem sido usado nos últimos anos para perda de sangue com bons resultados. Devido aos seus efeitos sistêmicos e histórico médico de infarto do miocárdio, stents e eventos tromboembólicos prévios, seu uso intravenoso é limitado. Neste estudo, os pesquisadores usaram ácido tranexâmico tópico e seu uso foi comprovado em ensaios clínicos como uma estratégia segura para redução da perda sanguínea em ATJ, sem excluir pacientes com eventos tromboembólicos prévios.

O plasma rico em plaquetas (PRP) é um ortobiológico que desempenhou um papel importante na última década em diferentes áreas como; fusão espinhal, reconstrução do ligamento cruzado anterior, osteoartrite e tendinopatias. O uso do PRP em ortopedia é superestimado e as verdadeiras indicações de seu uso e custo-benefício ainda não estão claras. Estudos retrospectivos como Pace T et al em 268 pacientes não demonstraram diferenças na permanência hospitalar, nos níveis de hemoglobina pós-operatória e na amplitude de movimento usando PRP em ATK. Morishita M. et al. em um ensaio clínico de 40 pacientes, o uso de PRP intralesional não mostrou nenhum benefício para a redução da perda de sangue em ATK, mas bons resultados clínicos foram observados em escores clínicos como lesão no joelho e osteoartrite Outcome Score (KOOS) e escala visual analógica (VAS) comparado ao grupo controle. Outros estudos demonstraram a eficácia do PRP tópico na redução da perda sanguínea em ATJ.

Devido à sua alta concentração de plaquetas e fatores de crescimento contidos nos grânulos de alfa; é usado como agente hemostático, analgésico e antisséptico na ATJ.

Há uma variedade de estratégias de prevenção de perda de sangue para ATJ e essas estratégias podem ser divididas em pré-operatórias, intraoperatórias ou pós-operatórias. Este estudo teve como objetivo comparar o uso de ácido tranexâmico tópico versus plasma rico em plaquetas tópico.

Uma abordagem de joelho Insall, parapatelar medial será usada em todos os pacientes. Após os cortes finais do fêmur, tibial e patelar e antes da colocação dos componentes finais cimentados será iniciada a intervenção experimental do estudo.

Grupo 1. Uma dose de 2 gr de ácido tranexâmico (1000mg/10 mL X-GEN Pharma inc.) é diluída em 80 mL de solução fisiológica e será dividida em duas aplicações:

Primeira aplicação: 40 mL da solução previamente preparada são aplicados sobre o local da cirurgia e serão deixados por cinco minutos e então drenados completamente por sucção.

Segunda aplicação: O restante dos 40 mL da solução previamente preparada é aplicado após a colocação dos componentes finais cimentados da TKR (femoral, tibial e patelar), sobre o sítio cirúrgico e deixando-o ali sem drená-lo por sucção.

Grupo 2. Na sala de pré-operatório com pré-medicação, um total de 55 mL de sangue venoso total é obtido do antebraço (cubital ou veias basílicas). O sangue é transportado em 12 tubos estéreis usando citrato de sódio a 3,8% (BD, Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). As amostras de sangue são então transportadas para o Banco de Ossos e Tecidos para centrifugação (1800 rpm por 10 minutos) para separar o sangue em 3 camadas (branco, amarelo e vermelho). A camada superior rica em plasma será coletada em tubos de polipropileno de 50 microlitros (Corning, NY). Um volume final de 16 ml de plasma rico em plaquetas é obtido e transferido para tubos herméticos (BD Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). A manipulação das amostras de sangue é feita em cabine de fluxo laminar classe II de biossegurança (Logic 3440801; Labconco, KC). O plasma rico em plaquetas será ativado com gluconato de cálcio a 10% (Pisa Farmacéutica, Jalisco, México) antes de ser aplicado topicamente no sítio cirúrgico. O PRP simples será dividido em duas aplicações, iniciando a intervenção após os cortes finais dos componentes do TKR (como o grupo do ácido tranexâmico).

Primeira aplicação: 8 ml de PRP são aplicados sobre o local da cirurgia e deixados por cinco minutos, depois drenados completamente por sucção.

Segunda aplicação: O restante dos 8 ml são aplicados sobre o sítio cirúrgico após a colocação dos componentes finais cimentados de TKR (femoral, tibial e patelar), sobre o sítio cirúrgico e deixando-o sem drenagem.

Em seguida, é realizado o fechamento primário da ferida (cápsula, fáscia, tecido subcutâneo e pele) em ambos os grupos. A drenagem fechada (Drenovac, NEdren S de R.L. de C.V.) é deixada intra-articular e fixada na pele. A drenagem será pinçada por 2 horas e retirada às 48 horas da cirurgia. A tromboprofilaxia (heparina de baixo peso) será iniciada após 6 horas do término da cirurgia. No seguimento pós-operatório, qualquer paciente com níveis de hemoglobina abaixo de 9mg/dL com síndrome anêmica será transfundido.