Vermindering van bloedverlies na totale knieartroplastiek. Vergelijking actueel tranexaminezuur versus bloedplaatjesrijk plasma

Totale knievervanging (TKR) chirurgie is een van de meest voorkomende orthopedische procedures ter wereld. Morbiditeit bij peri-operatieve TKR wordt geassocieerd met: bloedverlies, pijn, infectie, wondcomplicaties, stijfheid en trombotische voorvallen. Bloedverlies en transfusie zijn in verband gebracht met een langer verblijf in het ziekenhuis, kosten, morbiditeit en mortaliteit. De indicaties voor bloedtransfusies zijn nu beperkt en het is algemeen bekend dat dit geen gratis risicoprocedure is. Complicaties zoals; ABO-incompatibiliteit, virale overdracht, hemolyse, immunosuppressie en wondinfectie zijn gemeld.

Literatuurrapporten hebben melding gemaakt van bloedverlies in TKR variërend van 300 ml tot 1 liter, en een transfusiesnelheid variërend van 10-38%. Bij afnemende ziekenhuiskosten Moskal J. et al. rapporteerde 53,90% besparingen en een vermindering van 100% van de werkuren van het ziekenhuispersoneel dat topisch tranexaminezuur gebruikte in TKR. Tranexaminezuur is een antifibrinolytisch middel dat het plasminogeen remt en de bloedstolsel stabiliseert; het wordt gebruikt om chirurgische of traumatische bloedingen te stoppen, zoals in de CRASH-2-studie, wat de efficiëntie ervan aantoont bij polytraumatische patiënten. Tranexaminezuur wordt de laatste jaren met goed resultaat gebruikt bij bloedverlies. Vanwege de systemische effecten en de medische voorgeschiedenis van myocardinfarct, stents en eerdere trombo-embolische voorvallen is het intraveneuze gebruik ervan beperkt. In deze studie gebruikten de onderzoekers lokaal tranexaminezuur en het gebruik ervan is in klinische onderzoeken bewezen als een veilige strategie voor het verminderen van bloedverlies bij TKR, zonder patiënten met eerdere trombo-embolische voorvallen uit te sluiten.

Bloedplaatjesrijk plasma (PRP) is een orthobiologisch middel dat de afgelopen tien jaar een belangrijke rol heeft gespeeld op verschillende gebieden zoals; spinale fusie, reconstructie van de voorste kruisband, artrose en tendinopathieën. Het gebruik van PRP in de orthopedie wordt overschat en echte indicaties voor het gebruik en de kosten-batenverhouding zijn nog onduidelijk. Retrospectieve onderzoeken zoals Pace T et al bij 268 patiënten toonden geen verschillen aan in ziekenhuisverblijf, postoperatieve hemoglobinewaarden en bewegingsbereik met behulp van PRP in TKR. Morishita M. et al. in een klinische studie met 40 patiënten liet het gebruik van intralesionale PRP geen voordelen zien voor de vermindering van bloedverlies bij TKR, maar er werden goede klinische resultaten waargenomen in klinische scores zoals knieletsel en osteoartritis uitkomstscore (KOOS) en visuele analoge schaal (VAS) vergeleken met de controlegroep. Andere onderzoeken hebben de werkzaamheid van lokale PRP aangetoond bij het verminderen van bloedverlies bij TKR.

Vanwege de hoge bloedplaatjesconcentratie en groeifactoren in de alfa-korrels; het wordt gebruikt als een hemostatisch, analgetisch en antiseptisch middel in TKR.

Er is een verscheidenheid aan strategieën ter voorkoming van bloedverlies voor TKR en deze strategieën kunnen worden onderverdeeld in preoperatief, intraoperatief of postoperatief. Deze studie had tot doel het gebruik van lokaal tranexaminezuur te vergelijken met lokaal bloedplaatjesrijk plasma.

Bij alle patiënten zal een Insall-kniebenadering, parapatellaire mediaal worden gebruikt. Na de laatste sneden van het dijbeen, het scheenbeen en de patella en voordat de definitieve gecementeerde componenten worden geplaatst, zal de experimentele interventie van het onderzoek beginnen.

Groep 1. Een dosis van 2 gr tranexaminezuur (1000 mg/10 ml X-GEN Pharmaceuticals inc.) wordt verdund in 80 ml fysiologische oplossing en wordt verdeeld over twee toepassingen:

Eerste toepassing: 40 ml van de eerder bereide oplossing wordt aangebracht op de plaats van de operatie en laat dit vijf minuten staan, waarna het volledig wordt afgezogen.

Tweede toepassing: De rest van de eerder bereide 40 ml oplossing wordt aangebracht nadat de laatste TKR-gecementeerde componenten (femoraal, scheenbeen en patella) over de plaats van de operatie zijn geplaatst en daar zijn achtergelaten zonder het door middel van afzuiging leeg te laten lopen.

Groep 2. In de preoperatieve kamer met voorafgaande premedicatie wordt in totaal 55 ml totaal veneus bloed afgenomen uit de onderarm (cubitale of basilic aders). Het bloed wordt vervoerd op 12 steriele buisjes met natriumcitraat van 3,8% (BD, Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). Bloedmonsters worden vervolgens naar de Bone and Tissue Bank getransporteerd voor centrifugering (1800 rpm gedurende 10 minuten) om het bloed te scheiden in de 3 lagen (wit, geel en rood). De superieure laag die rijk is aan plasma zal worden opgevangen in polypropyleenbuizen van 50 microliter (Corning, NY). Een uiteindelijk volume van 16 ml bloedplaatjesrijk plasma wordt verkregen en overgebracht naar luchtdichte buisjes (BD Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). De manipulatie van de bloedmonsters wordt uitgevoerd op laminaire flow cabine bioveiligheid klasse II (Logic 3440801; Labconco, KC). Het bloedplaatjesrijke plasma wordt geactiveerd met 10% calciumgluconaat (Pisa Farmacéutica, Jalisco, México) voordat het plaatselijk op de plaats van de operatie wordt geplaatst. De eenvoudige PRP zal worden verdeeld in twee toepassingen, waarbij de interventie wordt gestart na de laatste sneden van de TKR-componenten (zoals de tranexaminezuurgroep).

Eerste toepassing: 8 ml PRP wordt op de plaats van de operatie aangebracht, vijf minuten laten staan ​​en vervolgens volledig afgezogen.

Tweede toepassing: De rest van de 8 ml wordt aangebracht op de plaats van de operatie nadat de laatste TKR-gecementeerde componenten (femoraal, tibiaal en patella) over de plaats van de operatie zijn geplaatst en deze verlaten zonder te draineren.

Vervolgens wordt in beide groepen een primaire wondsluiting uitgevoerd (capsule, fascia, onderhuids weefsel en huid). Gesloten drainage (Drenovac, NEdren S de R.L. de C.V.) wordt intra-articulair gelaten en aan de huid bevestigd. De drainage wordt 2 uur vastgeklemd en 48 uur na de operatie verwijderd. Tromboseprofylaxe (lichtgewicht heparine) wordt 6 uur na het einde van de operatie gestart. Bij de postoperatieve follow-up zal elke patiënt met een hemoglobinegehalte van minder dan 9 mg/dl met het anemisch syndroom een ​​transfusie krijgen.