Snížení krevní ztráty po totální endoprotéze kolene. Srovnání topická kyselina tranexamová vs plazma bohatá na krevní destičky

Operace totální náhrady kolenního kloubu (TKR) je jedním z nejčastějších ortopedických výkonů na světě. Morbidita u peroperační TKR je spojena s: ztrátou krve, bolestí, infekcí, rannými komplikacemi, ztuhlostí a trombotickými příhodami. Ztráta krve a transfuze byly spojeny se zvýšeným pobytem v nemocnici, náklady, nemocností a úmrtností. Indikace krevních transfuzí jsou nyní omezené a je dobře známo, že se nejedná o bezrizikový zákrok. Komplikace jako; Byla hlášena inkompatibilita ABO, přenos virů, hemolýza, imunosuprese a infekce rány.

Literární zprávy uvádějí ztráty krve v TKR v rozmezí od 300 ml do 1 litru a rychlost transfuze kolísající od 10-38%. Při klesajících nákladech nemocnice Moskal J. et al. vykázala 53,90 % úspor a 100% zkrácení pracovní doby nemocničního personálu při lokální aplikaci kyseliny tranexamové v TKR. Kyselina tranexamová je antifibrinolytikum, které inhibuje plasminogen a stabilizuje krevní sraženinu; používá se k zastavení chirurgického nebo traumatického krvácení jako ve studii CRASH-2, což prokazuje jeho účinnost u polytraumatizovaných pacientů. Kyselina tranexamová se v posledních letech s dobrými výsledky používá ke ztrátě krve. Vzhledem k jeho systémovým účinkům a anamnéze infarktu myokardu, stentů a předchozích tromboembolických příhod je jeho intravenózní použití omezené. V této studii výzkumníci použili topickou kyselinu tranexamovou a její použití bylo v klinických studiích prokázáno jako bezpečná strategie pro snížení krevních ztrát u TKR, aniž by byli vyloučeni pacienti s předchozími tromboembolickými příhodami.

Plazma bohatá na krevní destičky (PRP) je ortobiologická látka, která v posledním desetiletí hrála důležitou roli v různých oblastech, jako je; fúze páteře, rekonstrukce předního zkříženého vazu, osteoartritida a tendinopatie. Použití PRP v ortopedii je přeceňováno a skutečné indikace pro jeho použití a poměr nákladů a přínosů jsou stále nejasné. Retrospektivní studie jako Pace T et al u 268 pacientů neprokázaly rozdíly v hospitalizaci, pooperačních hladinách hemoglobinu a rozsahu pohybu pomocí PRP u TKR. Morishita M. a kol. v klinické studii u 40 pacientů neprokázalo použití intralezionální PRP žádné přínosy pro snížení krevních ztrát u TKR, ale dobré klinické výsledky byly pozorovány v klinických skórech, jako je poranění kolena a skóre osteoartrózy (KOOS) a vizuální analogová škála (VAS) ve srovnání s kontrolní skupinou. Jiné studie prokázaly účinnost topického PRP při snižování krevních ztrát u TKR.

Vzhledem k vysoké koncentraci krevních destiček a růstovým faktorům obsaženým v alfa granulích; používá se jako hemostatikum, analgetikum a antiseptické činidlo při TKR.

Existuje celá řada strategií prevence krevních ztrát pro TKR a tyto strategie lze rozdělit na předoperační, intraoperační nebo pooperační. Cílem této studie bylo porovnat použití topické kyseliny tranexamové oproti topické plazmě bohaté na krevní destičky.

U všech pacientů bude použit Insallův kolenní přístup, parapatellární mediální. Po finálních řezech femorální, tibiální a čéšky a před umístěním finálních cementovaných komponent začne experimentální intervence studie.

Skupina 1. Dávka 2 g kyseliny tranexamové (1000 mg/10 ml X-GEN pharmaceuticals inc.) se zředí v 80 ml fyziologického roztoku a bude rozdělena do dvou aplikací:

První aplikace: Na chirurgické místo se nanese 40 ml předem připraveného roztoku a nechá se pět minut a poté se odsaje úplně.

Druhá aplikace: Zbytek 40 ml předem připraveného roztoku se aplikuje po umístění finálních TKR cementovaných komponent (femorální, tibiální a čéška) na chirurgické místo a ponechá se tam bez odsávání.

Skupina 2. Na předoperačním sále s předchozí premedikací se z předloktí (kubitální nebo bazalické žíly) odebere celkem 55 ml celkové žilní krve. Krev je nesena na 12 sterilních zkumavkách s použitím citrátu sodného v koncentraci 3,8 % (BD, Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). Vzorky krve jsou poté transportovány do Bone and Tissue Bank pro centrifugaci (1800 ot./min po dobu 10 minut), aby se krev rozdělila do 3 vrstev (bílá, žlutá a červená). Vrchní vrstva bohatá na plazmu bude shromážděna v 50 mikrolitrových polypropylenových zkumavkách (Corning, NY). Získá se konečný objem 16 ml plazmy bohaté na krevní destičky a přenese se do vzduchotěsných zkumavek (BD Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). Manipulace se vzorky krve se provádí v kabině s laminárním prouděním třídy biologické bezpečnosti II (Logic 3440801; Labconco, KC). Plazma bohatá na krevní destičky bude aktivována glukonátem vápenatým v koncentraci 10 % (Pisa Farmacéutica, Jalisco, Mexiko), než se použije lokálně na místo chirurgického zákroku. PRP simple bude rozdělen do dvou aplikací, které zahájí zásah po konečných řezech složek TKR (jako skupina kyseliny tranexamové).

První aplikace: 8 ml PRP se aplikuje na chirurgické místo a nechá se pět minut, poté se odsaje úplně.

Druhá aplikace: Zbytek 8 ml se aplikuje na místo chirurgického zákroku po umístění finálních cementovaných komponent TKR (femorální, tibiální a patelární), přes místo chirurgického zákroku a ponechá se bez drenáže.

Poté se provede primární uzávěr rány (kapsle, fascie, podkoží a kůže) u obou skupin. Uzavřená drenáž (Drenovac, NEdren S de R.L. de C.V.) je ponechána intraartikulární a fixována na kůži. Drenáž bude sevřena na 2 hodiny a odstraněna po 48 hodinách operace. Tromboprofylaxe (nízkohmotný heparin) bude zahájena po 6 hodinách od konce operace. V pooperačním sledování bude každému pacientovi s hladinami hemoglobinu nižšími než 9 mg/dl s anemickým syndromem podána transfuze.