Reducción de la pérdida de sangre después de la artroplastia total de rodilla. Comparación Ácido Tranexámico Tópico vs Plasma Rico en Plaquetas

La cirugía de reemplazo total de rodilla (TKR) es uno de los procedimientos ortopédicos más comunes en el mundo. La morbilidad en la RTR perioperatoria se asocia con: pérdida de sangre, dolor, infección, complicaciones de la herida, rigidez y eventos trombóticos. La pérdida de sangre y la transfusión se han asociado con una mayor estancia hospitalaria, costos, morbilidad y mortalidad. Las indicaciones para las transfusiones de sangre ahora son limitadas y es bien sabido que no es un procedimiento libre de riesgo. Complicaciones como; Se han informado casos de incompatibilidad ABO, transmisión viral, hemólisis, inmunosupresión e infección de heridas.

Los informes de la literatura han reportado pérdidas de sangre en TKR que van desde 300 ml a 1 litro, y la tasa de transfusión varía de 10 a 38%. Para disminuir el costo hospitalario, Moskal J. et al. reportó un 53,90% de ahorro y una reducción del 100% de las horas de trabajo del personal del hospital utilizando ácido tranexámico tópico en TKR. El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que actúa inhibiendo el plasminógeno, estabilizando el coágulo sanguíneo; se utiliza para detener hemorragias quirúrgicas o traumáticas como en el ensayo CRASH-2, demostrando su eficacia en pacientes politraumatizados. El ácido tranexámico se ha utilizado en los últimos años para la pérdida de sangre con buenos resultados. Debido a sus efectos sistémicos y antecedentes médicos de infarto de miocardio, stents y eventos tromboembólicos previos, su uso intravenoso es limitado. En este estudio, los investigadores utilizaron ácido tranexámico tópico y su uso ha sido probado en ensayos clínicos como una estrategia segura para la reducción de la pérdida de sangre en la RTR, sin excluir a los pacientes con eventos tromboembólicos previos.

El plasma rico en plaquetas (PRP) es un ortobiológico que ha jugado un papel importante durante la última década en diferentes áreas como; fusión espinal, reconstrucción del ligamento cruzado anterior, artrosis y tendinopatías. El uso de PRP en ortopedia está sobrevalorado y aún no están claras las verdaderas indicaciones de su uso y coste-beneficio. Estudios retrospectivos como Pace T et al en 268 pacientes no demostraron diferencias en la estancia hospitalaria, los niveles de hemoglobina postoperatoria y el rango de movimiento usando PRP en TKR. Morishita M. et al. en un ensayo clínico de 40 pacientes, el uso de PRP intralesional no mostró ningún beneficio para la reducción de la pérdida de sangre en TKR, pero se observaron buenos resultados clínicos en puntajes clínicos como Lesión de rodilla y Puntaje de resultados de osteoartritis (KOOS) y Escala analógica visual (VAS) en comparación con el grupo de control. Otros estudios han demostrado la eficacia del PRP tópico en la reducción de la pérdida de sangre en la TKR.

Debido a su alta concentración de plaquetas y factores de crecimiento contenidos en los gránulos alfa; se utiliza como agente hemostático, analgésico y antiséptico en TKR.

Existe una variedad de estrategias de prevención de la pérdida de sangre para la TKR y estas estrategias se pueden dividir en preoperatorias, intraoperatorias o posoperatorias. Este estudio tuvo como objetivo comparar el uso de ácido tranexámico tópico versus plasma rico en plaquetas tópico.

En todos los pacientes se utilizará un abordaje de rodilla Insall, parapatelar medial. Después de los cortes finales de femoral, tibial y rotuliano y antes de colocar los componentes cementados definitivos se iniciará la intervención experimental del estudio.

Grupo 1. Se diluye una dosis de 2 gr de ácido tranexámico (1000mg/10 mL X-GEN farmacéuticos inc.) en 80 mL de solución fisiológica y se repartirá en dos aplicaciones:

Primera aplicación: Se aplican 40 mL de la solución previamente preparada sobre el sitio quirúrgico y se dejará por cinco minutos para luego drenar completamente por succión.

Segunda aplicación: El resto de los 40 mL de solución previamente preparada se aplica luego de colocar los componentes cementados definitivos de la RTR (femoral, tibial y rotuliano), sobre el sitio quirúrgico y dejarlo allí sin drenarlo por succión.

Grupo 2. En la sala de preoperatorio con premedicación previa, se obtiene un total de 55 mL de sangre venosa total del antebrazo (venas cubital o basílica). La sangre se transporta en 12 tubos estériles utilizando citrato de sodio al 3,8% (BD, Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). Luego, las muestras de sangre se transportan al banco de huesos y tejidos para su centrifugación (1800 rpm durante 10 minutos) para separar la sangre en 3 capas (blanca, amarilla y roja). La capa superior rica en plasma se recogerá en tubos de polipropileno de 50 microlitros (Corning, NY). Se obtiene un volumen final de 16 ml de plasma rico en plaquetas y se transfiere a tubos herméticos (BD Vacutainer; Becton, Dickinson and Company, NJ). La manipulación de las muestras de sangre se realiza en cabina de flujo laminar bioseguridad clase II (Logic 3440801; Labconco, KC). El plasma rico en plaquetas será activado con gluconato de calcio al 10% (Pisa Farmacéutica, Jalisco, México) antes de ser colocado en el sitio quirúrgico por vía tópica. El PRP simple se dividirá en dos aplicaciones, iniciando la intervención después de los cortes finales de los componentes de TKR (como el grupo del ácido tranexámico).

Primera aplicación: Se aplican 8 ml de PRP sobre el sitio quirúrgico y se dejan cinco minutos y luego se drena completamente por succión.

Segunda aplicación: Los 8 ml restantes se aplican sobre el lecho quirúrgico después de colocar los componentes cementados definitivos de la RTR (femoral, tibial y rotuliano), sobre el lecho quirúrgico y dejarlo sin drenaje.

Luego se realiza un cierre primario de la herida (cápsula, fascia, tejido subcutáneo y piel) en ambos grupos. El drenaje cerrado (Drenovac, NEdren S de R.L. de C.V.) se deja intraarticular y se fija a la piel. El drenaje se pinzará durante 2 horas y se retirará a las 48 horas de la cirugía. La tromboprofilaxis (heparina de bajo peso) se iniciará pasadas 6 horas de finalizada la cirugía. En el seguimiento postoperatorio, se transfundirá a todo paciente con niveles de hemoglobina menores de 9mg/dL con el síndrome anémico.