Étude du registre clinique post-approbation de la warfarine à faible dose de valve cardiaque prothétique aortique On-X

L'étude est une étude prospective, multicentrique et observationnelle à un seul bras de patients nouvellement inscrits traités avec la valve cardiaque prothétique aortique On-X. En supposant une attrition de 20 % sur 5 ans et 40 % des patients inscrits seront des patients à haut risque suivis à domicile, 510 patients seront inscrits à l'étude. Les patients seront sous anticoagulation standard (INR 2,5 (intervalle 2,0-3,0)) pendant au moins 3 mois avant le début d'un traitement anticoagulant à faible dose (INR 1,8 (intervalle 1,5-2,0)).

Tous les centres suivront un protocole commun dans lequel les patients éligibles seront inscrits dans le registre dans un délai d'un an après avoir reçu la prothèse valvulaire cardiaque aortique On-X. Aucune procédure diagnostique ou thérapeutique particulière ne sera effectuée pour les besoins du protocole et les données seront collectées de manière prospective sur chaque patient pendant 5 ans.

Les données de tous les patients consentants des sites participants recevant la prothèse valvulaire cardiaque aortique On-X seront saisies dans une base de données de registre en ligne. Les patients seront recrutés en postopératoire dans un délai d'un an, le plus souvent lors de la première visite après la sortie entre 2 et 6 semaines, mais également lors d'une visite spéciale chez leur chirurgien en cas d'accord. Le traitement à faible dose commencera au plus tôt 3 mois après l'opération. La saisie des données n'est pas randomisée et se poursuit jusqu'à ce que les exigences de taille d'échantillon soient satisfaites et que l'inscription au registre soit fermée. Afin de minimiser les biais, tous les patients répondant aux critères d'inclusion/exclusion seront recrutés et ceux acceptant de participer au suivi seront entrés dans la base de données. Un journal des échecs de sélection des patients qui n'acceptent pas de participer sera conservé et saisi pour identifier les raisons du refus d'inscription. Une fois entrés, les patients seront analysés dans leur ensemble et séparés en groupes selon les facteurs de risque TE et la méthode de surveillance de la warfarine. Tous les patients qui n'ont pas de contre-indication à l'aspirine se verront prescrire une aspirine « pour bébé » quotidienne (75 à 100 mg) par souci de cohérence avec les recherches antérieures et les directives actuelles de la société.

L'hypothèse principale du registre est de confirmer les résultats observés dans l'essai IDE, montrant que l'utilisation d'une surveillance à domicile ou d'une clinique d'anticoagulation avec un INR cible de 1,8 (intervalle de 1,5 à 2,0) n'augmente pas significativement le risque du patient par rapport à la norme de pratique actuelle.

L'analyse principale comparera le taux global d'événements composites pour les événements suivants :

• Thromboembolie (TE)
• Thrombose valvulaire (TV)
• Saignement majeur

Chacun des événements composants et la combinaison TE plus VT seront examinés séparément en tant que paramètres secondaires.

La taille de l'échantillon pour le registre a été calculée avec les hypothèses suivantes :

• Incidence du résultat composite estimée par régression de Poisson
• Test unilatéral comparant le résultat composite à la valeur de référence
• Seuil de signification de 5 %
• 90% de puissance
• Proportion composite globale attendue du groupe de traitement à haut risque IDE (pT) = 0,0457/patient-année (ptyr)
• Valeur de référence (p95, limite supérieure de confiance à 95 % de l'étude PROACT) = 0,0693/ptyr
• 800 patients-années de suivi
• Prévision de 5 ans de suivi par sujet
• Perte de vue sur 5 ans de 20%

L'objectif d'inscription qui en résulte est de 510 sujets, ce qui se traduirait par environ 816 années-patients dans le groupe de surveillance à domicile à haut risque. Ces sujets seront recrutés dans au moins 15 centres cliniques et pas plus de 35 centres.

Le promoteur fournira une base de données en ligne sécurisée conforme à la partie 11 pour la saisie des données préopératoires, opératoires, de suivi et d'événements indésirables requises. Toutes les sections appropriées du registre doivent être remplies de manière précise et complète.

Pour protéger la confidentialité du patient, le promoteur utilisera les informations du registre à des fins statistiques liées à l'hypothèse de l'essai uniquement et ne collectera pas systématiquement tous les dossiers médicaux des documents sources, et lorsque ces dossiers pourront être collectés, ils seront anonymisés, c'est-à-dire pour le jugement des événements indésirables.

Le plan statistique fourni dans cette section suit généralement les directives AATS/STS qui sont référencées à la fois par la FDA et les normes internationales comme contenant les méthodes préférées d'analyse des données d'étude des valves cardiaques. Les critères de jugement principaux et secondaires de cette étude étant exclusivement des événements indésirables, les méthodes d'analyse de ces critères de jugement seront celles spécifiquement utilisées avec les événements indésirables. Les critères de performance objectifs (OPC) généralement utilisés pour les études de pré-commercialisation ne seront pas utilisés dans cette étude post-approbation de préférence aux comparaisons avec les taux calculés dans les bras de contrôle AVR de l'essai IDE précédent (G050208).

La cohorte sera analysée dans son ensemble et en sous-groupes en fonction de la méthode de surveillance INR et de la catégorie de risque TE où le risque TE est défini par les critères cliniques et de laboratoire de G050208, sauf que les antécédents d'hypercoagulabilité connue seront acceptables pour la documentation et aucun nouveau test sanguin pour une telle hypercoagulabilité sera nécessaire. Les facteurs de confusion à examiner comprennent l'âge au moment de l'implantation (moins de 50 ans, 50-65 inclus, plus de 65 ans), le sexe, la classification NYHA préopératoire, la survenue d'une chirurgie cardiaque concomitante ou antérieure (y compris la pose d'un stent) et la taille de la valve (21 ou moins, 23 ou Suite).

Les premiers événements seront présentés sous forme de pourcentages simples. Dans cette étude, les événements précoces seront présentés en trois catégories : premièrement la catégorie post-opératoire standard de 30 jours ou la date de sortie (selon la période la plus longue), deuxièmement les 3 mois précédant l'éligibilité à la catégorie de surveillance à domicile et troisièmement la période précédant l'inscription ( jusqu'à 1 an selon le patient).

Les événements tardifs seront déterminés à partir de l'heure du passage à un INR bas et de l'heure possible pour le déclenchement de la surveillance à domicile une fois terminé. Les analyses d'événements tardifs seront effectuées par deux méthodes : les taux linéarisés (pour couvrir le total des événements indépendants) et les tables de mortalité de Kaplan-Meier (pour couvrir le délai jusqu'au premier événement).

Un comité de pilotage du registre comprend au moins 4 membres dont au moins 2 chirurgiens cardiaques, 1 cardiologue et 1 statisticien. Le comité doit fournir des commentaires sur la conduite de l'étude et sur toute modification de la conception de l'étude, des éléments de données requis ou des procédures statistiques à utiliser dans les analyses. Ils examinent également toute publication issue du registre. Les membres seront identifiés avant de commencer l'inscription au registre. Le comité agira également ou nommera un comité d'événements cliniques (CEC) distinct composé d'au moins 2 investigateurs cliniques expérimentés ne participant pas au registre. Les membres du CEC peuvent être membres du comité de pilotage mais peuvent également s'ajouter au comité de pilotage. Le comité directeur et le CEC fonctionneront à partir d'une charte établie pour l'assurance qualité.

Les utilisations prévues des données collectées seront la FDA et d'autres examens réglementaires dans le cadre des exigences d'études post-approbation et la publication des données agrégées dans des réunions ou des revues à comité de lecture. Il est prévu que le registre soit entièrement inscrit dans l'année suivant l'inscription du dernier site et que le suivi soit limité à 5 ans par patient. Une fois l'inscription complète terminée, le registre sera fermé à toute nouvelle entrée de patients.