Estudio de registro clínico posterior a la aprobación de la válvula cardíaca protésica aórtica On-X de dosis baja de warfarina

El estudio es un estudio prospectivo, multicéntrico, observacional de un solo grupo de pacientes recién inscritos tratados con la válvula cardiaca protésica aórtica On-X. Suponiendo una deserción del 20 % durante 5 años y el 40 % de los pacientes inscritos serán pacientes de control domiciliario de alto riesgo, se inscribirán 510 pacientes en el estudio. Los pacientes estarán bajo anticoagulación estándar (INR 2,5 (rango 2,0-3,0)) durante al menos 3 meses antes del inicio del tratamiento anticoagulante de dosis baja (INR 1,8 (rango 1,5-2,0)).

Todos los centros seguirán un protocolo común en el que los pacientes elegibles serán ingresados ​​en el registro dentro de 1 año después de recibir la válvula cardíaca protésica aórtica On-X. No se realizarán procedimientos diagnósticos o terapéuticos especiales a los efectos del protocolo y se recopilarán datos de cada paciente de forma prospectiva durante 5 años.

Los datos de todos los pacientes que den su consentimiento en los sitios participantes que reciben la válvula cardíaca protésica aórtica On-X se ingresarán en una base de datos de registro en línea. Los pacientes serán reclutados después de la operación dentro de 1 año, generalmente en la primera visita posterior al alta entre 2 y 6 semanas, pero también mediante una visita especial a su cirujano si se acuerda. La terapia de dosis baja comenzará no antes de los 3 meses posteriores a la operación. La entrada de datos no es aleatoria y continúa hasta que se cumplen los requisitos de tamaño de la muestra y se cierra la inscripción en el registro. Para minimizar el sesgo, todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión/exclusión serán reclutados y aquellos que acepten participar en el seguimiento se ingresarán en la base de datos. Se mantendrá un registro de fallas en la pantalla de aquellos pacientes que no acepten participar y se ingresará para identificar las razones por las que se rechazó la inscripción. Una vez ingresados, los pacientes serán analizados como un todo y separados en grupos por factores de riesgo de TE y método de monitoreo de warfarina. A todos los pacientes que no tengan contraindicaciones para la aspirina se les recetará una aspirina 'para bebés' diaria (75-100 mg) para mantener la coherencia con investigaciones anteriores y con las pautas actuales de la sociedad.

La hipótesis principal para el registro es confirmar los resultados observados en el ensayo IDE, que muestran que el uso de la monitorización domiciliaria o la clínica de anticoagulación con un objetivo de INR de 1,8 (rango de 1,5 a 2,0) no aumenta significativamente el riesgo del paciente en relación con el estándar de práctica actual.

El análisis principal comparará la tasa de eventos compuesta general para los siguientes eventos:

• Tromboembolismo (TE)
• Trombosis valvular (TV)
• sangrado mayor

Cada uno de los eventos componentes y la combinación de TE más VT se examinarán por separado como criterios de valoración secundarios.

El tamaño de la muestra para el registro se calculó con los siguientes supuestos:

• Incidencia del resultado compuesto estimado a través de la regresión de Poisson
• Prueba unilateral que compara el resultado compuesto con el valor de referencia
• nivel de significancia del 5%
• 90% de potencia
• Proporción compuesta global esperada del grupo de tratamiento de alto riesgo IDE (pT) = 0,0457/paciente-año (ptyr)
• Valor de referencia (p95, límite superior de confianza del 95 % del estudio PROACT) = 0,0693/ptyr
• 800 pacientes-año de seguimiento
• 5 años previstos de seguimiento por sujeto
• Pérdida de seguimiento durante 5 años del 20%

El objetivo de inscripción resultante es de 510 sujetos, lo que daría como resultado aproximadamente 816 años-paciente en el grupo de control domiciliario de alto riesgo. Estos sujetos serán reclutados de al menos 15 centros clínicos y no más de 35 centros.

El patrocinador proporcionará una base de datos en línea segura que cumpla con la Parte 11 para ingresar los datos preoperatorios, operativos, de seguimiento y de eventos adversos requeridos. Todas las secciones apropiadas del registro deben completarse de manera precisa y completa.

Para proteger la confidencialidad del paciente, el patrocinador utilizará la información del registro únicamente con fines estadísticos relacionados con la hipótesis del ensayo y no recopilará de forma rutinaria todos los registros médicos de documentos de origen, y cuando dichos registros puedan recopilarse, serán desidentificados, es decir, para la adjudicación de eventos adversos.

El plan estadístico proporcionado en esta sección sigue generalmente la guía AATS/STS a la que se hace referencia tanto en la FDA como en las normas internacionales como que contiene los métodos preferidos para analizar datos de estudios de válvulas cardíacas. Dado que los criterios de valoración primarios y secundarios de este estudio son exclusivamente eventos adversos, los métodos utilizados para analizar estos criterios de valoración serán los que se utilicen específicamente con los eventos adversos. Los criterios de rendimiento objetivo (OPC) generalmente utilizados para los estudios previos a la comercialización no se utilizarán en este estudio posterior a la aprobación en lugar de comparaciones con las tasas calculadas dentro de los brazos de control de AVR del ensayo IDE anterior (G050208).

La cohorte se analizará como un todo y en subgrupos según el método de monitoreo de INR y la categoría de riesgo de TE donde el riesgo de TE está definido por los criterios clínicos y de laboratorio de G050208, excepto que el historial de hipercoagulabilidad conocida será aceptable para la documentación y no se aceptarán nuevos análisis de sangre. para tal hipercoagulabilidad será necesaria. Los factores de confusión que deben examinarse incluyen la edad en el momento del implante (menores de 50, 50-65 inclusive, mayores de 65), sexo, clasificación preoperatoria de la NYHA, ocurrencia de cirugía cardíaca concomitante o previa (incluida la colocación de stent) y tamaño de la válvula (21 o menos, 23 o más).

Los primeros eventos se presentarán como porcentajes simples. En este estudio, los eventos tempranos se presentarán en tres categorías: primero, la categoría estándar de 30 días posteriores a la operación o fecha de alta (lo que sea más largo), segundo, los 3 meses anteriores a la elegibilidad para la categoría de monitoreo en el hogar y tercero, el período anterior a la inscripción ( hasta 1 año dependiendo del paciente).

Los eventos tardíos se determinarán desde el momento del cambio a un INR bajo y el posible momento de inicio de la supervisión del hogar cuando se haya realizado. Los análisis de eventos tardíos se realizarán mediante dos métodos: tasas linealizadas (para cubrir el total de eventos independientes) y tablas de vida de Kaplan-Meier (para cubrir el tiempo hasta el primer evento).

Un comité directivo para el registro deberá incluir al menos 4 miembros con al menos 2 cirujanos cardíacos, 1 cardiólogo y 1 estadístico. El comité proporcionará información sobre la realización del estudio y cualquier cambio en el diseño del estudio, los elementos de datos requeridos o los procedimientos estadísticos que se utilizarán en los análisis. También revisarán cualquier publicación que surja del registro. Los miembros serán identificados antes de comenzar la inscripción en el registro. El comité también actuará o designará un comité de eventos clínicos (CEC) separado que constará de al menos 2 investigadores clínicos experimentados que no participen en el registro. Los miembros de la CCA pueden ser miembros del comité directivo, pero también pueden ser además del comité directivo. Tanto el comité directivo como la CCA operarán a partir de un estatuto establecido para el aseguramiento de la calidad.

Los usos previstos de los datos recopilados serán FDA y otras revisiones reglamentarias como parte de los requisitos de estudios posteriores a la aprobación y la publicación de los datos agregados en reuniones o revistas revisadas por pares. Se espera que el registro se inscriba por completo dentro de 1 año después de que se inscriba el último sitio y que el seguimiento se limite a 5 años por paciente. Una vez que se haya inscrito por completo, el registro se cerrará a más entradas de pacientes.