Administration préhospitalière de plasma lyophilisé pour le traitement de la coagulopathie post-traumatique (PREHO-PLYO) (PREHO-PLYO)

Dans les hémorragies sévères d'origine traumatique, une baisse des facteurs de coagulation entretient et favorise l'hémorragie. Le plasma permet, par son apport en facteurs de coagulation, une prévention ou une correction précoce de cette coagulopathie post-traumatique.

Ce produit sanguin labile n'a jusqu'à présent été utilisé dans les conflits armés que par les unités médico-chirurgicales militaires déployées en Opérations Extérieures (EXOP) pour répondre aux contraintes logistiques du milieu opératoire et à la nécessité de disposer sans délai de plasma thérapeutique pour soigner les blessés hémorragiques. . Contrairement au plasma congelé utilisé en milieu hospitalier, FLYP se conserve à température ambiante et se reconstitue en moins de 6 min.

Dans le monde civil, FLYP pourrait être utilisé par des établissements de santé qui ont des difficultés logistiques majeures ne leur permettant pas d'assurer une chaîne du froid de températures inférieures à zéro, ou dans des situations d'extrême urgence avec la nécessité d'un approvisionnement immédiat en plasma thérapeutique. Dans cette deuxième indication, FLYP doit être utilisé jusqu'à ce que le plasma frais congelé soit décongelé et disponible. Son utilisation en situation pré-hospitalière se justifie également par sa disponibilité immédiate et ses conditions de stockage.

FLYP est stérile et se présente sous forme de poudre avec une humidité résiduelle ne dépassant pas 2 %. Il est conditionné dans un flacon en verre stérile et pyrogène.

L'objectif principal est de mesurer l'efficacité de l'administration préhospitalière de FLYP en cas de choc hémorragique traumatique, dans la survenue ou le traitement d'une coagulopathie post-traumatique.

Les objectifs secondaires consistent à évaluer les acquis suivants :

(1) la nécessité d'une transfusion massive (3) la durée du séjour en USI (4) le taux de survie au jour 30 (5) l'utilisabilité préhospitalière du FLYP dans la population civile (la compilation des difficultés techniques et logistiques rencontrées avec l'administration du FLYP) (6 ) le temps de prothrombine (PT) à l'admission à l'hôpital. Les valeurs normales pour PT sont de 70 à 130 %.

(7) le taux de fibrinogène à l'admission à l'hôpital (8) la variation du taux de PT, entre le milieu préhospitalier et l'admission à l'hôpital .

(9) la variation du niveau d'INR, entre le milieu pré-hospitalier et l'hospitalisation .

(10) la variation du taux de fibrinogène entre le milieu préhospitalier et l'admission à l'hôpital .

Méthode

L'attribution du traitement expérimental (FLYP ou solution saline), à ​​chaque patient qui recevra un traitement numéroté de 1 à 140, a été réalisée au préalable à l'aide du logiciel STATA 14.0.

Type de randomisation : randomisation en blocs de 2, stratifiée par centre.

Les soins sont attribués aux participants dans chaque centre "pré-hospitalier" par numéro croissant.

Les participants et les investigateurs ne sont donc pas en aveugle sur le traitement attribué. Cependant, l'analyse statistique est prévue comme une étude en aveugle sur la connaissance du traitement attribué.

Le dispositif expérimental prévu est identique pour chaque centre d'investigation préhospitalière.

La prise en charge d'un patient en choc hémorragique traumatique est identique d'un centre investigateur à l'autre : elle s'appuie sur des recommandations d'experts formalisées sur la réanimation en choc hémorragique.

Détermination du nombre de sujets requis

Les facteurs de coagulation ont été mesurés dans une étude pré-après en 2010 dans l'armée chez des patients gravement traumatisés. La période "avant" consistait en une perfusion isotonique de chlore salin salin, la période "après" en transfusion FLYP. Au total, l'inclusion de 124 patients a montré une différence significative entre les deux groupes en termes de valeur de TP. En l'absence d'autres données disponibles au moment de la rédaction du protocole, nous avons ramené le nombre de sujets requis à 140 (= 2X 70) selon un 10% au suivi.

Aucune analyse intermédiaire n'est prévue.

L'administration du traitement dans l'étude est arrêtée si un événement indésirable (EI) survient (manifestation clinique anormale,...) et le traitement expérimental incriminé est conservé. Les soins habituels et les actions correctives sont poursuivis sur le terrain, pendant le transport et à l'hôpital d'accueil. Une réunion du comité de suivi indépendant est organisée pour discuter de l'arrêt ou de la poursuite de l'étude selon la nature de l'EI.

Comparabilité des 2 groupes pour le critère principal :

Les valeurs médianes de l'INR sont comparées entre les deux groupes, après ajustement sur d'autres variables si nécessaire.

Comparabilité des 2 groupes pour les critères secondaires :

• Le besoin transfusionnel sera jugé en fonction du nombre d'unités transfusées après l'arrivée à l'hôpital : culots globulaires (GR), concentrés plaquettaires, fibrinogène, facteurs de coagulation et plasma. Le besoin transfusionnel sera mesuré sur une période de 24 à 48 heures.
• Le nombre médian de jours en soins intensifs entre les deux groupes utilisera le test des médianes
• L'analyse de la survie jusqu'à 30 jours sera basée sur la comparaison des courbes de Kaplan-Meier, par le test du log-rank, et un modèle de Cox pour estimer le rôle de l'administration de FLYP sur la survie, en tenant compte des facteurs de confusion potentiels.
• L'utilité de l'administration de FLYP sera jugée sur le critère de l'interruption ou de la non-administration du traitement expérimental, en fonction de la capacité à respecter la procédure et de l'utilisation d'un Produit Sanguin Labile selon les règles de bonnes pratiques.
• Le différentiel moyen (préhospitalier -hospitalier) des paramètres de coagulation entre les deux groupes sera comparé par une ANCOVA ajustée sur d'autres variables si besoin.

INTERRUPTION OU ARRÊT DE L'ÉTUDE

Le promoteur a la responsabilité de déclarer, à l'autorité nationale de santé, tout événement indésirable grave et inattendu attribuable au produit sanguin labile de la thérapie cellulaire et/ou du protocole dans les 15 jours (7 jours en cas de décès et de situations mettant la vie en danger).

En cas de survenance d'un incident, accident ou événement, une interruption de l'étude est prévue après analyse et décision de la commission d'hémovigilance et de sécurité de l'étude.

DES RISQUES

Un bilan complet des risques, la description des incidents, accidents et événements indésirables feront l'objet d'un chapitre dans la partie résultats et également dans la discussion.

FINANCEMENT

Le financement de l'étude est assuré par le Service de Santé des Armées (promoteur, suite à l'acceptation de l'étude dans le cadre des Projets de Recherche Clinique au Service de Santé des Armées).

DISCUSSION

L'étude doit confirmer le lien de causalité entre l'administration précoce de plasma et l'amélioration de la coagulopathie post-traumatique.

L'étude doit démontrer la sécurité d'utilisation en situation extra-hospitalière et la capacité du personnel médical à répondre aux exigences des autorités sanitaires en termes d'utilisation des produits ainsi qu'en termes de traçabilité des victimes et des soins qu'elles ont reçus.

CONCLUSION

Il s'agit de la première étude qui vise à évaluer l'utilisabilité et l'efficacité de FLYP en situation préhospitalière.