Administração pré-hospitalar de plasma liofilizado para tratamento de coagulopatia pós-traumática (PREHO-PLYO) (PREHO-PLYO)

No sangramento grave decorrente de trauma, a queda dos fatores de coagulação mantém e promove o sangramento. O plasma permite, através do seu aporte de fatores de coagulação, prevenir ou corrigir precocemente esta coagulopatia pós-traumática.

Este produto lábil do sangue até agora só foi usado em conflitos armados por unidades militares médicas e cirúrgicas destacadas em Operações Externas (EXOP) para atender às restrições logísticas do ambiente operacional e à necessidade de ter, sem demora, plasma terapêutico para tratar vítimas de sangramento . Ao contrário do plasma congelado usado em hospitais, o FLYP é armazenado em temperatura ambiente e reconstituído em menos de 6 minutos.

No mundo civil, o FLYP poderá ser utilizado por instituições de saúde que tenham grandes dificuldades logísticas que não lhes permitam assegurar uma cadeia de frio de temperaturas abaixo de zero, ou em situações de extrema emergência com necessidade de fornecimento imediato de plasma terapêutico. Nesta segunda indicação, o FLYP deve ser usado até que o plasma fresco congelado esteja descongelado e disponível. A sua utilização em situações pré-hospitalares justifica-se também pela sua disponibilidade imediata e condições de armazenamento.

O FLYP é estéril e apresenta-se em forma de pó com umidade residual não superior a 2%. É embalado em frasco de vidro estéril e pirogênico.

O principal objetivo é medir a eficácia da administração pré-hospitalar do FLYP em caso de choque hemorrágico traumático, na ocorrência ou no tratamento de uma coagulopatia pós-traumática.

Os objetivos secundários consistem em avaliar os seguintes resultados:

(1) a necessidade de transfusão maciça (3) o tempo de internação na UTI (4) a taxa de sobrevivência no dia 30 (5) usabilidade pré-hospitalar FLYP na população civil (a compilação de dificuldades técnicas e logísticas encontradas com a administração do FLYP) (6 ) o tempo de protrombina (TP) na admissão hospitalar. Os valores normais para PT são 70 - 130%.

(7) o nível de fibrinogênio na admissão hospitalar (8) a variação do nível de PT, entre o ambiente pré-hospitalar e a admissão hospitalar.

(9) a variação do nível de INR, entre o ambiente pré-hospitalar e a admissão hospitalar.

(10) a variação do nível de fibrinogênio entre o ambiente pré-hospitalar e a internação hospitalar.

Método

A atribuição do tratamento experimental (FLYP ou soro fisiológico), a cada paciente que receberá um tratamento numerado de 1 a 140, foi realizada previamente por meio do software STATA 14.0.

Tipo de randomização: randomização em blocos de 2, estratificada por centro.

Os tratamentos são atribuídos aos participantes em cada centro "pré-hospitalar" por número crescente.

Os participantes e investigadores não são, portanto, cegos para o tratamento alocado. No entanto, a análise estatística está planejada para ser realizada como um estudo cego em relação ao conhecimento do tratamento alocado.

O desenho experimental previsto é idêntico para cada centro de investigação pré-hospitalar.

O cuidado de um paciente em choque hemorrágico traumático é idêntico de um centro de investigação para outro: é baseado em recomendações formalizadas de especialistas em ressuscitação de choque hemorrágico.

Determinação do número de disciplinas necessárias

Os fatores de coagulação foram medidos em um estudo pré-depois em 2010 no exército em pacientes gravemente traumatizados. O período "antes" consistiu em uma infusão isotônica de cloro salino salino, o período "depois" da transfusão de FLYP. No total, a inclusão de 124 pacientes mostrou uma diferença significativa entre os dois grupos em relação ao valor do PT. Na ausência de quaisquer outros dados disponíveis no momento da redação do protocolo, elevamos o número de sujeitos necessários para 140 (= 2X 70) de acordo com 10% no acompanhamento.

Não há nenhuma análise intermediária planejada.

A administração do tratamento no estudo é interrompida se ocorrer qualquer evento adverso (EA) (manifestação clínica anormal,...) e o tratamento experimental ofensivo é mantido. Os cuidados usuais e as ações corretivas continuam no campo, durante o transporte e no hospital receptor. Uma reunião independente do comitê de supervisão é organizada para discutir a interrupção ou a continuação do estudo de acordo com a natureza do EA.

Comparabilidade dos 2 grupos para o endpoint primário:

Os valores medianos de INR são comparados entre os dois grupos, após ajuste em outras variáveis, se necessário.

Comparabilidade dos 2 grupos para os endpoints secundários:

• A necessidade de transfusão será julgada pelo número de unidades transfundidas após a chegada ao hospital: concentrado de hemácias (RBC), concentrado de plaquetas, fibrinogênio, fatores de coagulação e plasma. A necessidade de transfusão será medida durante um período de 24 a 48 horas.
• O número mediano de dias na UTI entre os dois grupos usará o teste de medianas
• A análise de sobrevida até 30 dias será baseada na comparação de curvas de Kaplan-Meier, pelo teste de log-rank, e um modelo de Cox para estimar o papel da administração de FLYP na sobrevida, levando em consideração possíveis fatores de confusão.
• A viabilidade da administração do FLYP será julgada com base na interrupção ou não administração do tratamento experimental, dependendo da capacidade de respeitar o procedimento e do uso de um Produto Lábil de Sangue de acordo com as regras de boas práticas.
• O diferencial médio (pré-hospitalar-hospitalar) dos parâmetros de coagulação entre os dois grupos será comparado por uma ANCOVA ajustada em outras variáveis, se necessário.

INTERRUPÇÃO OU PARADA DO ESTUDO

O patrocinador tem a responsabilidade de comunicar à autoridade nacional de saúde quaisquer eventos adversos graves e inesperados atribuíveis ao hemoderivado lábil da terapia celular e/ou protocolo no prazo de 15 dias (7 dias em caso de morte e situações de risco de vida).

No caso de ocorrência de incidente, acidente ou evento, a interrupção do estudo é planejada após análise e decisão do comitê de hemovigilância e segurança do estudo.

RISCOS

Um relatório completo sobre os riscos, a descrição de incidentes, acidentes e eventos adversos será objeto de um capítulo na seção de resultados e também na discussão.

FINANCIAMENTO

O financiamento do estudo é assegurado pelo Departamento de Saúde do Exército (promotor, na sequência da aceitação do estudo no âmbito de projetos de investigação clínica no serviço de Saúde dos exércitos).

DISCUSSÃO

O estudo deve confirmar a ligação entre a causalidade da administração precoce de plasma na melhora da coagulopatia pós-traumática.

O estudo deve mostrar a segurança do uso em situações extra-hospitalares e a capacidade da equipe médica de atender às exigências das autoridades de saúde quanto ao uso do produto, bem como quanto à rastreabilidade das vítimas e do tratamento recebido.

CONCLUSÃO

Este é o primeiro estudo que visa avaliar a usabilidade e eficiência do FLYP em situação pré-hospitalar.