Efficacité de l'artésunate-amodiaquine et de l'artéméther-luméfantrine pour le paludisme non compliqué au Sud-Kivu, RD Congo

3.1 CONCEPTION DE L'ÉTUDE Les enfants atteints de paludisme simple répondant aux critères d'inclusion seront inscrits (après que leur parent/gardien ait donné son consentement éclairé), traités sur place avec les médicaments en cours d'évaluation et suivis pendant une période de 42 jours. Les médicaments seront administrés sous supervision directe, soit à la clinique, soit à domicile. Le suivi consiste en un calendrier fixe d'examens cliniques et de laboratoire. Sur la base des résultats cliniques et de laboratoire, les enfants seront classés comme échecs thérapeutiques (précoces ou tardifs) ou répondeurs adéquats.

La proportion de cas connaissant un échec thérapeutique in vivo au cours de la période de suivi fournira une estimation de l'efficacité des régimes médicamenteux. Une analyse par réaction en chaîne par polymérase (PCR) sera effectuée pour différencier la véritable recrudescence due à l'échec du traitement des épisodes de réinfection. Cette proposition est conforme aux dernières recommandations de l'OMS pour le suivi de l'efficacité antipaludique dans les zones de transmission élevée, moyenne ou faible11.

3.2 SITES D'ETUDE Le site d'étude sera la zone de chalandise MSF des centres de santé de Baraka, MSF-OCA Baraka, Sud-Kivu, RDC.

3.3 POPULATION DE L'ETUDE La population de l'étude est constituée d'enfants âgés de 6 à 59 mois atteints de paludisme à P. falciparum non compliqué. Ce groupe d'âge a été sélectionné parce qu'il est considéré comme le plus vulnérable et qu'il est moins susceptible d'éliminer les infections spontanément que les enfants plus âgés et les adultes. Dans les zones hyper-endémiques, ils sont les plus à risque de mourir du paludisme.

3.4 DÉFINITIONS 3.4.1 DÉFINITION DU PARENT/GARDIEN Le parent/gardien est défini comme le membre du ménage âgé de ≥ 18 ans qui s'occupe du patient et peut donner des informations précises sur tous les problèmes démographiques et de santé liés au patient et est présent au l'heure de l'enquête.

3.5 CRITÈRES D'INCLUSION ET D'EXCLUSION

Un enfant sera éligible pour participer à l'étude s'il répond à tous les critères d'inclusion suivants :

• Âge entre 6 et 59 mois
• Poids ≥ 5Kg
• Infection confirmée sur lame par Plasmodium falciparum uniquement (pas d'infections mixtes)
• Densité parasitaire asexuée entre 2000 et 200000/µl de sang
• Température axillaire mesurée ≥ 37,5°C
• Capacité à avaler des médicaments oraux
• Forte probabilité de respecter les visites de suivi (domicile à moins d'une heure de marche de l'OPD, aucun projet de voyage à venir, etc.)
• Consentement éclairé d'un parent ou d'un tuteur âgé d'au moins 18 ans.

Un enfant sera exclu de la participation à l'étude s'il répond à l'un des critères d'exclusion suivants :

• Signes généraux de danger selon la définition de l'OMS (Annexe 5.1.1)
• Signes de paludisme grave/compliqué selon la définition de l'OMS (Annexe 5.1.2)
• Anémie sévère (hémoglobine < 5 g/dL)
• Antécédents connus d'hypersensibilité à l'un des médicaments à l'étude
• Malnutrition aiguë sévère (définie par un rapport poids/taille inférieur à -3 Z-score et/ou des œdèmes symétriques touchant au moins les pieds)
• Maladie fébrile concomitante due à des causes autres que le paludisme pouvant fausser les résultats de l'étude (rougeole, infection aiguë des voies respiratoires inférieures, otite moyenne, amygdalite, abcès, diarrhée sévère avec déshydratation).
• Avoir déjà reçu un traitement complet du traitement (ou l'un des traitements) à l'étude au cours des 28 jours précédents (comme indiqué par le parent/gardien). Notez que la prise antérieure incomplète d'antipaludiques de traitements à l'étude, ou la prise antérieure d'antipaludiques non à l'étude, ne sont pas des critères d'exclusion, mais les détails de toute prise de ce type doivent être consignés avec soin.
• Antécédents de réactions d'hypersensibilité ou de contre-indications à tout médicament testé.

3.6 TAILLE DE L'ÉCHANTILLON Des études récentes ont déterminé que le risque à 42 jours de parasitémie récurrente due à la récidive (échec du traitement) chez les enfants variait de 0,9 à 6 % avec le traitement par Coartem®14;17;21;22. Par conséquent, sur la base d'une estimation prudente du risque de parasitémie récurrente (due à la recrudescence, corrigé par PCR) de 5 %, nous avons calculé qu'il faudrait 120 patients par bras de traitement pour détecter une différence de risque de parasitémie récurrente entre les bras de traitement de non supérieure à 7 % (erreur unilatérale de type I de 5 %, puissance de 80 %)23.

En supposant que des réinfections, des résultats de PCR indéterminés ou des pertes de suivi se produisent dans 20 % des échantillons, la taille totale estimée de l'échantillon de cette étude sera de 288 enfants âgés de 6 à 59 mois (144 par bras).

3.7 CALENDRIER DES ÉVALUATIONS Le jour 0 est le jour du dépistage avec évaluation clinique, frottis sanguin initial pour le paludisme, première mesure de l'hémoglobine, prélèvement sanguin capillaire avant traitement pour PCR, inscription et administration de la première dose de médicaments à l'étude. Le jour 1 et le jour 2, le traitement se poursuivra et les enfants seront réévalués à la clinique MSF.

Les enfants retourneront à la clinique les jours obligatoires suivants : Jours 3, 7, 14, 21, 28, 35 et 42. A chaque visite programmée, un examen clinique et un frottis sanguin seront effectués. Pour encourager la fréquentation de la clinique, de petites incitations seront offertes telles que du savon, des couvertures et le remboursement des frais de déplacement. Tous les enfants recrutés pour l'étude reçoivent une moustiquaire imprégnée d'insecticide longue durée.

Si les enfants doivent retourner à la clinique pour des visites imprévues, à chaque fois des examens cliniques et de laboratoire seront effectués au besoin. En cas d'échec du traitement à n'importe quel jour après le jour 7, un échantillon de sang capillaire pour PCR sera prélevé.

3.8 CRITÈRES DE FIN D'ÉTUDE Un critère de fin d'étude est le moment où un patient ne sera plus suivi dans le cadre de l'étude d'efficacité. Les critères d'évaluation valides de l'étude comprennent l'échec du traitement, l'achèvement de la période de suivi sans échec du traitement, la perte de suivi, le retrait de l'étude (volontaire et involontaire) et la violation du protocole11.

3.8.1 ÉCHEC DU TRAITEMENT PRÉCOCE (ETF)

• Développement de signes de danger ou de paludisme grave au jour 1, au jour 2 ou au jour 3 en présence de parasitémie, ou
• Parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0 quelle que soit la température axillaire, ou
• Parasitémie au jour 3 avec température axillaire ≥ 37,5°C, ou
• Parasitémie au jour 3 ≥ 25 % du nombre de jours 0 quelle que soit la température axillaire.

3.8.2 ÉCHEC CLINIQUE TARDIF (LCF)

• Développement de signes de danger ou de paludisme grave n'importe quel jour du jour 4 au jour 42 en présence de parasitémie (sans répondre auparavant à aucun des critères de l'ETF), ou
• Présence de parasitémie et température axillaire ≥ 37,5°C n'importe quel jour du jour 4 au jour 42 (sans répondre auparavant à aucun des critères de l'ETF) 3.8.3 ÉCHEC PARASITOLOGIQUE TARDIF (LPF)
• Présence de parasitémie et température axillaire < 37,5°C n'importe quel jour du jour 7 au jour 42 (sans répondre auparavant à aucun des critères d'ETF ou de LCF) 3.8.4 RÉPONSE CLINIQUE ET PARASITOLOGIQUE ADÉQUATE (ACPR)
• Absence de parasitémie à J42 quelle que soit la température axillaire (sans répondre au préalable à aucun des critères ETF, LCF ou LPF) dans l'étude. Dans les études de non-infériorité, l'analyse en intention de traiter (ITT) augmentera souvent le risque d'affirmer à tort la non-infériorité (erreur de type I) et ne sera donc pas effectuée ici24.

3.8.5.1 Violation du protocole :

• L'incapacité à terminer le régime de traitement complet de l'étude, autre qu'en raison de vomissements,
• Enrôlement erroné du patient (tous les critères d'inclusion/exclusion ne sont pas respectés),
• Prise de tout antipaludéen ou antibiotique à activité antipaludique (cotrimoxazole, tétracycline sauf pommade oculaire, doxycycline, érythromycine, clindamycine, azithromycine) administré par un tiers ou en automédication,
• Mauvaise classification du critère d'évaluation du patient (due à une erreur de laboratoire ou clinique) entraînant l'administration injustifiée du traitement de secours,
• LCF ou LPF avec résultat PCR manquant ou indéterminé. 3.8.5.2 Retrait :
• Paludisme grave survenant au jour 0 après le recrutement,
• Détection d'une infection (mixte ou mono-) par une espèce non falciparum,
• vomi plus d'une fois toute dose d'étude,
• Effets secondaires du médicament à l'étude suffisamment graves pour nécessiter l'arrêt du traitement,
• Hospitalisation pour une raison autre que le paludisme, rendant les visites de suivi normales impossibles.
• Retrait du consentement

3.8.6 CRITÈRES DE SÉCURITÉ La survenue de tout événement indésirable sera documentée. Tous les patients seront systématiquement interrogés sur les symptômes antérieurs et sur les symptômes apparus depuis la visite de suivi précédente. Lorsque cliniquement indiqué, les patients seront évalués et traités de manière appropriée. Tous les événements indésirables graves seront enregistrés sur le formulaire de rapport de cas.

3.9 TRAITEMENTS DE L'ÉTUDE 3.9.1 RÉGIMES TESTÉS

• Association fixe artésunate-amodiaquine, ASAQ FDC (artésunate-amodiaquine Winthrop® Sanofi Aventis) administrée à raison de 1 comprimé/jour pendant 3 jours :

  • Artésunate 25mg/amodiaquine 67,5mg : chez l'enfant de 5 à 8,9kg
  • Artésunate 50mg / amodiaquine 135mg : 1 cp/jour chez l'enfant de 9 à 17,9kg
  • Artésunate 100mg / amodiaquine 270mg : 1 cp/jour chez l'enfant de 18 à 34,9kg

• Artéméther 20 mg/luméfantrine 120 mg comprimés co-formulés (Coartem®, Novartis) administrés en six prises biquotidiennes sur trois jours :

  • 1 comprimé/dose pour les enfants de 5 à 14,9 kg (total 6 comprimés)
  • 2 comprimés/dose pour les enfants de 15 à 24,9 kg (total 12 comprimés)
  • 2 comprimés/dose pour un poids de 15 à 24,9 kg (12 onglets au total)
  • 3 onglets/dose pour poids 25-34,9 Kg (total 18 onglets) La deuxième dose de Coartem® sera administrée 8 heures (h) après la première dose, donnée lors de l'inscription. Les doses suivantes seront administrées 24h, 36h, 48h et 60h après la première dose. Les patientes recevront un verre de lait ou d'aliments gras, ou seront encouragées à allaiter avant la prise de chaque dose.

Les médicaments à l'étude proviendront du même lot. Toutes les doses de l'étude seront supervisées. Les patients seront directement observés après la prise pendant 30 minutes. En cas de vomissements, une dose répétée sera administrée. Si la dose répétée est également vomi, l'enfant sera retiré de l'étude et un traitement de secours sera initié.

Afin d'administrer les doses du soir de Coartem®, un visiteur à domicile/agent de santé du village se rendra au domicile du patient 8h, 32h et 56h après la première dose. Ainsi le recrutement pour cette étude n'aura lieu dans l'OPD qu'avant 12h 3.9.2 TRAITEMENT CONCOMITANT Une fièvre supérieure à 38°C peut être traitée par du paracétamol ou de l'acétaminophène, une dose de 20 mg/kg de paracétamol, suivie de 15 mg/kg toutes les 4 à 6 heures pour le traitement à domicile. L'épongeage tiède peut être utilisé pour réduire la fièvre avant la prise de médicaments.

Les événements indésirables nécessitant un traitement peuvent être traités selon les pratiques locales. S'il existe une indication clinique pour tout médicament supplémentaire au cours de l'étude, y compris un médicament administré pour traiter un événement indésirable lié au médicament à l'étude, le nom du médicament, la posologie et la date et l'heure de l'administration doivent être enregistrés sur le formulaire de rapport de cas. Des prescriptions complémentaires pourront être délivrées à l'inscription ou lors du suivi pour des affections autres que le paludisme, bien que les antibiotiques à activité antipaludique (cotrimoxazole, tétracycline sauf pommade oculaire, doxycycline, érythromycine, clindamycine, azithromycine) ne soient prescrits que s'ils n'ont pas la même efficacité. des alternatives sont disponibles. Toutes ces prescriptions seront soigneusement notées.

L'utilisation de remèdes à base de plantes pendant l'étude doit être évitée et les participants doivent être encouragés à retourner sur le site de l'étude pour un traitement s'ils ne se sentent pas bien. Si des remèdes à base de plantes sont pris au cours de l'étude, cela doit être consigné sur le formulaire de rapport de cas, sous « administration des médicaments de l'étude ».

Des hématiniques (comme le sulfate ferreux et l'acide folique) seront prescrits pour améliorer l'anémie selon l'OMS25 si nécessaire.

3.9.3 TRAITEMENT DE SAUVETAGE

Un traitement de secours contre le paludisme doit être initié immédiatement conformément aux directives de l'OMS25 pour les cas suivants :

• Progression vers le paludisme grave au jour 0 après l'inscription
• Vomissements de n'importe quelle dose d'étude plus d'une fois
• Échec précoce du traitement
• Échec clinique tardif
• Échec parasitologique tardif
• Détection au cours du suivi d'un non-P. falciparum (mixte ou mono-), quelle que soit la fièvre Le traitement de secours consistera en six doses de Coartem® pendant 3 jours pour les enfants ayant reçu l'ASAQ comme traitement à l'étude ou ASAQ pour les enfants ayant reçu le Coartem® comme traitement à l'étude .
• En cas de paludisme grave, le traitement de secours sera l'artésunate par voie intraveineuse à la dose de 2,4 mg/kg à 0, 12 et 24 heures, puis une fois toutes les 24 heures jusqu'à ce que le patient puisse prendre un traitement par voie orale (Ceci sera suivi de 3 jours complets cours de l'ACT) Les espèces non falciparum détectées au cours du suivi doivent être traitées par Chloroquine pendant 3 jours en cas d'infection à P. vivax ou P. ovale.

Une fois le traitement de secours initié, le suivi normal de l'étude se termine pour le patient, car un critère d'évaluation a été atteint. Cependant, les patients qui reçoivent un traitement de secours seront invités à revenir à la clinique de l'étude au moins une fois, afin que l'équipe de l'étude puisse vérifier si le traitement a été efficace.

3.10 DEROULEMENT DE L'ETUDE 3.10.1 DEPISTAGE ET INSCRIPTION (JOUR 0) Tous les enfants âgés de 6 à 59 mois se présentant à la clinique de santé de Baraka avec de la fièvre ou des antécédents de fièvre et un TDR positif et sans signe de danger (Annexe 5.1.1) sera envoyé à la clinique d'étude pour le dépistage.

Tous les patients entrant dans le processus de dépistage se verront attribuer un numéro de dépistage consécutif. Le formulaire de dépistage (Annexe 5.2) servira à consigner les informations générales et les observations cliniques de chaque patient dépisté. Chaque patient sera à nouveau évalué pour les signes de danger et les signes de paludisme grave. Le périmètre brachial moyen (MUAC) sera ensuite utilisé comme outil de dépistage de la malnutrition. Une évaluation clinique initiale sera effectuée, y compris les critères d'inclusion et d'exclusion, les antécédents de traitement (y compris l'ingestion de tout médicament antipaludéen), l'examen clinique et le rapport poids/taille des enfants atteints de MUAC

Des précautions seront prises pour détecter les signes précoces de maladies fébriles autres que le paludisme, car leur présence nécessitera l'exclusion de l'étude. Ces patients ne seront pas inscrits mais devront être traités à la fois pour le paludisme (s'ils ont une parasitémie) et pour l'autre infection, selon le cas.

Si le patient répond aux critères cliniques d'inclusion, il sera examiné pour les critères d'inclusion sanguine (P. Mono-infection à Falciparum, densité parasitaire et taux d'hémoglobine). Des frottis épais et minces de paludisme seront prélevés sur la même lame en double et un frottis sera coloré. Dans le même temps, un échantillon de sang capillaire sera prélevé sur Fast Technology for Analysis (des acides nucléiques) ou FTA Cards pour l'analyse PCR. Le patient attendra le résultat de la goutte épaisse.

Si tous les critères d'inclusion sont remplis, le patient sera invité à s'inscrire à l'étude. Le but de l'étude sera expliqué au parent/tuteur qui doit être âgé de 18 ans ou plus et un consentement éclairé écrit sera demandé (Annexe 5.4). Tous les parents/tuteurs recevront une fiche d'information contenant le but de l'étude et les coordonnées de l'équipe d'étude (annexe 0).

Si le parent/gardien consent à inclure l'enfant dans l'étude, un numéro d'identification de patient unique sera attribué à l'enfant et un bracelet avec le numéro d'identification sera donné. Les données administratives seront enregistrées (nom de l'enfant et du parent/tuteur, sexe, âge, adresse et directions) sur un formulaire d'enregistrement de cas (annexe 5.5). Un horaire de rendez-vous vous sera clairement expliqué et une carte de suivi portant le numéro unique d'identification du patient vous sera remise.

Chaque numéro d'identification de patient unique sera randomisé pour un régime de traitement avant le début de l'étude et cette information sera contenue dans des enveloppes scellées. La première dose du médicament à l'étude sera distribuée à la clinique de santé (pour les enfants qui ne peuvent pas avaler, les comprimés de Coartem® seront dissous et les comprimés d'ASAQ seront écrasés dans un minimum d'eau et distribués à l'aide d'une seringue ou d'un compte-gouttes). La prise sera observée pendant 30 minutes. Si l'enfant vomit, une période de repos de 15 minutes sera observée avant de tenter une dose répétée. Toutes les ordonnances concomitantes seront collectées à la pharmacie désignée et des précautions seront prises pour s'assurer que les instructions sur le traitement à domicile sont claires pour le parent/gardien.

Avant d'être renvoyé chez lui, le parent/gardien du patient sera invité à plusieurs reprises à le ramener à la clinique d'étude à tout moment si les symptômes persistent ou s'aggravent.

Afin d'administrer les doses du soir de Coartem®, un visiteur à domicile/agent de santé du village se rendra au domicile du patient 8h, 32h et 56h après la première dose. Ainsi le recrutement pour cette étude n'aura lieu dans l'OPD qu'avant 12h.

3.10.2 SUIVI (JOUR 1 À JOUR 42) Aux jours 1 et 2, le traitement médicamenteux à l'étude est poursuivi ; les quatrième (Jour 1) et sixième (Jour 2) doses de Coartem® seront administrées à domicile comme décrit ci-dessus par un visiteur à domicile. Cependant, tous les patients retourneront à la clinique MSF pour une évaluation clinique (y compris la mesure de la température axillaire) et un examen parasitologique par lame de paludisme. Toutes les doses d'ASAQ et les 3e et 5e doses de Coartem® seront observées lors de ces visites à la clinique.

Les jours 3, 7, 14, 21, 28, 35 et 42, tous les patients retourneront à la clinique MSF pour une évaluation clinique (y compris la température axillaire) et un frottis sanguin.

Si un échec thérapeutique est constaté (ETF, LCF ou LPF) un traitement de secours sera instauré. Pour le LCF ou le LPF survenant après le jour 7 (puisque s'il y a une réinfection, cela n'entraînera pas de symptômes cliniques avant le jour 7, nous pouvons donc supposer qu'il s'agit d'une recrudescence), un deuxième échantillon de sang sera prélevé sur des cartes FTA pour analyse PCR.

Pour les visites imprévues des patients, une évaluation clinique sera effectuée et une lame de paludisme (et un échantillon de sang pour PCR en cas d'échec du traitement) pourra être prélevée s'il existe des signes et symptômes d'un éventuel paludisme.

Avant d'être renvoyé chez lui après chaque visite, il sera conseillé au parent/tuteur de ramener le patient à la clinique MSF à tout moment en cas de maladie. En cas d'urgence en dehors des heures de travail, il sera conseillé aux parents/tuteurs d'apporter leur carte de rendez-vous et d'informer le personnel d'urgence de l'inclusion de leur enfant dans l'étude.

Des instructions seront données au personnel d'urgence pour signaler toute information concernant l'événement au coordonnateur de l'étude le lendemain matin.

Les tentatives de retrouver les enfants qui ne reviennent pas pour les visites prévues seront faites immédiatement par un visiteur à domicile afin de minimiser les pertes de suivi.

Les patients qui ne reviennent pas les jours 1 et 2 et manquent une dose du traitement seront retirés de l'étude. Après le jour 3, les patients qui ne reviennent pas au jour 7 mais qui sont présents au jour 6 ou 8 (de même les jours 13/15, les jours 20/22, les jours 27/29, les jours 34/36 et les jours 41/43) peuvent encore être inclus dans l'analyse.

3.10.3 TECHNIQUES DE MESURE

• Le poids sera mesuré à 100 g près sur une balance suspendue (Salter) correctement calibrée avec uniquement des sous-vêtements conservés sur l'enfant.
• La taille sera mesurée sur une toise en bois, en demandant à l'enfant de se tenir debout s'il mesure > 85 cm, ou en l'allongeant horizontalement s'il mesure < 85 cm.
• Le MUAC sera mesuré sur le bras gauche, à mi-chemin entre le coude et l'épaule et sera enregistré au mm le plus proche.
• L'œdème sera évalué par une pression du pouce de 3 secondes sur la surface dorsale des deux pieds.
• La température axillaire sera mesurée avec un thermomètre digital étalonné gradué en degrés Celsius, avec une précision de 0,1°C. Si le résultat est

3.11 TECHNIQUES DE LABORATOIRE 3.11.1 LAMES DE PALUDISME

Des frottis épais et minces seront préparés sur la même lame et colorés dans une solution de Giemsa à 10 % (pH 7,2) pendant 10 à 15 minutes. Tous les frottis doivent être lus sur 100 champs avant de pouvoir être déclarés négatifs. Les espèces seront confirmées sur le frottis mince. La quantification de la parasitémie asexuée à P. falciparum sur la goutte épaisse sera réalisée selon le protocole de l'OMS26. Les parasites seront comptés par rapport à au moins 200 globules blancs/leucocytes (WBC), et la densité parasitaire (exprimée en parasites par µL de sang) sera calculée en supposant un niveau normal de 8 000 WBC/µL :

Densité parasitaire (/µL) = nombre de parasites comptés x 8000 / nombre de GB comptés Si 500 parasites sont comptés avant d'atteindre 200 GB, le comptage sera arrêté à la fin de ce champ et la parasitémie sera calculée avec la formule ci-dessus. Si moins de 10 parasites sont comptés après 200 GB, le comptage sera étendu à 500 leucocytes.

La présence ou l'absence de gamétocytes de P. falciparum n'influence pas la classification des critères d'évaluation, mais sera enregistrée avec soin et systématiquement. Si un frottis contient des gamétocytes mais pas de trophozoïtes (parasites asexués), il sera considéré comme négatif.

Deux microscopistes qualifiés liront indépendamment toutes les lames et les densités parasitaires seront calculées en faisant la moyenne des deux comptages. Les frottis sanguins avec des résultats discordants (différences entre les deux microscopistes dans le diagnostic des espèces, dans la densité parasitaire > 50 % ou en présence de parasites) seront réexaminés par un troisième microscopiste indépendant et la densité parasitaire sera calculée en faisant la moyenne des deux comptes les plus proches.

Tous les frottis sanguins seront détruits une fois l'analyse des données terminée. 3.11.2 MESURE DE L'HÉMOGLOBINE L'appareil HemoCue B-Haemoglobin Analyzer (Ängelholm, Suède) sera utilisé pour mesurer l'hémoglobine le jour 0 ou tout autre jour si cela est cliniquement justifié.

3.11.3 Génotypage par PCR Une analyse de génotypage par PCR sera effectuée afin de distinguer une véritable recrudescence (même souche de parasite) d'une infection nouvellement acquise (souche de parasite différente). Des échantillons de sang capillaire pour PCR seront prélevés pour tous les patients lors de l'inscription et pendant le suivi en cas de LCF ou LPF après le jour 7.

2-3 gouttes de sang capillaire seront collectées sur des cartes FTA, stockées individuellement dans des sacs à fermeture éclair avec dessiccant, et conservées à l'abri de l'humidité, de la chaleur excessive et de la lumière.

Le génotypage sera effectué au département de microbiologie médicale, au centre médical universitaire (Amsterdam, Pays-Bas), sous la supervision du professeur Dr Tom van Gool. Un accord de transfert de matériel sera signé. La procédure de génotypage sera basée sur la comparaison du génotype à deux locus résultant de l'expression des allèles des gènes MSP-1 et MSP-2 de P. falciparum dans des échantillons avant (inscription) et après traitement (échec)27. Les paires avant et après traitement avec un génotype similaire seront classées comme recrudescence (véritable échec), et les paires avec un génotype différent seront classées comme réinfection.

3.11.4 CONTRÔLE QUALITÉ DU DIAGNOSTIC DU PALUDISME Avant le début de l'étude, des procédures de laboratoire correctes, telles que la technique de coloration, le temps de coloration, la dilution et le rapport des données seront établies. Une relecture en aveugle des lames de paludisme de routine (dont au moins 20 seront positives) sera effectuée et les discordances examinées.

Un contrôle qualité externe, auprès d'un laboratoire parasitologique de référence, est prévu en fin d'étude sur un échantillon aléatoire de 20 lames positives prélevées entre J0 et J42.

3.11.5 MARQUEURS MOLÉCULAIRES DE LA RÉSISTANCE AUX MÉDICAMENTS ANTIPALUDIQUES Actuellement, il n'existe pas de marqueurs moléculaires clairs associés à une diminution de la sensibilité aux ACT. Nous n'envisageons donc pas pour le moment d'étudier les marqueurs moléculaires de la résistance à l'ACT. Cependant, une région du chromosome 13 sur le génome de P. falciparum qui est liée à une diminution des taux de clairance parasitaire en réponse aux ACT a été identifiée28. Si des marqueurs putatifs de la résistance à l'artémisinine sont identifiés dans les 5 prochaines années, les cartes FTA de cette étude devraient être mises à la disposition du Réseau mondial de résistance aux antipaludéens (WWARN) pour analyse. L'autorisation de stocker les cartes FTA à -70⁰C au centre médical d'Amsterdam, aux Pays-Bas pendant 5 ans après la fin de l'étude, et leur utilisation pour la détermination des marqueurs moléculaires de résistance seront donc demandées dans les formulaires de consentement éclairé.

3.12 ANALYSE DES DONNÉES 3.12.1 GESTION DES DONNÉES Tous les formulaires d'enregistrement de cas (CRF) seront quotidiennement saisis deux fois à l'aide du logiciel EpiData 3.1 (Odense, Danemark), fusionnés (avec vérification des incohérences) et analysés à l'aide du logiciel statistique Stata (Stata Corporation, États-Unis). . Une analyse intermédiaire de l'échec précoce du traitement sera effectuée une fois que tous les participants auront atteint le jour 3 et que les résultats de leurs frottis sanguins seront disponibles. Il s'agit d'évaluer à un stade précoce si l'hypothèse de non-infériorité concernant l'échec thérapeutique précoce doit être rejetée. À la fin de l'analyse de l'étude, tous les CRF et autres données sources (formulaires de consentement, registres de laboratoire, formulaires de dépistage, etc.) seront stockés en toute sécurité au niveau de la capitale. Les données seront également soumises à la base de données WWARN pour la surveillance internationale de la résistance aux médicaments antipaludiques. Une copie des CRF sera également stockée pendant au moins 5 ans à MSF-OCA à Amsterdam. Le chercheur principal est responsable de conserver tous les formulaires de sélection, le formulaire de rapport de cas et la liste de codes d'identification du sujet remplie dans un endroit sûr.

3.12.2 PLAN D'ANALYSE

• Description de l'étude : nombre de patients dépistés, nombre de patients ayant une infection à P. falciparum, nombre de patients infectés par d'autres espèces de Plasmodium, nombre de patients exclus (et, si possible, motifs de non-éligibilité), nombre d'inclus, patients randomisés et analysables
• Validité de l'étude : résultats sur le contrôle qualité interne et externe du laboratoire, % de patients non analysables globaux et % de patients non analysables globaux et % de perdus de vue
• Caractéristiques des patients inclus : âge, sexe, poids pour taille, prise antérieure d'antipaludéens, température axillaire, densité parasitaire, portage de gamétocytes, hémoglobine. Un test du chi carré sera effectué pour tester l'adéquation de la randomisation.
• Description des critères d'évaluation : nombre d'ETF, de LCF, de LPF et d'ACPR au jour 42. Des résultats similaires seraient évalués au jour 28 pour comparaison avec l'efficacité au jour 42.
• Evénements indésirables : la proportion d'événements indésirables et d'événements indésirables graves chez l'ensemble des patients inclus dans l'étude pour chaque médicament ;
• Analyse de génotypage PCR : nombre d'échantillons analysés, nombre d'épisodes de recrudescence et de réinfections, nombre de résultats mitigés et indéterminés
• Estimations de l'efficacité : les méthodes d'analyse de survie de Kaplan-Meier seront utilisées avec et sans ajustement du génotypage. Les patients retirés, perdus de vue ou avec des réinfections sont censurés de l'analyse ce jour-là. Les patients présentant une récidive de parasitémie, mais avec des résultats de PCR manquants ou indéterminés doivent être censurés lors de la dernière visite lorsque le frottis de paludisme s'est avéré négatif (car on sait que le patient a été « guéris » à ce moment-là).
• Analyse des données : Analyse per-protocole suivie d'une analyse de survie selon la méthode de Kaplan-Meier. En plus des raisons de retrait énumérées ci-dessus, les patients seront considérés comme retirés de l'analyse si les résultats de la PCR sont inclassables ou si les résultats de la PCR indiquent que l'échec est dû à une réinfection par P. vivax. P. malariae ou P. ovale. L'incidence cumulée des taux de réussite et d'échec au jour 28/42, PCR non corrigée et PCR corrigée pour chaque médicament ; et la proportion d'échec thérapeutique précoce, d'échec clinique tardif, d'échec parasitologique tardif et de réponse clinique et parasitologique adéquate au jour 28/42, avec des intervalles de confiance à 95 %, PCR non corrigée et PCR corrigée sera calculée 3.12.3 RAPPORT D'ÉTUDE À la fin de l'étude, l'investigateur principal soumettra un rapport sur l'étude et ses principaux résultats. Ce rapport sera partagé avec le programme national de lutte contre le paludisme et le ministère de la Santé.

Les résultats de l'étude seront présentés lors de réunions scientifiques appropriées et éventuellement publiés dans une revue à comité de lecture. Les données seront également soumises à la base de données WWARN pour la surveillance internationale de la résistance aux médicaments antipaludiques.

Les résultats de l'étude seront partagés avec les dirigeants communautaires et lors des réunions de patients. Les résultats seront affichés en langage courant dans la clinique de santé.