Artesunaatti-modiakiinin ja artemeteteri-lumefantriinin teho komplisoitumattomaan malariaan Etelä-Kivussa, Kongon demokraattisessa tasavallassa

3.1 TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU Komplisoitumatonta malariaa sairastavat lapset, jotka täyttävät sisällyttämiskriteerit, otetaan mukaan (kun heidän vanhempansa/hoitajansa on antanut tietoisen suostumuksensa), hoidetaan paikan päällä arvioitavilla lääkkeillä ja niitä seurataan 42 päivän ajan. Lääkkeet annetaan suorassa valvonnassa joko klinikalla tai kotona. Seuranta koostuu kiinteästä kliinisten ja laboratoriotutkimusten aikataulusta. Kliinisten ja laboratoriolöydösten perusteella lapset luokitellaan terapeuttisesti epäonnistuneiksi (varhain tai myöhään) tai riittäviksi reagoiviksi.

Niiden tapausten osuus, joissa in vivo terapeuttinen epäonnistuminen seurantajakson aikana antaa arvion lääkehoitojen tehokkuudesta. Polymeraasiketjureaktio (PCR) -analyysi suoritetaan hoidon epäonnistumisesta johtuvan todellisen uudestisyntymisen erottamiseksi uudelleeninfektiojaksoista. Tämä ehdotus on WHO:n uusimpien suositusten mukainen malarian vastaisen tehon seurantaa varten korkean, keskitason tai alhaisen tartunta-alueilla11.

3.2 TUTKIMUSKOHTEET Tutkimuspaikka on Barakan terveyskeskusten MSF-OCA Baraka, Etelä-Kivu, Kongon demokraattinen tasavalta.

3.3 TUTKIMUSPOPULAATIO Tutkimuspopulaatio on 6–59 kuukauden ikäisiä lapsia, joilla on komplisoitumaton P. falciparum -malaria. Tämä ikäryhmä valittiin, koska sitä pidetään haavoittuvimpana ja sillä on vähemmän todennäköistä, että infektiot paranevat spontaanisti kuin vanhemmat lapset ja aikuiset. Hyperendeemisillä alueilla heillä on suurin riski kuolla malariaan.

3.4 MÄÄRITELMÄT 3.4.1 VANHEMPIEN/HOITTAJAN MÄÄRITELMÄ Vanhempi/hoitaja määritellään 18 vuotta täyttäneeksi kotitalouden jäseneksi, joka hoitaa potilasta ja pystyy antamaan tarkkoja tietoja kaikista potilaaseen liittyvistä väestö- ja terveyskysymyksistä ja on paikalla kyselyn aika.

3.5 SISÄLTÖ- JA POISULKUPERUSTEET

Lapsi on oikeutettu koulutukseen, jos hän täyttää kaikki seuraavat osallistumiskriteerit:

• Ikä 6-59 kuukautta
• Paino ≥ 5 kg
• Dialla vahvistettu infektio vain Plasmodium falciparum -bakteerilla (ei sekainfektioita)
• Sukupuolisten loisten tiheys välillä 2000-200000/µl verta
• Mitattu kainalolämpötila ≥ 37,5°C
• Kyky niellä suun kautta otettavaa lääkettä
• Suuri todennäköisyys noudattaa seurantakäyntejä (asuminen 1 tunnin kävelymatkan päässä OPD:stä, ei tulevia matkasuunnitelmia jne.)
• Tietoinen suostumus vähintään 18-vuotiaalta vanhemmalta tai huoltajalta.

Lapsi suljetaan pois tutkimuksesta, jos hän täyttää jonkin seuraavista poissulkemiskriteereistä:

• Yleiset vaaramerkit WHO:n määritelmän mukaan (Liite 5.1.1)
• Merkkejä vakavasta/komplisoituneesta malariasta WHO:n määritelmän mukaan (Liite 5.1.2)
• Vaikea anemia (hemoglobiini < 5 g/dl)
• Tunnettu yliherkkyys jollekin tutkimuslääkkeelle
• Vaikea akuutti aliravitsemus (kuten paino/pituus on alle -3 Z-pisteet ja/tai symmetriset turvotukset, jotka koskevat ainakin jalkoja)
• Muista syistä kuin malariasta johtuva samanaikainen kuumesairaus, joka saattaa sekoittaa tutkimustuloksia (tuhkarokko, akuutti alahengitystietulehdus, välikorvatulehdus, tonsilliitti, paiseet, vaikea ripuli ja kuivuminen).
• Hän on saanut jo täyden tutkimuksen kohteena olevan hoitojakson (tai jonkin hoidoista) edellisten 28 päivän aikana (vanhemman/huoltajan ilmoittamana). Huomaa, että aiempi tutkimuksen kohteena olevien malarialääkkeiden epätäydellinen nauttiminen tai aiempi malarialääkkeiden nauttiminen, joita ei ole tutkittu, eivät ole poissulkemiskriteereitä, mutta tällaisen saannin yksityiskohdat on kirjattava huolellisesti.
• Yliherkkyysreaktiot tai testattavien lääkkeiden vasta-aiheet.

3.6 NÄYTTEEN KOKO Viimeaikaiset tutkimukset ovat määrittäneet uusiutuvien loisten uusiutumisesta (hoidon epäonnistumisesta) johtuvan lasten 42 päivän riskin olevan 0,9-6 % Coartem®-hoidon yhteydessä14;17;21;22. Sen vuoksi, perustuen konservatiiviseen arvioituun toistuvan parasitemian riskiin (johtuen uusiutumisesta, PCR-korjattu) 5 %, laskemme, että 120 potilasta hoitohaaraa kohden tarvittaisiin tunnistamaan ero uusiutuvan parasitemian riskissä hoitoryhmien välillä. suurempi kuin 7 % (yksipuolinen tyypin I virhe 5 %, teho 80 %)23.

Olettaen, että 20 %:ssa näytteistä esiintyy uusia infektioita, määrittelemättömiä PCR-tuloksia tai seurannan menetystä, tämän tutkimuksen arvioitu kokonaisotoskoko on 288 6–59 kuukauden ikäistä lasta (144 per käsi).

3.7 ARVIOINTIEN AIKATAULU Päivä 0 on seulontapäivä, johon kuuluu kliininen arviointi, ensimmäinen malariaverikoke, ensimmäinen hemoglobiinimittaus, hoitoa edeltävä kapillaariverinäyte PCR:ää varten, rekisteröinti ja tutkittavien lääkkeiden ensimmäinen annos. Päivänä 1 ja päivänä 2 hoito jatkuu ja lapset arvioidaan uudelleen MSF-klinikalla.

Lapset palaavat klinikalle seuraavina pakollisina päivinä: Päivät 3, 7, 14, 21, 28, 35 ja 42. Jokaisella suunnitellulla käynnillä tehdään kliininen tutkimus ja verikoe. Klinikalla käymisen kannustamiseksi tarjotaan pieniä kannustimia, kuten saippuaa, peittoja ja matkakorvauksia. Kaikki tutkimukseen värvätyt lapset saavat pitkäkestoisen hyönteismyrkkyllä ​​käsitellyn sänkyverkon.

Jos lapset joutuvat palaamaan klinikalle suunnittelemattomille käynneille, suoritetaan joka kerta kliiniset ja laboratoriotutkimukset tarpeen mukaan. Jos hoito epäonnistuu minä tahansa päivänä 7. päivän jälkeen, otetaan kapillaariverinäyte PCR:ää varten.

3.8 TUTKIMUKSEN LOPPUKOHDAT Tutkimuksen päätepiste on piste, jossa potilasta ei enää seurata tehokkuustutkimuksen yhteydessä. Kelvollisia tutkimuksen päätepisteitä ovat hoidon epäonnistuminen, seurantajakson päättyminen ilman hoidon epäonnistumista, seurannan menettäminen, tutkimuksesta vetäytyminen (vapaaehtoinen ja tahaton) ja protokollan rikkominen11.

3.8.1 EARLY TREATMENT FAILUE (ETF)

• Vaaramerkkien tai vakavan malarian kehittyminen päivänä 1, päivänä 2 tai päivänä 3 parasitemian yhteydessä tai
• Päivän 2 parasitemia on suurempi kuin päivän 0 määrä riippumatta kainalon lämpötilasta tai
• Parasitemia päivänä 3 kainalon lämpötilan ollessa ≥ 37,5 °C tai
• Parasitemia päivänä 3 ≥ 25 % päivän 0 määrästä riippumatta kainalon lämpötilasta.

3.8.2 Myöhäinen kliininen vika (LCF)

• Vaaramerkkien tai vakavan malarian kehittyminen minä tahansa päivänä päivästä 4 päivään 42 parasitemian esiintyessä (ilman että mikään ETF:n kriteeri on täytetty aiemmin), tai
• Parasitemia ja kainaloiden lämpötila ≥ 37,5 °C minä tahansa päivänä päivästä 4 päivään 42 (ilman, että se on aiemmin täyttänyt mitään ETF:n kriteereistä) 3.8.3 Myöhäinen PARASITOLOGINEN VIKA (LPF)
• Parasitemian esiintyminen ja kainalolämpötila < 37,5 °C minä tahansa päivänä päivästä 7 päivään 42 (ilman että aiemmin on täytetty mitään ETF:n tai LCF:n kriteereistä) 3.8.4 RIITTÄVÄ KLIININEN JA PARASITOLOGINEN VASTAUS (ACPR)
• Parasitemian puuttuminen päivänä 42 kainalon lämpötilasta riippumatta (ilman, että hän on aiemmin täyttänyt mitään ETF:n, LCF:n tai LPF:n kriteereistä) 3.8.5 EI-ANALYSOITTAVAT PÄÄTEKOHTEET Potilaan päätepiste ei ole analysoitavissa, jos hän täyttää jonkin seuraavista kriteereistä ilmoittautumisen jälkeen Tutkimuksessa. Ei-alempiarvoisuustutkimuksissa ITT-analyysi (Intention-to-treat) lisää usein riskiä väittää virheellisesti non-inferiority (tyypin I virhe), joten sitä ei tehdä tässä24.

3.8.5.1 Protokollarikkomus:

• Koko tutkimushoito-ohjelman suorittamatta jättäminen muusta kuin oksentelusta johtuvasta syystä,
• potilaan virheellinen rekisteröinti (kaikkia sisällyttämis-/poissulkemiskriteerejä ei noudateta),
• Kaikkien malarialääkkeiden tai antibioottien, joilla on anti-malariavaikutus (kotrimoksatsoli, tetrasykliini paitsi silmävoide, doksisykliini, erytromysiini, klindamysiini, atsitromysiini) nauttiminen kolmannen osapuolen antamina tai itselääkityksenä,
• potilaan päätepisteen virheellinen luokittelu (laboratorio- tai kliinisestä virheestä johtuen), joka johtaa pelastushoidon perusteettomaan antamiseen,
• LCF tai LPF puuttuva tai määrittelemätön PCR-tulos. 3.8.5.2 Kotiuttaminen:
• Vaikea malaria, joka esiintyy päivänä 0 ilmoittautumisen jälkeen,
• Ei-falciparum-lajin (seka- tai yksittäinen) infektion havaitseminen,
• Minkä tahansa tutkimusannoksen oksentaminen useammin kuin kerran,
• Tutkimuslääkkeen sivuvaikutukset ovat niin vakavia, että ne edellyttävät hoidon lopettamista,
• Sairaalahoito muusta syystä kuin malariasta, mikä tekee normaalista seurantakäynnistä mahdotonta.
• Suostumuksen peruuttaminen

3.8.6 TURVALLISUUSOHJEET Kaikki haittatapahtumat dokumentoidaan. Kaikilta potilailta kysytään rutiininomaisesti aiemmista oireista ja oireista, jotka ovat ilmaantuneet edellisen seurantakäynnin jälkeen. Kun se on kliinisesti aiheellista, potilaat arvioidaan ja hoidetaan asianmukaisesti. Kaikki vakavat haittatapahtumat kirjataan tapausraporttilomakkeelle.

3.9 TUTKIMUSHOIDOT 3.9.1 TESTAUTETUT OHJEET

• Artesunaatti-amodiakiini kiinteän annoksen yhdistelmä, ASAQ FDC (artesunaatti-amodiaquine Winthrop® Sanofi Aventis) annettuna 1 tabletti/vrk 3 päivän ajan:

  • Artesunaatti 25 mg / amodiakiini 67,5 mg: lapsille 5-8,9 kg
  • Artesunaatti 50 mg / amodiakiini 135 mg: 1 tab/vrk lapsille 9-17,9 kg
  • Artesunaatti 100 mg / amodiakiini 270 mg: 1 tab/vrk lapsille 18-34,9 kg

• Artemether 20mg / lumefantriini 120mg yhteisformuloidut tabletit (Coartem®, Novartis) annettuna kuudena kahdesti vuorokaudessa kolmena päivänä:

  • 1 tabletti/annos lapsille 5-14,9 kg (yhteensä 6 tablettia)
  • 2 tablettia/annos lapsille 15-24,9 kg (yhteensä 12 tablettia)
  • 2 tablettia/annos painolle 15-24,9 kg (yhteensä 12 välilehteä)
  • 3 tablettia/annos painolle 25-34,9 Kg (yhteensä 18 välilehteä) Toinen Coartem®-annos annetaan 8 tuntia (h) ensimmäisen annoksen jälkeen, joka annetaan ilmoittautumisen yhteydessä. Seuraavat annokset annetaan 24 tuntia, 36 tuntia, 48 tuntia ja 60 tuntia ensimmäisen annoksen jälkeen. Potilaille annetaan lasillinen maitoa tai rasvaista ruokaa tai heitä rohkaistaan ​​imettämään ennen jokaisen annoksen ottamista.

Tutkittavat lääkkeet tulevat samasta erästä. Kaikkia tutkimusannoksia valvotaan. Potilaita tarkkaillaan suoraan ottamisen jälkeen 30 minuutin ajan. Jos oksentelua esiintyy, annetaan toistuva annos. Jos myös toistuvaa annosta oksennetaan, lapsi vedetään pois tutkimuksesta ja aloitetaan pelastushoito.

Coartem®-ilta-annoksia varten kotivierailija/kylän terveydenhoitaja menee potilaan kotiin 8h, 32h ja 56h ensimmäisen annoksen jälkeen. Siten rekrytointi tähän tutkimukseen tapahtuu vain OPD:ssä ennen klo 12.00 3.9.2. SAMANAIKAINEN HOITO Yli 38°C kuumetta voidaan hoitaa parasetamolilla tai asetaminofeenilla, yksi parasetamoliannos 20 mg/kg ja sen jälkeen 15 mg/kg 4-6 tunnin välein kotihoitoa varten. Lämpöä voidaan käyttää alentamaan kuumetta ennen lääkkeen ottamista.

Hoitoa vaativat haittatapahtumat voidaan hoitaa paikallisen käytännön mukaisesti. Jos tutkimuksen aikana on kliininen käyttöaihe jollekin lisälääkkeelle, mukaan lukien tutkimuslääkkeeseen liittyvän haittatapahtuman hoitoon annettu lääke, lääkkeen nimi, annostus sekä antopäivämäärä ja -aika on kirjattava tapausraporttilomake. Lisäreseptejä voidaan määrätä ilmoittautumisen yhteydessä tai seurannan aikana muihin sairauksiin kuin malariaan, vaikka malariaa ehkäiseviä antibiootteja (kotrimoksatsoli, tetrasykliini paitsi silmävoide, doksisykliini, erytromysiini, klindamysiini, atsitromysiini) ei määrätä, elleivät ne ole yhtä tehokkaita. vaihtoehtoja on saatavilla. Kaikki tällaiset reseptit kirjataan huolellisesti.

Rohdosvalmisteiden käyttöä tutkimuksen aikana tulee välttää, ja osallistujia tulee rohkaista palaamaan tutkimuspaikalle hoitoa varten, jos he tuntevat olonsa huonoksi. Jos tutkimuksen aikana käytetään rohdosvalmisteita, se tulee kirjata tapausselostelomakkeeseen kohtaan "tutkimuslääkkeen antaminen".

Hematiinilääkkeitä (kuten rautasulfaattia ja foolihappoa) määrätään tarvittaessa anemian parantamiseksi WHO25:n mukaan.

3.9.3 PELASTUSHOITO

Malarian pelastushoito on aloitettava välittömästi WHO:n ohjeiden25 mukaisesti seuraavissa tapauksissa:

• Eteneminen vakavaan malariaan päivänä 0 ilmoittautumisen jälkeen
• Minkä tahansa tutkimusannoksen oksentaminen useammin kuin kerran
• Varhainen hoidon epäonnistuminen
• Myöhäinen kliininen epäonnistuminen
• Myöhäinen parasitologinen epäonnistuminen
• Havaitseminen ei-P:n seurannan aikana. falciparum (seka- tai mono-)-infektio, kuumeesta riippumatta Pelastushoito koostuu kuuden annoksen Coartem®-annoksesta 3 päivän ajan lapsille, jotka olivat saaneet ASAQ:ta tutkimushoitona tai ASAQ:ta lapsille, jotka olivat saaneet Coartem®-hoitoa tutkimushoitona .
• Vakavan malarian tapauksessa pelastushoitona annetaan suonensisäinen artesunaattiannos 2,4 mg/kg 0, 12 ja 24 tunnin välein, sitten kerran 24 tunnin välein, kunnes potilas voi ottaa oraalista hoitoa (tätä seuraa 3 päivän täysi hoito ACT:n kulku) Seurannan aikana havaittuja ei-falciparum-lajeja tulee hoitaa klorokiinilla 3 päivän ajan, jos kyseessä on P. vivax- tai P. ovale -infektio.

Kun pelastushoito on aloitettu, normaali tutkimuksen seuranta päättyy potilaan osalta, kun päätepiste on saavutettu. Pelastushoitoa saavia potilaita pyydetään kuitenkin palaamaan tutkimusklinikalle vähintään kerran, jotta tutkimusryhmä voi varmistaa hoidon tehokkuuden.

3.10 TUTKIMUSMENETTELY 3.10.1 SEULONTA JA ILMOITTAUTUMINEN (PÄIVÄ 0) Kaikki 6-59 kuukauden ikäiset lapset, jotka ovat Barakan terveysklinikalla kuumetta tai kuumetta ja positiivista RDT:tä ja joilla ei ole vaaramerkkejä (Liite 5.1.1) lähetetään opintoklinikalle seulontaan.

Kaikille seulontaprosessiin tuleville potilaille annetaan peräkkäinen seulontanumero. Seulontalomakkeelle (Liite 5.2) tallennetaan kunkin seulottavan potilaan yleistiedot ja kliiniset havainnot. Jokainen potilas arvioi uudelleen vaara- ja vakavan malarian merkkien varalta. Keski-olkavarren ympärysmitta (MUAC) käytetään sitten aliravitsemuksen seulontatyökaluna. Alkuperäinen kliininen arviointi tehdään, mukaan lukien sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit, aiempi hoitohistoria (mukaan lukien malarialääkkeiden nauttiminen), kliininen tutkimus ja paino/pituus lapsille, joilla on MUAC.

Muiden kuumeisten sairauksien kuin malarian varhaisten merkkien havaitsemisesta huolehditaan, koska niiden esiintyminen edellyttää poissulkemista tutkimuksesta. Näitä potilaita ei oteta mukaan, mutta heitä tulee hoitaa sekä malariaan (jos heillä on parasitamia) että muuhun infektioon tapauksen mukaan.

Jos potilas täyttää kliiniset sisällyttämiskriteerit, hänet tutkitaan veren sisällyttämiskriteerien varalta (P. Falciparum-monoinfektio, loisten tiheys ja hemoglobiinitasot). Paksu ja ohut malarianäytelmä otetaan samasta objektilasista kahtena kappaleena ja yksi sively värjätään. Samalla otetaan kapillaariverinäyte Fast Technology for Analysis (nukleiinihappojen) tai FTA-korteilla PCR-analyysiä varten. Potilas odottaa paksun sivelynäytteen tulosta.

Jos kaikki osallistumiskriteerit täyttyvät, potilas kutsutaan ilmoittautumaan tutkimukseen. Opiskelutarkoitus selvitetään vähintään 18-vuotiaalle vanhemmalle/huoltajalle ja pyydetään kirjallinen tietoinen suostumus (Liite 5.4). Kaikki vanhemmat/huoltajat saavat tietolomakkeen, joka sisältää opiskelutarkoituksen ja tutkimusryhmän yhteystiedot (Liite 0).

Jos vanhempi/hoitaja suostuu ottamaan lapsen mukaan tutkimukseen, lapselle annetaan yksilöllinen potilastunnus ja tunnistenumerolla varustettu rannenauha. Hallinnolliset tiedot (lapsen ja vanhemman/huoltajan nimi, sukupuoli, ikä, osoite ja kulkuohjeet) kirjataan tapausrekisterilomakkeelle (Liite 5.5). Vastaanottoaikataulu selitetään selkeästi ja jaetaan seurantakortti, jossa on yksilöllinen potilastunnus.

Jokainen yksilöllinen potilaan tunnistenumero satunnaistetaan hoito-ohjelmaan ennen tutkimuksen aloittamista, ja nämä tiedot pakataan suljetuissa kirjekuorissa. Ensimmäinen annos tutkimuslääkettä jaetaan terveysasemalla (lapsille, jotka eivät osaa niellä, Coartem®-tabletit liuotetaan ja ASAQ-tabletit murskataan minimaaliseen vesimäärään ja annostellaan ruiskun tai tiputtimen avulla). Ottamista tarkkaillaan 30 minuutin ajan. Jos lapsi oksentaa, pidetään 15 minuutin lepoaika ennen toistuvan annoksen yrittämistä. Mahdolliset samanaikaiset reseptit kerätään nimettyyn apteekkiin ja huolehditaan siitä, että kotihoidon ohjeet ovat selkeät vanhemmalle/hoitajalle.

Ennen kotiin lähettämistä potilaan vanhempia/hoitajaa kehotetaan toistuvasti tuomaan hänet takaisin tutkimusklinikalle milloin tahansa, jos oireet jatkuvat tai pahenevat.

Coartem®-ilta-annoksia varten kotivierailija/kylän terveydenhoitaja menee potilaan kotiin 8h, 32h ja 56h ensimmäisen annoksen jälkeen. Siten rekrytointi tähän tutkimukseen tapahtuu vain OPD:ssä ennen klo 12.00.

3.10.2 SEURANTA (PÄIVÄT 1-42) Päivinä 1 ja 2 tutkimuslääkehoitoa jatketaan; Neljäs (Päivä 1) ja Kuudes (Päivä 2) Coartem®-annos annetaan kotona yllä kuvatulla tavalla kotivieraan toimesta. Kaikki potilaat kuitenkin palaavat MSF-klinikalle kliinistä arviointia varten (mukaan lukien kainalon lämpötilan mittaaminen) ja parasitologista tutkimusta varten malarialevyllä. Kaikkia ASAQ-annosta sekä 3. ja 5. Coartem®-annosta tarkkaillaan näiden klinikkakäyntien aikana.

Päivinä 3, 7, 14, 21, 28, 35 ja 42 kaikki potilaat palaavat MSF-klinikalle kliiniseen arviointiin (mukaan lukien kainalolämpötila) ja verikokeeseen.

Jos havaitaan hoidon epäonnistumista (ETF, LCF tai LPF), aloitetaan pelastushoito. Jos LCF tai LPF esiintyy päivän 7 jälkeen (koska jos uusi infektio tapahtuu, se ei johda kliinisiin oireisiin ennen päivää 7, joten voimme olettaa, että kyseessä on uusiutuminen), FTA-korteille otetaan toinen verinäyte PCR-analyysiä varten.

Potilaiden suunnittelemattomille käynneille tehdään kliininen arviointi ja malarialevy (ja verinäyte PCR:ää varten, jos hoito epäonnistuu) voidaan ottaa, jos mahdollisen malarian merkkejä ja oireita ilmenee.

Ennen kotiin lähettämistä jokaisen käynnin jälkeen vanhempia/hoitajaa neuvotaan tuomaan potilas takaisin MSF-klinikalle milloin tahansa sairauden varalta. Hätätapauksissa työajan ulkopuolella vanhempia/hoitajia kehotetaan ottamaan mukaan aikakorttinsa ja ilmoittamaan päivystyshenkilökunnalle lapsensa tutkimukseen ottamisesta.

Päivystyshenkilöstöä opastetaan raportoimaan kaikki tapahtumaa koskevat tiedot tutkimuskoordinaattorille seuraavana aamuna.

Kotivierailija yrittää jäljittää lapset, jotka eivät palaa ajoitetuille käynneille, jotta seuranta ei aiheuta menetyksiä.

Potilaat, jotka eivät palaa päivinä 1 ja 2 ja jättävät yhden hoitoannoksen väliin, poistetaan tutkimuksesta. Päivän 3 jälkeen potilaat, jotka eivät palaa päivänä 7, mutta ovat paikalla päivänä 6 tai 8 (samoin päivät 13/15, päivät 20/22, päivät 27/29, päivät 34/36 ja päivät 41/43), voivat edelleen olla sisällytetty analyysiin.

3.10.3 MITTAUSTEKNIIKAT

• Paino mitataan 100 g:n tarkkuudella riippuvaa'alla (Salter), joka on kalibroitu asianmukaisesti siten, että lapsella on vain alusvaatteet.
• Korkeus mitataan puisella korkeuslaudalla pyytämällä lasta seisomaan, jos hän on > 85 cm, tai laskemalla lasta vaakasuoraan, jos hän on < 85 cm.
• MUAC mitataan vasemmasta käsivarresta, kyynärpään ja olkapään välisestä keskikohdasta, ja se tallennetaan lähimpään millimetriin.
• Turvotus arvioidaan 3 sekunnin peukalolla molempien jalkojen selkäpinnalla.
• Kainalon lämpötila mitataan kalibroidulla digitaalisella lämpömittarilla, jossa on celsiusasteikko 0,1 °C:n tarkkuudella. Jos tulos on

3.11 LABORATORIOTEKNIIKAT 3.11.1 MALARIALUETUT

Paksut ja ohuet sivelyt valmistetaan samalle objektilasille ja värjätään 10-prosenttisessa Giemsa-liuoksessa (pH 7,2) 10-15 minuutin ajan. Kaikki sivelynäytteet on luettava 100 kenttään ennen kuin ne voidaan julistaa negatiivisiksi. Laji vahvistetaan ohuella siivilällä. P. falciparumin aseksuaalisen parasitemian kvantifiointi paksusta sivelynäytteestä suoritetaan WHO:n protokollan26 mukaisesti. Loiset lasketaan vähintään 200 valkosolua/leukosyyttiä (WBC) vastaan, ja loisten tiheys (ilmaistuna loisina µl:ssa verta) lasketaan olettaen, että normaali taso on 8000 WBC/µl:

Loisten tiheys (/µL) = laskettujen loisten lukumäärä x 8000 / laskettujen valkosolujen määrä Jos 500 loista lasketaan ennen kuin saavutetaan 200 WBC:tä, laskenta keskeytetään kyseisen kentän lopussa ja parasitemia lasketaan yllä olevalla kaavalla. Jos alle 10 loista lasketaan 200 valkosolun jälkeen, laskenta laajenee 500 valkosoluun.

P. falciparum gametosyyttien läsnäolo tai puuttuminen ei vaikuta päätepisteiden luokitukseen, mutta se kirjataan huolellisesti ja järjestelmällisesti. Jos sivelynäytteessä on gametosyyttejä, mutta ei trofosoiitteja (aseksuaalisia loisia), sitä pidetään negatiivisena.

Kaksi pätevää mikroskooppia lukee kaikki objektilasit itsenäisesti, ja loisten tiheydet lasketaan laskemalla näiden kahden lukeman keskiarvo. Verinäytteet, joiden tulokset ovat ristiriidassa (erot kahden mikroskoopin välillä lajidiagnoosissa, loisten tiheydellä > 50 % tai loisten läsnä ollessa), tutkii uudelleen kolmas, riippumaton mikroskooppi, ja loisten tiheys lasketaan laskemalla näiden kahden keskiarvon. lähimmät laskelmat.

Kaikki verinäytteet tuhotaan, kun data-analyysi on valmis. 3.11.2 HEMOGLOBIIIN MITTAUS HemoCue B-Hemoglobiinianalysaattoria (Ängelholm, Ruotsi) käytetään hemoglobiinin mittaamiseen päivänä 0 tai minkä tahansa muuna päivänä, jos se on kliinisesti perusteltua.

3.11.3 PCR-GENOTYPPINTI PCR-genotyypitysanalyysi suoritetaan, jotta voidaan erottaa todellinen uusiutuminen (sama loinen kanta) vastikään hankitusta infektiosta (eri parasiittikanta). Kapillaariverinäytteet PCR:ää varten kerätään kaikilta potilailta ilmoittautumisen yhteydessä ja seurannan aikana LCF- tai LPF-tapauksissa 7. päivän jälkeen.

2-3 tippaa kapillaariverta kerätään FTA-korteille, säilytetään yksitellen vetoketjullisissa pusseissa, joissa on kuivausainetta, ja säilytetään poissa kosteudesta, liiallisesta kuumuudesta ja valosta.

Genotyypitys suoritetaan lääketieteellisen mikrobiologian osastolla Academic Medical Centerissä (Amsterdam, Alankomaat) professori tohtori Tom van Goolin valvonnassa. Allekirjoitetaan materiaalin siirtosopimus. Genotyypitysmenettely perustuu P. falciparumin MSP-1- ja MSP-2-geenialleelien ilmentymisestä saatujen kahden lokuksen genotyypin vertailuun ennen (rekisteröinti) ja hoidon jälkeen (epäonnistunut) näytteissä27. Ennen hoitoa ja sen jälkeen tehdyt parit, joilla on samanlainen genotyyppi, luokitellaan uusiutuneiksi (todellisiksi epäonnistumisiksi), ja parit, joilla on eri genotyyppi, luokitellaan uudelleeninfektioiksi.

3.11.4 MALARIADIAGNOOSIN LAADUNVALVONTA Ennen tutkimuksen aloittamista määritetään oikeat laboratoriotoimenpiteet, kuten värjäystekniikka, värjäysaika, laimennus ja tietojen raportointi. Rutiininomaisista malariadioista (joista vähintään 20 on positiivisia) suoritetaan sokkoutettu uudelleenlukeminen ja ristiriidat tarkistetaan.

Ulkoinen laadunvalvonta, jossa on parasitologinen vertailulaboratorio, suunnitellaan tutkimuksen lopussa 20 positiivisen objektilasin satunnaisotoksella, joka on kerätty päivän 0 ja 42 välillä.

3.11.5 MALARIAN LÄÄKERESISTENSSIN MOLEKUURIMARKKEreita Tällä hetkellä ei ole olemassa selkeitä molekyylimarkkereita, jotka liittyvät heikentyneeseen ACT-herkkyyteen. Siksi emme aio tällä hetkellä tutkia ACT-resistenssin molekyylimarkkereita. Kuitenkin P. falciparumin genomin kromosomin 13 alue, joka liittyy loisten puhdistuman alentumiseen vasteena ACT:ille, on tunnistettu28. Jos oletettuja artemisiniiniresistenssin markkereita tunnistetaan seuraavien viiden vuoden aikana, tämän tutkimuksen FTA-kortit tulee toimittaa World Wide Antimalaria Resistance Network (WWARN) analysoitavaksi. Lupa FTA-korttien säilyttämiseen -70 ⁰C:ssa Amsterdamin lääketieteellisessä keskuksessa Alankomaissa 5 vuoden ajan tutkimuksen päättymisen jälkeen ja niiden käyttö resistenssin molekyylimarkkerien määrittämiseen pyydetään siksi tietoisena suostumuslomakkeina.

3.12 TIETOJEN ANALYYSI 3.12.1 TIETOJEN HALLINTA Kaikki tapaustietolomakkeet (CRF) syötetään kahdesti päivittäin EpiData 3.1 -ohjelmistolla (Odense, Tanska), yhdistetään (epäjohdonmukaisuudet tarkistetaan) ja analysoidaan Statan (Stata Corporation, USA) tilastoohjelmistolla. . Varhaisen hoidon epäonnistumisen välianalyysi suoritetaan, kun kaikki osallistujat ovat saavuttaneet 3. päivän ja heidän verikokeen tulokset ovat saatavilla. Tämän tarkoituksena on arvioida varhaisessa vaiheessa, pitäisikö non-inferiority -hypoteesi hoidon varhaisesta epäonnistumisesta hylätä. Tutkimusanalyysin lopussa kaikki CRF:t ja muut lähdetiedot (suostumuslomakkeet, laboratoriorekisterit, seulontalomakkeet jne.) tallennetaan turvallisesti pääomatasolle. Tiedot toimitetaan myös WWARN-tietokantaan malarialääkeresistenssin kansainvälistä seurantaa varten. Kopioita CRF-tiedostoista säilytetään myös vähintään 5 vuotta MSF-OCA:ssa Amsterdamissa. Vastuullinen tutkija on vastuussa siitä, että kaikki seulontalomakkeet, tapausraporttilomake ja täytetty tutkimushenkilötunnusluettelo säilytetään turvallisessa paikassa.

3.12.2 ANALYYSISUUNNITELMA

• Tutkimuksen kuvaus: seulottujen potilaiden määrät, P. falciparum -tartunnan saaneiden potilaiden lukumäärä, muilla Plasmodium-lajilla infektoituneiden potilaiden lukumäärä, poissuljettujen potilaiden lukumäärä (ja mahdollisuuksien mukaan syyt kelpaamattomuuteen), mukaan lukien, satunnaistetut ja analysoitavissa olevat potilaat
• Tutkimuksen validiteetti: tulokset sisäisestä ja ulkoisesta laboratorion laadunvalvonnasta, % kaikista ei-analysoitavista potilaista ja % kaikista ei-analysoitavista potilaista ja % seurantaan liittyvistä menetyksistä
• Mukana olevien potilaiden ominaisuudet: ikä, sukupuoli, paino/pituus, aikaisempi malarialääkkeiden saanti, kainaloiden lämpötila, loisten tiheys, gametosyyttien kantautuminen, hemoglobiini. Khin-neliötesti suoritetaan satunnaistuksen riittävyyden testaamiseksi.
• Tutkimuksen päätepisteiden kuvaus: ETF-, LCF-, LPF- ja ACPR-määrät päivänä 42. Samanlaisia ​​tuloksia arvioitaisiin päivänä 28 vertailtaessa päivän 42 tehokkuutta.
• Haittatapahtumat: haittatapahtumien ja vakavien haittatapahtumien osuus kaikista tutkimukseen osallistuneista potilaista kunkin lääkkeen osalta;
• PCR-genotyyppianalyysi: analysoitujen näytteiden määrä, uusiutumisjaksojen ja uudelleeninfektioiden määrä, seka- ja määrittelemättömien tulosten määrä
• Tehoarviot: Kaplan-Meierin eloonjäämisanalyysimenetelmiä käytetään genotyyppisäädön kanssa ja ilman sitä. Potilaat, jotka ovat vetäytyneet, kadonneet seurantaan tai joilla on uusi infektio, sensuroidaan kyseisen päivän analyysistä. Potilaat, joilla parasitamia uusiutuu, mutta joiden PCR-tulokset puuttuvat tai ovat määrittelemättömät, tulee sensuroida viimeisellä käynnillä, jolloin malarianäyte todettiin negatiiviseksi (koska tiedetään, että potilas "parantui" siinä vaiheessa).
• Tietojen analyysi: Protokollakohtainen analyysi, jota seuraa eloonjäämisanalyysi käyttäen Kaplan-Meier-menetelmää. Edellä lueteltujen peruuttamissyiden lisäksi potilaat katsotaan poistetuiksi analyysistä, jos PCR-tuloksia ei voida luokitella tai jos PCR-tulokset osoittavat, että epäonnistuminen johtuu P. vivaxin uudelleeninfektiosta. P. malariae tai P. ovale. Onnistumisen ja epäonnistumisen kumulatiivinen ilmaantuvuus päivänä 28/42, PCR-korjaamaton ja PCR-korjattu kunkin lääkkeen osalta; ja varhaisen hoidon epäonnistumisen, myöhäisen kliinisen epäonnistumisen, myöhäisen parasitologisen epäonnistumisen ja riittävän kliinisen ja parasitologisen vasteen suhde päivänä 28/42, 95 %:n luottamusvälillä, PCR-korjaamattomien ja PCR-korjattujen, lasketaan. 3.12.3 TUTKIMUSRAPORTTI Tutkimuksen lopussa päätutkija antaa selvityksen tutkimuksesta ja sen päätuloksesta. Tämä raportti jaetaan kansallisen malariantorjuntaohjelman ja terveysministeriön kanssa.

Tutkimustulokset esitellään asianmukaisissa tieteellisissä kokouksissa ja mahdollisesti julkaistaan ​​vertaisarvioidussa lehdessä. Tiedot toimitetaan myös WWARN-tietokantaan malarialääkeresistenssin kansainvälistä seurantaa varten.

Tutkimustulokset jaetaan paikkakunnan johtajien kanssa ja potilastapaamisissa. Tulokset näkyvät maallikon kielellä terveyskeskuksessa.