Skuteczność artesunatu-amodiachiny i artemeteru-lumefantryny w niepowikłanej malarii w Kiwu Południowym, DR Kongo

3.1 PROJEKT BADANIA Dzieci z niepowikłaną malarią spełniające kryteria włączenia zostaną włączone (po wyrażeniu świadomej zgody przez rodzica/opiekuna), leczone na miejscu ocenianymi lekami i obserwowane przez okres 42 dni. Leki będą podawane pod bezpośrednim nadzorem, w klinice lub w domu. Obserwacja składa się z ustalonego harmonogramu badań klinicznych i laboratoryjnych. Na podstawie wyników klinicznych i laboratoryjnych dzieci zostaną sklasyfikowane jako niepowodzenia terapeutyczne (wczesne lub późne) lub odpowiednio reagujące.

Odsetek przypadków doświadczających niepowodzenia terapeutycznego in vivo w okresie obserwacji zapewni oszacowanie skuteczności schematów leczenia. Przeprowadzona zostanie analiza reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w celu odróżnienia prawdziwej nawrotu spowodowanego niepowodzeniem leczenia od epizodów ponownej infekcji. Ta propozycja jest zgodna z najnowszymi zaleceniami WHO dotyczącymi monitorowania skuteczności przeciwmalarycznej w strefach o wysokiej, średniej lub niskiej transmisji11.

3.2 MIEJSCA BADAŃ Miejscem badań będzie obszar zlewni MSF ośrodków zdrowia Baraka, MSF-OCA Baraka, Kiwu Południowe, DRK.

3.3 BADANA POPULACJA Populacja badana to dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy z niepowikłaną malarią wywołaną przez P. falciparum. Ta grupa wiekowa została wybrana, ponieważ jest uważana za najbardziej narażoną i ma mniejsze prawdopodobieństwo samoistnego usunięcia infekcji w porównaniu ze starszymi dziećmi i dorosłymi. Na obszarach hiperendemicznych są najbardziej narażeni na śmierć z powodu malarii.

3.4 DEFINICJE 3.4.1 DEFINICJA RODZICA/OPIEKUNA Rodzic/opiekun to członek gospodarstwa domowego w wieku ≥ 18 lat, który opiekuje się pacjentem i może udzielić dokładnych informacji na temat wszystkich kwestii demograficznych i zdrowotnych związanych z pacjentem i jest obecny przy czas ankiety.

3.5 KRYTERIA WŁĄCZENIA I WYKLUCZENIA

Dziecko będzie kwalifikować się do udziału w badaniu, jeśli spełni wszystkie poniższe kryteria włączenia:

• Wiek od 6 do 59 miesięcy
• Waga ≥ 5 kg
• Zakażenie potwierdzone przez szkiełka wyłącznie Plasmodium falciparum (bez zakażeń mieszanych)
• Gęstość pasożytów bezpłciowych między 2000 a 200000/µl krwi
• Zmierzona temperatura pod pachą ≥ 37,5°C
• Zdolność do połykania leków doustnych
• Wysokie prawdopodobieństwo respektowania wizyt kontrolnych (zamieszkanie w odległości do 1 godziny pieszo od OPD, brak najbliższych planów podróży itp.)
• Świadoma zgoda rodzica lub opiekuna w wieku co najmniej 18 lat.

Dziecko zostanie wykluczone z udziału w badaniu, jeśli spełni którekolwiek z poniższych kryteriów wykluczenia:

• Ogólne znaki ostrzegawcze zgodnie z definicją WHO (załącznik 5.1.1)
• Objawy ciężkiej/powikłanej malarii zgodnie z definicją WHO (Załącznik 5.1.2)
• Ciężka niedokrwistość (stężenie hemoglobiny < 5 g/dl)
• Znana historia nadwrażliwości na którykolwiek z badanych leków
• Ciężkie ostre niedożywienie (zdefiniowane jako stosunek masy ciała do wzrostu poniżej -3 Z-score i (lub) symetryczne obrzęki obejmujące co najmniej stopy)
• Jednoczesna choroba przebiegająca z gorączką spowodowana przyczynami innymi niż malaria, mogąca zakłócić wynik badania (odra, ostra infekcja dolnych dróg oddechowych, zapalenie ucha środkowego, zapalenie migdałków, ropnie, ciężka biegunka z odwodnieniem).
• Przeszedł już pełny cykl leczenia (lub jednego z badanych zabiegów) w ciągu ostatnich 28 dni (zgodnie ze wskazaniem rodzica/opiekuna). Należy pamiętać, że poprzednie niepełne przyjmowanie leków przeciwmalarycznych będących przedmiotem badania lub wcześniejsze przyjmowanie leków przeciwmalarycznych niebędących przedmiotem badań nie stanowią kryteriów wykluczenia, ale szczegółowe informacje na temat każdego takiego spożycia należy dokładnie zapisać.
• Historia reakcji nadwrażliwości lub przeciwwskazań do jakichkolwiek testowanych leków.

3.6 WIELKOŚĆ PRÓBY Ostatnie badania określiły 42-dniowe ryzyko nawrotu parazytemii z powodu nawrotu (niepowodzenia leczenia) u dzieci na 0,9-6% przy terapii Coartem®14;17;21;22. Dlatego na podstawie ostrożnego oszacowania ryzyka nawrotu parazytemii (z powodu nawrotu, skorygowane metodą PCR) wynoszącego 5%, obliczyliśmy, że do wykrycia różnicy w ryzyku nawrotu parazytemii między ramionami leczenia bez większy niż 7% (jednostronny błąd I rodzaju 5%, moc 80%)23.

Zakładając, że ponowne infekcje, nieokreślone wyniki PCR lub utrata obserwacji występują w 20% próbek, całkowita szacowana wielkość próby w tym badaniu wyniesie 288 dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy (144 na ramię).

3.7 HARMONOGRAM OCENY Dzień 0 to dzień skriningu z oceną kliniczną, wstępnym rozmazem krwi na malarię, pierwszym pomiarem hemoglobiny, pobraniem krwi włośniczkowej przed leczeniem do PCR, zapisem i podaniem pierwszej dawki badanych leków. W dniu 1 i dniu 2 leczenie będzie kontynuowane, a dzieci zostaną ponownie ocenione w klinice MSF.

Dzieci wrócą do przychodni w następujące obowiązkowe dni: dzień 3, 7, 14, 21, 28, 35 i 42. Na każdej zaplanowanej wizycie zostanie wykonane badanie kliniczne oraz rozmaz krwi. Aby zachęcić do przychodzenia do kliniki, oferowane będą drobne zachęty, takie jak mydło, koce i zwrot kosztów podróży. Wszystkie dzieci zrekrutowane do badania otrzymują moskitierę nasączoną długotrwałym środkiem owadobójczym.

W przypadku konieczności powrotu dzieci do poradni na nieplanowane wizyty, każdorazowo przeprowadzane będą badania kliniczne i laboratoryjne w miarę potrzeb. W przypadku niepowodzenia leczenia w dowolnym dniu po 7 dniu zostanie pobrana próbka krwi włośniczkowej do PCR.

3.8 PUNKTY KOŃCOWE BADANIA Punkt końcowy badania to punkt, w którym pacjent nie będzie już obserwowany w kontekście badania skuteczności. Prawidłowe punkty końcowe badania obejmują niepowodzenie leczenia, ukończenie okresu obserwacji bez niepowodzenia leczenia, przerwanie obserwacji, wycofanie się z badania (dobrowolne i mimowolne) oraz naruszenie protokołu11.

3.8.1 WCZESNE NIEPOWODZENIE LECZENIA (ETF)

• Rozwój oznak zagrożenia lub ciężkiej malarii w dniu 1, dniu 2 lub dniu 3 w obecności parazytemii lub
• Parazytemia w dniu 2 wyższa niż w dniu 0 niezależnie od temperatury pod pachą lub
• Parazytemia w dniu 3 z temperaturą pod pachą ≥ 37,5°C lub
• Parazytemia w dniu 3 ≥ 25% liczby w dniu 0, niezależnie od temperatury pod pachą.

3.8.2 PÓŹNE NIEPOWODZENIE KLINICZNE (LCF)

• Rozwój oznak zagrożenia lub ciężkiej malarii w dowolnym dniu od dnia 4 do dnia 42 w obecności parazytemii (bez uprzedniego spełnienia któregokolwiek z kryteriów ETF) lub
• Obecność parazytemii i temperatura pod pachą ≥ 37,5°C w dowolnym dniu od dnia 4 do dnia 42 (bez wcześniejszego spełnienia któregokolwiek z kryteriów ETF) 3.8.3 PÓŹNA AWARIA PARAZYTOLOGICZNA (LPF)
• Obecność parazytemii i temperatura pod pachą < 37,5°C w dowolnym dniu od dnia 7 do dnia 42 (bez wcześniejszego spełnienia któregokolwiek z kryteriów ETF lub LCF) 3.8.4 ODPOWIEDNIA ODPOWIEDŹ KLINICZNA I PARAZYTOLOGICZNA (ACPR)
• Brak parazytemii w dniu 42 niezależnie od temperatury pachowej (bez wcześniejszego spełnienia któregokolwiek z kryteriów ETF, LCF lub LPF) 3.8.5 PUNKTY KOŃCOWE NIEMOŻLIWE DO ANALIZY Punkt końcowy pacjenta nie podlega analizie, jeśli spełnia on którekolwiek z poniższych kryteriów po włączeniu do badania W badaniu. W badaniach non-inferiority analiza zgodnego z zamiarem leczenia (ITT) często zwiększa ryzyko fałszywego twierdzenia o równoważności (błąd typu I), więc nie będzie tutaj przeprowadzana24.

3.8.5.1 Naruszenie protokołu:

• Nieukończenie pełnego schematu leczenia w ramach badania z innego powodu niż wymioty,
• Błędna rejestracja pacjenta (nie wszystkie kryteria włączenia/wyłączenia są przestrzegane),
• Przyjmowanie jakichkolwiek leków przeciwmalarycznych lub antybiotyków o działaniu przeciwmalarycznym (kotrimoksazol, tetracyklina z wyjątkiem maści do oczu, doksycyklina, erytromycyna, klindamycyna, azytromycyna) podawanych przez osobę trzecią lub w ramach samoleczenia,
• Błędna klasyfikacja punktu końcowego pacjenta (z powodu błędu laboratoryjnego lub klinicznego) prowadząca do nieuzasadnionego zastosowania leczenia ratunkowego,
• LCF lub LPF z brakiem lub nieokreślonym wynikiem PCR. 3.8.5.2 Wycofanie:
• Ciężka malaria występująca w dniu 0 po rejestracji,
• Wykrycie zakażenia (mieszanego lub mono) gatunkiem innym niż falciparum,
• Wymioty z jakąkolwiek badaną dawką więcej niż jeden raz,
• działania niepożądane badanego leku na tyle poważne, że wymagają przerwania leczenia,
• Hospitalizacja z powodu innego niż malaria, uniemożliwiająca normalne wizyty kontrolne.
• Wycofanie zgody

3.8.6 PUNKTY KOŃCOWE DOTYCZĄCE BEZPIECZEŃSTWA Wystąpienie jakiegokolwiek zdarzenia niepożądanego zostanie udokumentowane. Wszyscy pacjenci będą rutynowo pytani o wcześniejsze objawy oraz o objawy, które pojawiły się od poprzedniej wizyty kontrolnej. W przypadku wskazań klinicznych pacjenci będą oceniani i odpowiednio leczeni. Wszystkie poważne zdarzenia niepożądane zostaną odnotowane w formularzu opisu przypadku.

3.9 BADANE LECZENIA 3.9.1 TESTOWANE SCHEMATY

• Połączenie ustalonej dawki artesunatu-amodiachiny, ASAQ FDC (artesunate-amodiachina Winthrop® Sanofi Aventis) podawane jako 1 tabletka dziennie przez 3 dni:

  • Artesunate 25 mg / amodiachina 67,5 mg: u dzieci od 5 do 8,9 kg
  • Artesunate 50 mg / amodiachina 135 mg: 1 tabletka dziennie u dzieci od 9 do 17,9 kg
  • Artesunate 100 mg / amodiachina 270 mg: 1 tabletka dziennie u dzieci od 18 do 34,9 kg

• Artemeter 20mg / lumefantryna 120mg tabletki złożone (Coartem®, Novartis) podawane w sześciu dawkach dwa razy dziennie przez trzy dni:

  • 1 tabl./dawkę dla dzieci od 5 do 14,9 kg (łącznie 6 tabl.)
  • 2 tabletki/dawkę dla dzieci o wadze od 15 do 24,9 kg (łącznie 12 tabletek)
  • 2 tabletki/dawkę dla wagi 15-24,9kg (łącznie 12 zakładek)
  • 3 tabs/dawka dla wagi 25-34,9 Kg (łącznie 18 tabletek) Druga dawka Coartem® zostanie podana 8 godzin (h) po pierwszej dawce podanej podczas rejestracji. Kolejne dawki zostaną podane 24h, 36h, 48h i 60h po pierwszej dawce. Przed przyjęciem każdej dawki pacjentki otrzymają szklankę mleka lub tłustych posiłków lub będą zachęcane do karmienia piersią.

Badane leki będą pochodzić z tej samej partii. Wszystkie badane dawki będą nadzorowane. Pacjenci będą obserwowani bezpośrednio po przyjęciu leku przez 30 minut. Jeśli wystąpią wymioty, zostanie podana dawka powtórzona. Jeśli powtórzona dawka również zwymiotuje, dziecko zostanie wycofane z badania i rozpoczęte zostanie leczenie ratunkowe.

W celu podania wieczornych dawek Coartem®, wizytator domowy/pracownik wiejskiej służby zdrowia uda się do domu pacjenta 8h, 32h i 56h po pierwszej dawce. W związku z tym rekrutacja do tego badania odbędzie się wyłącznie w BON przed godziną 12.00. 3.9.2 Leczenie towarzyszące Gorączkę powyżej 38°C można leczyć paracetamolem lub acetaminofenem w jednej dawce 20 mg/kg mc., a następnie 15 mg/kg mc. w odstępach 4-6 godzinnych w leczeniu domowym. Ciepłe nacieranie gąbką może być stosowane w celu obniżenia gorączki przed przyjęciem leku.

Zdarzenia niepożądane wymagające leczenia można leczyć zgodnie z lokalną praktyką. Jeżeli istnieją kliniczne wskazania do podania jakiegokolwiek dodatkowego leku w trakcie badania, w tym leku podanego w celu leczenia zdarzenia niepożądanego związanego z badanym lekiem, nazwa leku, dawka oraz data i godzina podania muszą zostać odnotowane na formularz opisu przypadku. Dodatkowe recepty mogą być wydawane podczas rejestracji lub w okresie obserwacji w przypadku chorób innych niż malaria, chociaż antybiotyki o działaniu przeciwmalarycznym (kotrimoksazol, tetracyklina z wyjątkiem maści do oczu, doksycyklina, erytromycyna, klindamycyna, azytromycyna) nie będą przepisywane, chyba że nie będą one równie skuteczne dostępne są alternatywy. Wszelkie takie recepty zostaną dokładnie odnotowane.

Należy unikać stosowania preparatów ziołowych podczas badania, a uczestników należy zachęcać do powrotu na miejsce badania w celu leczenia, jeśli źle się poczują. Jeśli podczas badania przyjmowane są jakiekolwiek leki ziołowe, należy to odnotować w formularzu opisu przypadku w sekcji „Podawanie badanego leku”.

Leki na hematynę (takie jak siarczan żelazawy i kwas foliowy) zostaną przepisane w celu złagodzenia niedokrwistości zgodnie z WHO25, jeśli to konieczne.

3.9.3 POSTĘPOWANIE RATOWNICZE

Leczenie ratunkowe w przypadku malarii należy rozpocząć natychmiast zgodnie z wytycznymi WHO25 w następujących przypadkach:

• Progresja do ciężkiej malarii w dniu 0 po rejestracji
• Wymioty z jakąkolwiek badaną dawką więcej niż jeden raz
• Wczesne niepowodzenie leczenia
• Późne niepowodzenie kliniczne
• Późne niepowodzenie parazytologiczne
• Wykrywanie podczas obserwacji pacjenta innego niż P. falciparum (mieszane lub mono-), niezależnie od gorączki Leczenie ratunkowe obejmuje podanie sześciu dawek Coartem® przez 3 dni w przypadku dzieci, które otrzymały ASAQ jako badany lek lub ASAQ w przypadku dzieci, które otrzymały Coartem® jako badany lek .
• W przypadku ciężkiej malarii leczeniem ratunkowym będzie dożylne podanie artesunatu w dawce 2,4 mg/kg mc. w 0, 12 i 24 godzinie, następnie raz na 24 godziny, aż pacjent będzie mógł przyjąć terapię doustną (po czym nastąpi 3-dniowa pełna przebiegu ACT) Gatunki inne niż falciparum wykryte podczas obserwacji należy leczyć chlorochiną przez 3 dni w przypadku zakażenia P. vivax lub P. ovale.

Po rozpoczęciu leczenia ratunkowego normalna obserwacja badania kończy się dla pacjenta, ponieważ został osiągnięty punkt końcowy. Jednak pacjenci, którzy otrzymają leczenie ratunkowe, zostaną poproszeni o co najmniej jeden powrót do kliniki badawczej, aby zespół badawczy mógł zweryfikować, czy leczenie było skuteczne.

3.10 PROCEDURA BADANIA 3.10.1 BADANIE PRZESIEWOWE I REKRUTACJA (DZIEŃ 0) Wszystkie dzieci w wieku od 6 do 59 miesięcy zgłaszające się do Baraka Health Clinic z gorączką lub historią gorączki i pozytywnym RDT oraz bez objawów zagrożenia (Załącznik 5.1.1) zostaną wysłane do kliniki badawczej w celu przeprowadzenia badań przesiewowych.

Wszystkim pacjentom zgłaszającym się do procesu przesiewowego zostanie nadany kolejny numer przesiewowy. Formularz badania przesiewowego (Załącznik 5.2) zostanie wykorzystany do zapisania ogólnych informacji i obserwacji klinicznych każdego pacjenta poddawanego badaniu przesiewowemu. Każdy pacjent zostanie ponownie oceniony pod kątem oznak zagrożenia i objawów ciężkiej malarii. Obwód środkowego ramienia (MUAC) zostanie następnie wykorzystany jako narzędzie przesiewowe pod kątem niedożywienia. Zostanie przeprowadzona wstępna ocena kliniczna, w tym kryteria włączenia i wyłączenia, historia wcześniejszego leczenia (w tym przyjmowanie jakichkolwiek leków przeciwmalarycznych), badanie kliniczne i waga do wzrostu dzieci z MUAC

Należy zwrócić szczególną uwagę na wykrycie wczesnych objawów chorób przebiegających z gorączką innych niż malaria, ponieważ ich obecność będzie wymagała wykluczenia z badania. Tacy pacjenci nie zostaną włączeni, ale powinni być leczeni zarówno z powodu malarii (jeśli cierpią na parazytemię), jak i innych infekcji, odpowiednio.

Jeśli pacjent spełnia kliniczne kryteria włączenia, zostanie przebadany pod kątem kryteriów włączenia krwi (P. Falciparum monoinfekcja, gęstość pasożytów i poziomy hemoglobiny). Grube i cienkie rozmazy malarii zostaną pobrane na tym samym szkiełku w dwóch egzemplarzach, a jeden rozmaz zostanie wybarwiony. W tym samym czasie zostanie pobrana próbka krwi włośniczkowej na Fast Technology for Analysis (kwasów nukleinowych) lub FTA Cards do analizy PCR. Pacjent będzie czekał na wynik gęstego rozmazu.

Jeśli wszystkie kryteria włączenia zostaną spełnione, pacjent zostanie zaproszony do udziału w badaniu. Cel badania zostanie wyjaśniony rodzicowi/opiekunowi, który musi mieć ukończone 18 lat i zostanie poproszony o pisemną świadomą zgodę (Załącznik 5.4). Wszyscy rodzice/opiekunowie otrzymają arkusz informacyjny zawierający cel badania i dane kontaktowe zespołu badawczego (Załącznik 0).

Jeśli rodzic/opiekun wyrazi zgodę na włączenie dziecka do badania, dziecku zostanie nadany unikalny numer identyfikacyjny pacjenta oraz opaska na nadgarstek z numerem identyfikacyjnym. Dane administracyjne (imię i nazwisko dziecka i rodzica/opiekuna, płeć, wiek, adres i kierunki) zostaną zapisane w Karcie Rejestru Spraw (Załącznik 5.5). Harmonogram wizyt zostanie jasno wyjaśniony i wydana zostanie karta kontrolna oznaczona unikalnym numerem identyfikacyjnym pacjenta.

Każdy unikalny numer identyfikacyjny pacjenta zostanie losowo przydzielony do schematu leczenia przed rozpoczęciem badania, a informacje te zostaną umieszczone w zapieczętowanych kopertach. Pierwsza dawka badanego leku zostanie wydana w przychodni (dla dzieci, które nie mogą połykać, tabletki Coartem® zostaną rozpuszczone, a tabletki ASAQ rozgniecione w minimalnej ilości wody i podane za pomocą strzykawki lub zakraplacza). Spożycie będzie obserwowane przez 30 minut. Jeśli dziecko wymiotuje, przed powtórzeniem dawki należy zachować 15-minutową przerwę. Wszelkie towarzyszące recepty będą odbierane w wyznaczonej aptece i dołożymy wszelkich starań, aby instrukcje dotyczące leczenia w domu były jasne dla rodzica/opiekuna.

Przed odesłaniem do domu rodzic/opiekun pacjenta będzie wielokrotnie informowany o przywiezieniu go z powrotem do kliniki badawczej w dowolnym momencie, jeśli objawy nie ustąpią lub się nasilą.

W celu podania wieczornych dawek Coartem®, wizytator domowy/pracownik wiejskiej służby zdrowia uda się do domu pacjenta 8h, 32h i 56h po pierwszej dawce. W związku z tym rekrutacja do tego badania odbędzie się w BON przed godziną 12:00.

3.10.2 OBSERWACJA (OD DZIEŃ 1 DO 42 DNIA) W dniach 1 i 2 leczenie badanym lekiem jest kontynuowane; czwarta (Dzień 1) i szósta (Dzień 2) dawka Coartem® zostanie podana w domu, jak opisano powyżej, przez osobę odwiedzającą dom. Jednak wszyscy pacjenci wrócą do kliniki MSF w celu oceny klinicznej (w tym pomiaru temperatury pachowej) i badania parazytologicznego za pomocą szkiełka malarii. Wszystkie dawki ASAQ oraz 3. i 5. dawka Coartem® będą obserwowane podczas tych wizyt w klinice.

W dniach 3, 7, 14, 21, 28, 35 i 42 wszyscy pacjenci powrócą do kliniki MSF w celu oceny klinicznej (w tym temperatury pachowej) i badania rozmazu krwi.

W przypadku stwierdzenia niepowodzenia leczenia (ETF, LCF lub LPF) zostanie wdrożone leczenie ratunkowe. W przypadku LCF lub LPF występującego po 7. dniu (ponieważ ponowne zakażenie nie doprowadzi do objawów klinicznych przed 7. dniem, więc możemy założyć, że jest to nawrót) druga próbka krwi zostanie pobrana na karty FTA do analizy PCR.

W przypadku nieplanowanych wizyt pacjentów zostanie przeprowadzona ocena kliniczna i może zostać pobrane szkiełko malarii (i próbka krwi do PCR w przypadku niepowodzenia leczenia), jeśli pojawią się oznaki i objawy możliwej malarii.

Przed odesłaniem do domu po każdej wizycie rodzic/opiekun zostanie poproszony o przyprowadzenie pacjenta z powrotem do kliniki MSF w dowolnym momencie w przypadku jakiejkolwiek choroby. W nagłych przypadkach poza godzinami pracy, rodzice/opiekunowie zostaną poproszeni o zabranie ze sobą karty wizyt i poinformowanie personelu ratunkowego o włączeniu ich dziecka do badania.

Personel pogotowia otrzyma instrukcje, aby następnego ranka zgłosić wszystkie informacje dotyczące zdarzenia koordynatorowi badania.

Próby odnalezienia dzieci, które nie zgłaszają się na zaplanowane wizyty, będą podejmowane natychmiast przez osobę odwiedzającą dom, aby zminimalizować straty związane z wizytą kontrolną.

Pacjenci, którzy nie wrócą w dniach 1 i 2 i pominą jedną dawkę leczenia, zostaną wycofani z badania. Po 3. dniu pacjenci, którzy nie zgłosili się w 7. dniu, ale są obecni w 6. lub 8. dniu (podobnie jak w dniach 13/15, 20/22, 27/29, 34/36 i 41/43), mogą nadal uwzględnione w analizie.

3.10.3 TECHNIKI POMIAROWE

• Waga zostanie zmierzona z dokładnością do 100 g na odpowiednio skalibrowanej wadze wiszącej (Salter), mając na dziecku tylko bieliznę.
• Wzrost będzie mierzony na drewnianej tablicy, prosząc dziecko, aby wstało, jeśli ma > 85 cm, lub kładąc dziecko poziomo, jeśli ma < 85 cm.
• MUAC zostanie zmierzony na lewym ramieniu, w punkcie środkowym między łokciem a ramieniem i zostanie zapisany z dokładnością do milimetra.
• Obrzęk będzie oceniany przez 3-sekundowy nacisk kciukiem na grzbietową powierzchnię obu stóp.
• Temperatura pod pachą będzie mierzona skalibrowanym termometrem cyfrowym wyskalowanym w stopniach Celsjusza, z dokładnością do 0,1°C. Jeśli wynik jest

3.11 TECHNIKI LABORATORYJNE 3.11.1 SLAJDY MALARII

Grube i cienkie rozmazy zostaną przygotowane na tym samym szkiełku i wybarwione w 10% roztworze Giemsy (pH 7,2) przez 10-15 minut. Wszystkie rozmazy muszą zostać odczytane w 100 polach, zanim będą mogły zostać uznane za negatywne. Gatunek zostanie potwierdzony na podstawie cienkiego rozmazu. Kwantyfikacja bezpłciowej parazytemii P. falciparum na grubym rozmazie zostanie przeprowadzona zgodnie z protokołem WHO26. Pasożyty zostaną zliczone na podstawie co najmniej 200 białych krwinek/leukocytów (WBC), a gęstość pasożytów (wyrażona w liczbie pasożytów na µl krwi) zostanie obliczona przy założeniu normalnego poziomu 8000 WBC/µl:

Gęstość pasożytów (/µL) = liczba zliczonych pasożytów x 8000 / liczba zliczonych WBC Jeśli zliczono 500 pasożytów przed osiągnięciem 200 WBC, liczenie zostanie zatrzymane na końcu tego pola, a parazytemia zostanie obliczona według powyższego wzoru. Jeśli po 200 WBC zliczono mniej niż 10 pasożytów, zliczanie zostanie rozszerzone do 500 białych krwinek.

Obecność lub brak gametocytów P. falciparum nie wpływa na klasyfikację punktu końcowego, ale zostanie odnotowana dokładnie i systematycznie. Jeśli rozmaz zawiera gametocyty, ale nie trofozoity (pasożyty bezpłciowe), zostanie uznany za ujemny.

Dwóch wykwalifikowanych mikroskopistów niezależnie odczyta wszystkie preparaty, a zagęszczenie pasożytów zostanie obliczone poprzez uśrednienie dwóch zliczeń. Rozmazy krwi z niezgodnymi wynikami (różnice między dwoma mikroskopami w diagnostyce gatunku, zagęszczeniu pasożytów >50% lub obecności pasożytów) zostaną ponownie zbadane przez trzeciego, niezależnego mikroskopistę, a zagęszczenie pasożytów zostanie obliczone poprzez uśrednienie dwóch najbliższe liczby.

Wszystkie rozmazy krwi zostaną zniszczone po zakończeniu analizy danych. 3.11.2 POMIAR HEMOGLOBINY Analizator HemoCue B-Haemoglobin (Ęngelholm, Szwecja) będzie używany do pomiaru hemoglobiny w dniu 0 lub w dowolnym innym dniu, jeśli jest to uzasadnione klinicznie.

3.11.3 GENOTYPOWANIE PCR Analiza genotypowania PCR zostanie przeprowadzona w celu odróżnienia prawdziwego nawrotu (ten sam szczep pasożyta) od nowo nabytej infekcji (różny szczep pasożyta). Próbki krwi włośniczkowej do PCR będą pobierane od wszystkich pacjentów podczas rejestracji i podczas obserwacji w przypadku LCF lub LPF po dniu 7.

2-3 krople krwi włośniczkowej zostaną pobrane na karty FTA, przechowywane pojedynczo w zamykanych torebkach ze środkiem osuszającym i trzymane z dala od wilgoci, nadmiernego ciepła i światła.

Genotypowanie zostanie przeprowadzone w Zakładzie Mikrobiologii Medycznej w Akademickim Centrum Medycznym (Amsterdam, Holandia), pod nadzorem prof. dr Toma van Goola. Podpisana zostanie umowa przekazania materiałów. Procedura genotypowania będzie oparta na porównaniu genotypu z dwoma locus wynikającym z ekspresji alleli genów MSP-1 i MSP-2 P. falciparum w próbkach przed (rejestracja) i po leczeniu (niepowodzenie)27. Pary przed i po leczeniu o podobnym genotypie zostaną sklasyfikowane jako rekrudencja (prawdziwe niepowodzenie), a pary o innym genotypie zostaną sklasyfikowane jako ponowne zakażenie.

3.11.4 KONTROLA JAKOŚCI DIAGNOSTYKI MALARII Przed rozpoczęciem badania zostaną ustalone prawidłowe procedury laboratoryjne, takie jak technika barwienia, czas barwienia, rozcieńczenie i raportowanie danych. Przeprowadzone zostanie ślepe ponowne odczytanie rutynowych slajdów malarii (z których co najmniej 20 będzie pozytywnych) i dokonanie przeglądu niezgodności.

Na koniec badania przewidziana jest zewnętrzna kontrola jakości z referencyjnym laboratorium parazytologicznym na losowej próbce 20 szkiełek z wynikiem dodatnim zebranych między dniem 0 a dniem 42.

3.11.5 MARKERY MOLEKULARNE OPORNOŚCI NA LEKI PRZECIWMALARIOWE Obecnie nie ma jednoznacznych markerów molekularnych związanych ze zmniejszoną podatnością na ACT. Dlatego nie przewidujemy w tej chwili badania molekularnych markerów oporności na ACT. Zidentyfikowano jednak region chromosomu 13 w genomie P. falciparum, który jest powiązany ze zmniejszoną szybkością usuwania pasożytów w odpowiedzi na ACT28. Jeśli w ciągu najbliższych 5 lat zostaną zidentyfikowane domniemane markery oporności na artemizyninę, karty FTA z tego badania powinny zostać udostępnione World Wide Antimalarial Resistance Network (WWARN) do analizy. Pozwolenie na przechowywanie kart FTA w temperaturze -70⁰C w Centrum Medycznym Amsterdamu w Holandii przez 5 lat po zakończeniu badania i ich użycie do oznaczania molekularnych markerów oporności będzie zatem wymagane w formularzach świadomej zgody.

3.12 ANALIZA DANYCH 3.12.1 ZARZĄDZANIE DANYMI Wszystkie formularze rekordów przypadków (CRF) będą codziennie wprowadzane dwukrotnie za pomocą oprogramowania EpiData 3.1 (Odense, Dania), łączone (z weryfikacją niespójności) i analizowane za pomocą oprogramowania statystycznego Stata (Stata Corporation, USA) . Tymczasowa analiza wczesnego niepowodzenia leczenia zostanie przeprowadzona, gdy wszyscy uczestnicy osiągną 3 dzień i dostępne będą wyniki rozmazu krwi. Ma to na celu ocenę na wczesnym etapie, czy hipoteza non-inferiority dotycząca wczesnego niepowodzenia leczenia powinna zostać odrzucona. Na koniec analizy badania wszystkie CRF i inne dane źródłowe (formularze zgody, rejestry laboratoryjne, formularze przesiewowe itp.) będą bezpiecznie przechowywane na poziomie kapitału. Dane zostaną również przekazane do bazy danych WWARN w celu międzynarodowego monitorowania oporności na leki przeciwmalaryczne. Kopia CRF będzie również przechowywana przez co najmniej 5 lat w MSF-OCA w Amsterdamie. Główny badacz jest odpowiedzialny za przechowywanie wszystkich formularzy przesiewowych, formularza opisu przypadku i wypełnionej listy kodów identyfikacyjnych uczestników w bezpiecznym miejscu.

3.12.2 PLAN ANALIZY

• Opis badania: liczba pacjentów poddanych badaniu przesiewowemu, liczba pacjentów z zakażeniem P. falciparum, liczba pacjentów zakażonych innymi gatunkami Plasmodium, liczba pacjentów wykluczonych (oraz, jeśli to możliwe, przyczyny niekwalifikowalności), liczba włączonych, randomizowani i analizowani pacjenci
• Ważność badania: wyniki wewnętrznej i zewnętrznej laboratoryjnej kontroli jakości, % ogółu pacjentów nienadających się do analizy i % ogółu pacjentów nienadających się do analizy oraz % strat w okresie obserwacji
• Charakterystyka pacjentów włączonych do badania: wiek, płeć, stosunek masy ciała do wzrostu, wcześniejsze przyjmowanie leków przeciwmalarycznych, temperatura pachowa, gęstość pasożytów, nosicielstwo gametocytów, hemoglobina. Przeprowadzony zostanie test chi-kwadrat w celu sprawdzenia adekwatności randomizacji.
• Opis punktów końcowych badania: liczba ETF, LCF, LPF i ACPR w dniu 42. Podobne wyniki można by ocenić w dniu 28 w celu porównania ze skutecznością w dniu 42.
• Zdarzenia niepożądane: odsetek zdarzeń niepożądanych i poważnych zdarzeń niepożądanych u wszystkich pacjentów włączonych do badania dla każdego leku;
• Analiza genotypowania PCR: liczba analizowanych próbek, liczba epizodów nawrotów i ponownych infekcji, liczba wyników mieszanych i nieokreślonych
• Szacunki skuteczności: Metody analizy przeżywalności Kaplana-Meiera będą stosowane zi bez dostosowania genotypowania. Pacjenci wycofani, utraconi z obserwacji lub z ponownymi infekcjami są wykluczeni z analizy w tym dniu. Pacjenci z nawrotem parazytemii, ale z brakującymi lub nieokreślonymi wynikami PCR, powinni być ocenzurowani na ostatniej wizycie, kiedy rozmaz malarii był negatywny (ponieważ wiadomo, że pacjent był wtedy „wyleczony”).
• Analiza danych: analiza według protokołu, po której następuje analiza przeżycia przy użyciu metody Kaplana-Meiera. Poza wymienionymi powyżej przyczynami wycofania, pacjenci zostaną uznani za wycofanych z analizy, jeśli wyniki PCR są niesklasyfikowane lub jeśli wyniki PCR wskazują, że niepowodzenie jest spowodowane ponowną infekcją P. vivax. P. malariae lub P. ovale. Skumulowana częstość występowania wskaźników powodzenia i niepowodzenia w dniu 28/42, nieskorygowana PCR i skorygowana PCR dla każdego leku; oraz odsetek wczesnych niepowodzeń leczenia, późnych niepowodzeń klinicznych, późnych niepowodzeń parazytologicznych oraz odpowiedniej odpowiedzi klinicznej i parazytologicznej w dniach 28/42, z 95% przedziałami ufności, nieskorygowanymi PCR i skorygowanymi PCR zostanie obliczony 3.12.3 RAPORT Z BADANIA Na koniec badania główny badacz przedstawi raport na temat badania i jego głównych wyników. Ten raport zostanie udostępniony krajowemu programowi zwalczania malarii i Ministerstwu Zdrowia.

Wyniki badań zostaną zaprezentowane na odpowiednich spotkaniach naukowych i potencjalnie opublikowane w recenzowanym czasopiśmie. Dane zostaną również przekazane do bazy danych WWARN w celu międzynarodowego monitorowania oporności na leki przeciwmalaryczne.

Wyniki badań zostaną udostępnione liderom społeczności oraz na spotkaniach pacjentów. Wyniki będą wyświetlane w języku laickim w przychodni.