Effekten av Artesunate-amodiakin och Artemether-lumefantrin för okomplicerad malaria i södra Kivu, DR Kongo

3.1 STUDIEDESIGN Barn med okomplicerad malaria som uppfyller inklusionskriterierna kommer att skrivas in (efter att deras förälder/vårdare har gett informerat samtycke), behandlas på plats med de läkemedel som utvärderas och följas upp under en period av 42 dagar. Läkemedel kommer att ges under direkt övervakning, antingen på kliniken eller hemma. Uppföljningen ska bestå av ett fast schema för kliniska undersökningar och laboratorieundersökningar. Baserat på kliniska fynd och laboratoriefynd kommer barn att klassificeras som terapeutiska misslyckanden (tidigt eller sent) eller adekvata svar.

Andelen fall som upplever ett terapeutiskt misslyckande in vivo under uppföljningsperioden kommer att ge en uppskattning av effektiviteten av läkemedelsregimerna. En polymeraskedjereaktionsanalys (PCR) kommer att utföras för att skilja verklig återväxt på grund av behandlingsmisslyckande från episoder av återinfektion. Detta förslag överensstämmer med WHO:s senaste rekommendationer för övervakning av effekt mot malaria i zoner med hög, medel eller låg överföring11.

3.2 STUDIEPLATSER Studieplatsen kommer att vara Läkare Utan Gränsers upptagningsområde för Barakas hälsocenter, Läkare Utan Gränser-OCA Baraka, södra Kivu, DRC.

3.3 STUDIEPOPULATION Studiepopulationen är barn mellan 6 och 59 månader med okomplicerad P. falciparum malaria. Denna åldersgrupp valdes ut eftersom den anses vara den mest sårbara och är mindre benägen att ta bort infektioner spontant jämfört med äldre barn och vuxna. I hyperendemiska områden löper de störst risk att dö i malaria.

3.4 DEFINITIONER 3.4.1 DEFINITION AV FÖRÄLDER/VÅRDNAD Föräldern/vårdnadshavaren definieras som den hushållsmedlem som är ≥ 18 år gammal som vårdar patienten och kan ge korrekt information om alla demografiska och hälsomässiga frågor relaterade till patienten och som är närvarande kl. tidpunkten för undersökningen.

3.5 INKLUSIONS- OCH EXKLUSIONSKRITERIER

Ett barn kommer att vara berättigat till studiedeltagande om han/hon uppfyller alla följande inklusionskriterier:

• Ålder mellan 6 och 59 månader
• Vikt ≥ 5 kg
• Objektglasbekräftad infektion med endast Plasmodium falciparum (inga blandade infektioner)
• Asexuell parasitdensitet mellan 2000 och 200000/µl blod
• Uppmätt axillär temperatur ≥ 37,5°C
• Förmåga att svälja oral medicin
• Hög sannolikhet att respektera uppföljningsbesöken (boende inom 1 timmes gångavstånd från OPD, inga kommande resplaner, etc.)
• Informerat samtycke från en förälder eller vårdnadshavare som är minst 18 år.

Ett barn kommer att uteslutas från studiedeltagande om han/hon uppfyller något av följande uteslutningskriterier:

• Allmänna farosignaler enligt WHO:s definition (bilaga 5.1.1)
• Tecken på svår/komplicerad malaria enligt WHO:s definition (bilaga 5.1.2)
• Allvarlig anemi (hemoglobin < 5 g/dL)
• Känd historia av överkänslighet mot något av studieläkemedlen
• Allvarlig akut undernäring (enligt definitionen av en vikt-för-höjd under -3 Z-poäng och/eller symmetriska ödem som involverar åtminstone fötterna)
• Samtidig febersjukdom på grund av andra orsaker än malaria med potential att förväxla studieresultatet (mässling, akut luftvägsinfektion i de nedre luftvägarna, öroninflammation, tonsillit, bölder, svår diarré med uttorkning).
• Att redan ha fått en hel behandlingskur (eller en av behandlingarna) som studeras under de senaste 28 dagarna (enligt föräldern/vårdaren). Observera att tidigare ofullständigt intag mot malaria av behandlingar som studeras, eller tidigare intag av anti-malariamedel som inte studeras, inte är uteslutningskriterier, men detaljer om sådant intag bör registreras noggrant.
• Historik med överkänslighetsreaktioner eller kontraindikationer mot något läkemedel som testas.

3.6 PROVSTORLEK Nya studier hade fastställt 42-dagarsrisken för återkommande parasitemi på grund av återfall (behandlingssvikt) hos barn till mellan 0,9-6 % med Coartem®-behandling14;17;21;22. På basis av en konservativt uppskattad risk för återkommande parasitemi (på grund av återfall, PCR-korrigerad) på 5 %, beräknade vi därför att 120 patienter per behandlingsarm skulle behövas för att upptäcka en skillnad i risken för återkommande parasitemi mellan behandlingsarmar utan större än 7 % (ensidigt typ I-fel på 5 %, 80 % effekt)23.

Förutsatt att återinfektioner, obestämda PCR-resultat eller förlust av uppföljning inträffar i 20 % av proverna, kommer den totala uppskattade provstorleken för denna studie att vara 288 barn i åldern 6-59 månader (144 per arm).

3.7 SCHEMA FÖR BEDÖMNINGAR Dag 0 är dagen för screening med klinisk bedömning, initialt malariablodprov, första hemoglobinmätning, kapillärblodprov före behandling för PCR, inskrivning och administrering av första dosen av läkemedel som studeras. Dag 1 och dag 2 kommer behandlingen att fortsätta och barn kommer att bedömas på nytt på Läkare Utan Gränsers klinik.

Barn kommer tillbaka till kliniken på följande obligatoriska dagar: Dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 och 42. Vid varje planerat besök kommer en klinisk undersökning och ett blodutstryk att utföras. För att uppmuntra klinikbesök kommer små incitament att erbjudas som tvål, filtar och reseersättning. Alla barn som rekryteras till studien får ett långvarigt insekticidbehandlat sängnät.

Om barn måste återvända till kliniken för oplanerade besök, kommer kliniska undersökningar och laboratorieundersökningar att genomföras vid varje behov. Vid behandlingssvikt någon dag efter dag 7 kommer ett kapillärblodprov för PCR att tas.

3.8 STUDIENS ENDPOINT Ett studieendpoint är den punkt vid vilken en patient inte längre kommer att följas upp inom ramen för effektstudien. Giltiga studieendpoints inkluderar behandlingsmisslyckande, fullbordande av uppföljningsperioden utan behandlingsmisslyckande, förlust av uppföljning, utträde från studien (frivilligt och ofrivilligt) och protokollöverträdelse11.

3.8.1 TIDIGT BEHANDLINGSBESKRIVNING (ETF)

• Utveckling av farosignaler eller allvarlig malaria på dag 1, dag 2 eller dag 3 i närvaro av parasitemi, eller
• Parasitemi på dag 2 högre än dag 0, oavsett axillär temperatur, eller
• Parasitemi på dag 3 med axillär temperatur ≥ 37,5°C, eller
• Parasitemi på dag 3 ≥ 25 % av dag 0 räknas oberoende av axillär temperatur.

3.8.2 SENA KLINISKA FEL (LCF)

• Utveckling av farosignaler eller allvarlig malaria vilken dag som helst från dag 4 till dag 42 i närvaro av parasiter (utan att tidigare uppfylla något av kriterierna för ETF), eller
• Förekomst av parasitemi och axillär temperatur ≥ 37,5°C vilken dag som helst från dag 4 till dag 42 (utan att tidigare uppfylla något av kriterierna för ETF) 3.8.3 SENA PARASITOLOGISKT FEL (LPF)
• Förekomst av parasitemi och axillär temperatur < 37,5°C vilken dag som helst från dag 7 till dag 42 (utan att tidigare uppfylla något av kriterierna för ETF eller LCF) 3.8.4 Adekvat KLINISK OCH PARASITOLOGISK SVAR (ACPR)
• Frånvaro av parasitemi på dag 42 oberoende av axillär temperatur (utan att tidigare uppfylla något av kriterierna för ETF, LCF eller LPF) 3.8.5 ICKE ANALYSERBARA ENDPOINTS En patients endpoint är inte analyserbart om han/hon uppfyller något av följande kriterier efter sin inskrivning i studien. I non-inferiority-studier kommer Intention-to-treat-analyser (ITT) ofta att öka risken för att felaktigt hävda non-inferiority (typ I-fel) så kommer inte att utföras här24.

3.8.5.1 Protokollbrott:

• Underlåtenhet att slutföra hela studiebehandlingsregimen, annat än på grund av kräkningar,
• Felaktig inskrivning av patienten (inte alla inklusions-/exkluderingskriterier respekterade),
• Intag av anti-malariamedel eller antibiotika med anti-malariaaktivitet (kotrimoxazol, tetracyklin förutom ögonsalva, doxycyklin, erytromycin, klindamycin, azitromycin) som administreras av tredje part eller genom självmedicinering,
• Felklassificering av patientens endpoint (på grund av ett laboratorie- eller kliniskt fel) som leder till omotiverad administrering av räddningsbehandlingen,
• LCF eller LPF med saknat eller obestämt PCR-resultat. 3.8.5.2 Uttag:
• Allvarlig malaria som inträffar dag 0 efter inskrivning,
• Detektering av en (blandad eller mono) infektion med en art som inte är falciparum,
• kräks en studiedos mer än en gång,
• Biverkningar av studieläkemedlet är tillräckligt allvarliga för att de kräver att behandlingen avbryts,
• Sjukhusinläggning av en annan anledning än malaria, vilket gör normala uppföljningsbesök omöjliga.
• Återkallande av samtycke

3.8.6 SÄKERHETSFÖRESKRIFTER Förekomsten av en negativ händelse kommer att dokumenteras. Alla patienter kommer att tillfrågas rutinmässigt om tidigare symtom och om symtom som uppstått sedan föregående uppföljningsbesök. När det är kliniskt indicerat kommer patienterna att utvärderas och behandlas på lämpligt sätt. Alla allvarliga biverkningar kommer att registreras på fallrapportformuläret.

3.9 STUDIEBEHANDLINGAR 3.9.1 TESTADE REGIMENS

• Artesunate-amodiakin fast doskombination, ASAQ FDC (artesunate-amodiakin Winthrop® Sanofi Aventis) ges som 1 tablett/dag i 3 dagar:

  • Artesunate 25 mg / amodiakin 67,5 mg: hos barn 5 till 8,9 kg
  • Artesunate 50 mg / amodiakin 135 mg: 1 tablett/dag hos barn 9 till 17,9 kg
  • Artesunate 100 mg / amodiakin 270 mg: 1 tablett/dag hos barn 18 till 34,9 kg

• Artemether 20mg / lumefantrine 120mg samformulerade tabletter (Coartem®, Novartis) ges som sex doser två gånger dagligen under tre dagar:

  • 1 flik/dos för barn 5 till 14,9 kg (totalt 6 flikar)
  • 2 tabs/dos för barn 15 till 24,9 kg (totalt 12 tabs)
  • 2 tabs/dos för vikt 15-24,9kg (totalt 12 flikar)
  • 3 tabs/dos för vikt 25-34,9 Kg (totalt 18 tabs) Den andra dosen av Coartem® kommer att ges 8 timmar (h) efter den första dosen, ges vid inskrivningen. Följande doser ges 24 timmar, 36 timmar, 48 timmar och 60 timmar efter den första dosen. Patienterna kommer att få ett glas mjölk eller fet mat, eller uppmuntras att amma innan varje dos tas.

Läkemedel som studeras kommer från samma batch. Alla studiedoser kommer att övervakas. Patienterna kommer att observeras direkt efter intag i 30 minuter. Om kräkningar inträffar kommer en upprepad dos att ges. Om den upprepade dosen också kräks kommer barnet att dras ur studien och räddningsbehandling inleds.

För att administrera kvällsdoserna av Coartem® kommer en hembesökare/vårdpersonal i byn att gå till patientens hem 8 timmar, 32 timmar och 56 timmar efter den första dosen. Därför kommer rekrytering till denna studie endast att ske i OPD före kl. 12.00 3.9.2 SAMMANFATTANDE BEHANDLING Feber över 38°C kan behandlas med paracetamol eller paracetamol, en dos på 20 mg/kg paracetamol, följt av 15 mg/kg med 4 till 6 timmars intervall för hembehandling. Ljummet svamp kan användas för att minska febern före intag av läkemedel.

Biverkningar som kräver behandling kan behandlas enligt lokal praxis. Om det finns en klinisk indikation för ytterligare medicinering under studiens gång, inklusive medicin som ges för att behandla en biverkning relaterad till studieläkemedlet, måste läkemedlets namn, dosering samt datum och tidpunkt för administreringen registreras på ärenderapportformuläret. Ytterligare recept kan ges vid inskrivning eller under uppföljning för andra tillstånd än malaria, även om antibiotika med anti-malariaaktivitet (kotrimoxazol, tetracyklin förutom ögonsalva, doxycyklin, erytromycin, clindamycin, azitromycin) inte kommer att förskrivas om inte något lika effektivt alternativ finns tillgängliga. Alla sådana recept kommer att noteras noggrant.

Användning av naturläkemedel under studien bör undvikas och deltagarna bör uppmuntras att återvända till studieplatsen för behandling om de mår dåligt. Om några växtbaserade läkemedel tas under studien, ska detta registreras på fallrapportformuläret, under "studieläkemedelsadministration".

Hematinika (som järn(II)sulfat och folsyra) kommer att ordineras för att lindra anemi enligt WHO25 vid behov.

3.9.3 RÄDDNINGSBEHANDLING

Räddningsbehandling för malaria ska inledas omedelbart enligt WHO:s riktlinjer25 för följande fall:

• Progression till svår malaria dag 0 efter inskrivning
• Kräkningar av någon studiedos mer än en gång
• Tidig behandlingssvikt
• Sent kliniskt misslyckande
• Sen parasitologisk misslyckande
• Detektion under uppföljning av en icke-P. falciparum (blandad eller mono-) infektion, oavsett feber Räddningsbehandling ska bestå av sexdos Coartem® i 3 dagar för de barn som fått ASAQ som studiebehandling eller ASAQ för de barn som fått Coartem® som studiebehandling .
• I fall av svår malaria kommer räddningsbehandlingen att vara intravenös artesunate i en dos på 2,4 mg/kg vid 0, 12 och 24 timmar, sedan en gång var 24:e timme tills patienten kan ta oral behandling (detta kommer att följas av 3 dagars full behandling ACT-förlopp) Icke-falciparum-arter som upptäckts under uppföljning bör behandlas med klorokin i 3 dagar vid infektion med P. vivax eller P. ovale.

När räddningsbehandling har påbörjats avslutas normal studieuppföljning för patienten, eftersom ett slutpunkt har uppnåtts. Patienter som får räddningsbehandling kommer dock att uppmanas att återvända till studiekliniken minst en gång, så att studieteamet kan verifiera om behandlingen har varit effektiv.

3.10 STUDIEPROCEDUR 3.10.1 SCREENING OCH REGISTRERING (DAG 0) Alla barn mellan 6 och 59 månader som uppträder på Baraka Health-kliniken med feber eller en historia av feber och positiv RDT och utan farosignaler (Bilaga 5.1.1) kommer att skickas till studiemottagningen för screening.

Alla patienter som går in i screeningprocessen kommer att tilldelas ett kontinuerligt screeningnummer. Screeningformuläret (bilaga 5.2) kommer att användas för att registrera den allmänna informationen och de kliniska observationerna av varje patient som screenas. Varje patient kommer att bedömas igen för faro- och tecken på allvarlig malaria. Middle-upper arm circumference (MUAC) kommer då att användas som ett screeningverktyg för undernäring. En första klinisk bedömning kommer att göras inklusive inklusions- och uteslutningskriterier, tidigare behandlingshistoria (inklusive intag av eventuella anti-malarialäkemedel), klinisk undersökning och vikt-för-längd på barn med MUAC

Försiktighet kommer att vidtas för att upptäcka tidiga tecken på andra febersjukdomar än malaria, eftersom deras närvaro kommer att nödvändiggöra uteslutning från studien. Dessa patienter kommer inte att skrivas in utan bör behandlas för både malaria (om de har parasitemia) och den andra infektionen, beroende på vad som är lämpligt.

Om patienten uppfyller de kliniska inklusionskriterierna kommer han/hon att undersökas för blodinklusionskriterier (P. Falciparum mono-infektion, parasitdensitet och hemoglobinnivåer). Tjocka och tunna malariautstryk tas på samma objektglas i två exemplar och ett utstryk kommer att färgas. Samtidigt kommer ett kapillärblodprov tas på Fast Technology for Analysis (av nukleinsyror) eller FTA-kort för PCR-analys. Patienten kommer att vänta på resultatet av det tjocka utstryket.

Om alla inklusionskriterier är uppfyllda kommer patienten att bjudas in att registrera sig i studien. Studiens syfte kommer att förklaras för föräldern/vårdaren som måste vara 18 år eller äldre och ett skriftligt informerat samtycke kommer att begäras (bilaga 5.4). Alla föräldrar/vårdare kommer att få ett informationsblad som innehåller studiens syfte och studieteamets kontaktuppgifter (bilaga 0).

Om föräldern/vårdaren samtycker till att inkludera barnet i studien kommer ett unikt patient-identifikationsnummer att tilldelas barnet och ett armband med identifikationsnumret. Administrativa uppgifter kommer att registreras (namn på barn och förälder/vårdnadshavare, kön, ålder, adress och vägbeskrivning) på ett ärendeprotokoll (bilaga 5.5). Ett mötesschema kommer att förklaras tydligt och ett uppföljningskort märkt med det unika patientidentifikationsnumret kommer att delas ut.

Varje unikt patientidentifikationsnummer kommer att randomiseras till en behandlingsregim innan studien startar och denna information kommer att finnas i förseglade kuvert. Den första dosen av studieläkemedlet kommer att dispenseras på hälsomottagningen (för barn som inte kan svälja kommer Coartem®-tabletter att lösas upp, och ASAQ-tabletter kommer att krossas i minimala mängder vatten och dispenseras med hjälp av en spruta eller droppare). Intaget kommer att observeras i 30 minuter. Om barnet kräks kommer en viloperiod på 15 minuter att observeras innan du försöker upprepa dosen. Eventuella samtidiga recept kommer att hämtas på anvisat apotek och man kommer att se till att instruktionerna om hembehandling är tydliga för föräldern/vårdaren.

Innan patienten skickas hem kommer patientens förälder/vårdare upprepade gånger att uppmanas att ta med honom/henne tillbaka till studiemottagningen när som helst om symtomen kvarstår eller förvärras.

För att administrera kvällsdoserna av Coartem® kommer en hembesökare/vårdpersonal i byn att gå till patientens hem 8 timmar, 32 timmar och 56 timmar efter den första dosen. Därför kommer rekrytering till denna studie endast att ske i OPD före kl. 12.00.

3.10.2 UPPFÖLJNING (DAG 1 TILL DAG42) Dag 1 och 2 fortsätter behandlingen med studieläkemedel; den fjärde (dag 1) och sjätte (dag 2) Coartem®-doserna kommer att administreras hemma enligt beskrivningen ovan av en hembesökare. Alla patienter kommer dock att återvända till Läkare Utan Gränsers klinik för en klinisk bedömning (inklusive mätning av axillär temperatur) och parasitologisk undersökning med malariaglid. Alla ASAQ och 3:e och 5:e Coartem®-doserna kommer att observeras under dessa klinikbesök.

Dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 och 42 kommer alla patienter att återvända till Läkare Utan Gränsers klinik för en klinisk bedömning (inklusive axilliär temperatur) och blodprovsundersökning.

Om behandlingssvikt observeras (ETF, LCF eller LPF) kommer räddningsbehandling att inledas. För LCF eller LPF som inträffar efter dag 7 (eftersom om det finns en återinfektion kommer det inte att leda till kliniska symtom före dag 7 så vi kan anta att det är en återväxt) kommer ett andra blodprov att samlas in på FTA-kort för PCR-analys.

För oplanerade besök av patienter kommer en klinisk bedömning att göras och ett malariaglas (och blodprov för PCR vid behandlingsmisslyckande) kan tas om det finns tecken och symtom på eventuell malaria.

Innan de skickas hem efter varje besök, kommer föräldern/vårdaren att uppmanas att när som helst föra tillbaka patienten till Läkare Utan Gränsers klinik i händelse av sjukdom. I nödfall utanför arbetstid uppmanas föräldrar/vårdnadshavare att ta med sitt möteskort och informera akutpersonalen om deras barns inkludering i studien.

Instruktioner kommer att ges till akutpersonalen att rapportera all information om händelsen till studiekoordinatorn nästa morgon.

Försök att spåra barn som inte kommer tillbaka för schemalagda besök kommer att göras omedelbart av en hembesökare för att minimera förlusten till uppföljning.

Patienter som inte återvänder dag 1 och 2 och missar en dos av behandlingen kommer att dras tillbaka från studien. Efter dag 3 kan patienter som inte återvänder dag 7 men är närvarande dag 6 eller 8 (likaså dagarna 13/15, dagarna 20/22, dagarna 27/29, dagarna 34/36 och dagarna 41/43) fortfarande vara ingår i analysen.

3.10.3 MÄTTEKNIK

• Vikten kommer att mätas till närmaste 100 g på en hängande våg (Salter) korrekt kalibrerad med endast underkläder på barnet.
• Höjden mäts på en höjdbräda i trä, genom att be barnet stå om det är > 85 cm, eller genom att lägga barnet horisontellt om det är < 85 cm.
• MUAC kommer att mätas på vänster arm, i mitten mellan armbågen och axeln och kommer att registreras till närmaste mm.
• Ödem kommer att bedömas med 3 sekunders tumtryck på ryggytan på båda fötterna.
• Axillär temperatur kommer att mätas med en kalibrerad digital termometer graderad i Celsius, med en precision på 0,1°C. Om resultatet är

3.11 LABORATORIETEKNIKER 3.11.1 MALARIA GLAS

Tjocka och tunna utstryk förbereds på samma objektglas och färgas i 10 % Giemsa-lösning (pH 7,2) i 10-15 minuter. Alla utstryk måste läsas till 100 fält innan de kan förklaras negativa. Arter kommer att bekräftas på det tunna utstryket. Kvantifiering av asexuell P. falciparum parasitemi på det tjocka utstryket kommer att utföras enligt WHO-protokollet26. Parasiter kommer att räknas mot minst 200 vita blodkroppar/leukocyter (WBC), och parasitdensiteten (uttryckt i parasiter per µL blod) kommer att beräknas med en normal nivå på 8000 WBC/µL:

Parasitdensitet (/µL) = antal parasiter räknade x 8000 / antal räknade WBC Om 500 parasiter räknas innan de når 200 WBC kommer räkningen att stoppas i slutet av det fältet och parasitemin beräknas med formeln ovan. Om mindre än 10 parasiter räknas efter 200 WBC kommer räkningen att utökas till 500 vita blodkroppar.

Närvaro eller frånvaro av P. falciparum gametocyter påverkar inte klassificeringen av endpoint, men kommer att registreras noggrant och systematiskt. Om ett utstryk innehåller gametocyter men inte trofozoiter (asexuella parasiter) kommer det att betraktas som negativt.

Två kvalificerade mikroskopister kommer att läsa alla objektglasen oberoende av varandra, och parasitdensiteter kommer att beräknas genom att beräkna ett genomsnitt av de två räkningarna. Blodutstryk med disharmoniska resultat (skillnader mellan de två mikroskopisterna i artdiagnos, i parasittäthet på >50 % eller i närvaro av parasiter) kommer att undersökas på nytt av en tredje, oberoende mikroskopist och parasitdensiteten beräknas genom att medelvärde av de två närmast räknas.

Alla blodutstryk kommer att förstöras när dataanalysen är klar. 3.11.2 HEMOGLOBINMÄTNING HemoCue B-Haemoglobinanalysatorn (Ängelholm, Sverige) kommer att användas för att mäta hemoglobin på dag 0 eller vilken annan dag som helst om det är kliniskt motiverat.

3.11.3 PCR-GENOTYPNING PCR-genotypningsanalys kommer att utföras för att särskilja verklig återväxt (samma parasitstam) från en nyligen förvärvad infektion (annan parasitstam). Kapillärblodprover för PCR kommer att samlas in för alla patienter vid inskrivning och under uppföljning vid LCF eller LPF efter dag 7.

2-3 droppar kapillärblod kommer att samlas på FTA-kort, förvaras individuellt i zip-lock påsar med torkmedel, och hålls borta från fukt, överdriven värme och ljus.

Genotypningen kommer att utföras vid avdelningen för medicinsk mikrobiologi, vid Academic Medical Center (Amsterdam, Nederländerna), under ledning av prof. Dr Tom van Gool. Ett materialöverlåtelseavtal kommer att undertecknas. Genotypningsförfarandet kommer att baseras på jämförelse av genotypen med två lokus som härrör från expression av P. falciparum MSP-1- och MSP-2-genalleler i prover före (inskrivning) och efter behandling (misslyckande)27. För- och efterbehandlingspar med liknande genotyp kommer att klassificeras som återväxt (verkligt misslyckande), och par med olika genotyp kommer att klassificeras som återinfektion.

3.11.4 KVALITETSKONTROLL AV MALARIADIAGNOS Innan studien startar kommer korrekta laboratorieprocedurer, såsom färgningsteknik, färgningstid, utspädning och datarapportering att fastställas. En förblindad omläsning av rutinmässiga malariaglas (av vilka minst 20 kommer att vara positiva) kommer att utföras och diskordanser granskas.

En extern kvalitetskontroll, med ett parasitologiskt referenslaboratorium, planeras i slutet av studien på ett slumpmässigt urval av 20 positiva objektglas som samlats in mellan dag 0 och dag 42.

3.11.5 MOLEKYLÄRA MARKÖRER FÖR ANTI-MALARIAL LÄKEMEDELSRESISTENS För närvarande finns det inga tydliga molekylära markörer associerade med minskad känslighet för ACTs. Därför förväntar vi oss inte för närvarande att studera molekylära markörer för ACT-resistens. En region av kromosom 13 på P. falciparum-genomet som är kopplad till minskade parasitclearance-hastigheter som svar på ACTs har emellertid identifierats28. Om förmodade markörer för artemisininresistens identifieras under de kommande 5 åren bör FTA-korten från denna studie göras tillgängliga för World Wide Antimalarial Resistance Network (WWARN) för analys. Tillstånd att förvara FTA-korten vid -70⁰C på Amsterdam Medical Centre, Nederländerna i 5 år efter avslutad studie, och deras användning för bestämning av molekylära resistensmarkörer kommer därför att begäras i formulären för informerat samtycke.

3.12 DATAANALYS 3.12.1 DATAHANTERING Alla ärenderegistreringsformulär (CRF) kommer att fyllas i dubbelt dagligen med programvaran EpiData 3.1 (Odense, Danmark), slås samman (med verifiering av inkonsekvenser) och analyseras med statistisk programvara från Stata (Stata Corporation, USA). . En interimsanalys av tidig behandlingssvikt kommer att utföras när alla deltagare har nått dag 3 och deras blodprovsresultat är tillgängliga. Detta för att i ett tidigt skede bedöma om non-inferioritetshypotesen om tidig behandlingssvikt ska förkastas. I slutet av studieanalysen kommer alla CRF:er och andra källdata (samtyckesformulär, laboratorieregister, screeningformulär etc) att lagras säkert på kapitalnivå. Data kommer också att lämnas till WWARN-databasen för internationell övervakning av resistens mot malaria. En kopia av CRF kommer också att lagras i minst 5 år hos MSF-OCA i Amsterdam. Huvudutredaren ansvarar för att alla screeningformulär, fallrapportformuläret och den ifyllda ämnesidentifikationskodlistan förvaras på en säker plats.

3.12.2 ANALYSPLAN

• Beskrivning av studien: antal screenade patienter, antal patienter med en P. falciparum-infektion, antal patienter infekterade med andra Plasmodium-arter, antal uteslutna patienter (och, om möjligt, orsaker till att de inte är berättigade), antal inkluderade, randomiserade och analyserbara patienter
• Studiens giltighet: resultat på intern och extern laboratoriekvalitetskontroll, % av totala icke analyserbara patienter och % av totala icke analyserbara patienter och % förlust till uppföljning
• Karakteristika för inkluderade patienter: ålder, kön, vikt-för-längd, tidigare intag av anti-malariamedel, axillär temperatur, parasitdensitet, gametocyttransport, hemoglobin. Chi-kvadrattest kommer att utföras för att testa om randomiseringen är tillräcklig.
• Beskrivning av studiens effektmått: antal ETF, LCF, LPF och ACPR på dag 42. Liknande resultat skulle bedömas på dag 28 för jämförelse med effekt på dag 42.
• Biverkningar: andelen biverkningar och allvarliga biverkningar hos alla patienter som ingår i studien för varje läkemedel;
• PCR-genotypanalys: antal analyserade prover, antal återfallsepisoder och återinfektioner, antal blandade och obestämda resultat
• Effektuppskattningar: Kaplan-Meiers överlevnadsanalysmetoder kommer att användas med och utan genotypningsjustering. Patienter som tagits tillbaka, förlorats för uppföljning eller med återinfektioner censureras från analysen den dagen. Patienter med ett återfall av parasitemi, men med saknade eller obestämda PCR-resultat bör censureras vid det senaste besöket när malariautstryket visade sig vara negativt (eftersom det är känt att patienten var "botad" vid den tidpunkten).
• Dataanalys: Analys per protokoll följt av en överlevnadsanalys med Kaplan-Meier-metoden. Utöver orsakerna till utsättningen som anges ovan, kommer patienter att anses ha tagits ur analysen om PCR-resultaten är oklassificerbara eller om resultaten av PCR indikerar att felet beror på återinfektion med P. vivax. P. malariae eller P. ovale. Den kumulativa förekomsten av framgång och misslyckande vid dag 28/42, PCR-okorrigerad och PCR-korrigerad för varje läkemedel; och andelen tidig behandlingssvikt, sen klinisk svikt, sen parasitologisk svikt och adekvat kliniskt och parasitologiskt svar dag 28/42, med 95 % konfidensintervall, PCR-okorrigerad och PCR-korrigerad kommer att beräknas 3.12.3 STUDIERAPPORT I slutet av studien kommer huvudforskaren att lämna en rapport om studien och dess huvudsakliga resultat. Denna rapport kommer att delas med det nationella malariakontrollprogrammet och hälsoministeriet.

Studieresultaten kommer att presenteras vid lämpliga vetenskapliga möten och eventuellt publiceras i en peer-reviewed tidskrift. Data kommer också att lämnas till WWARN-databasen för internationell övervakning av resistens mot malaria.

Studieresultat kommer att delas med samhällsledarna och i patientmöten. Resultaten kommer att visas på lekmannaspråk på hälsokliniken.