Wirksamkeit von Artesunat-Amodiaquin und Artemether-Lumefantrin bei unkomplizierter Malaria in Süd-Kivu, DR Kongo

3.1 STUDIENDESIGN Kinder mit unkomplizierter Malaria, die die Einschlusskriterien erfüllen, werden aufgenommen (nachdem ihre Eltern/Betreuer ihre Einverständniserklärung gegeben haben), vor Ort mit den zu prüfenden Medikamenten behandelt und über einen Zeitraum von 42 Tagen nachbeobachtet. Medikamente werden unter direkter Aufsicht entweder in der Klinik oder zu Hause verabreicht. Die Nachsorge besteht aus einem festen Plan klinischer und Laboruntersuchungen. Basierend auf klinischen und Laborbefunden werden Kinder als Therapieversagen (früh oder spät) oder adäquates Ansprechen eingestuft.

Der Anteil der Fälle, bei denen während der Nachbeobachtungszeit ein therapeutisches Versagen in vivo auftrat, liefert eine Schätzung der Wirksamkeit der Arzneimitteltherapien. Es wird eine Polymerase-Kettenreaktionsanalyse (PCR) durchgeführt, um ein echtes Wiederauftreten aufgrund eines Behandlungsversagens von Episoden einer erneuten Infektion zu unterscheiden. Dieser Vorschlag entspricht den neuesten WHO-Empfehlungen zur Überwachung der Malaria-Wirksamkeit in Zonen mit hoher, mittlerer oder geringer Übertragung11.

3.2 STUDIENSTANDORTE Der Studienstandort ist das MSF-Einzugsgebiet der Baraka-Gesundheitszentren, MSF-OCA Baraka, Süd-Kivu, Demokratische Republik Kongo.

3.3 STUDIENPOPULATION Die Studienpopulation besteht aus Kindern im Alter zwischen 6 und 59 Monaten mit unkomplizierter P. falciparum-Malaria. Diese Altersgruppe wurde ausgewählt, weil sie als am anfälligsten gilt und Infektionen im Vergleich zu älteren Kindern und Erwachsenen mit geringerer Wahrscheinlichkeit spontan beseitigt. In hyperendemischen Gebieten sind sie am stärksten gefährdet, an Malaria zu sterben.

3.4 DEFINITIONEN 3.4.1 DEFINITION VON ELTERN/BETREUER Der Elternteil/Betreuer ist definiert als das Haushaltsmitglied im Alter von ≥ 18 Jahren, das sich um den Patienten kümmert und genaue Informationen zu allen demografischen und gesundheitlichen Problemen im Zusammenhang mit dem Patienten geben kann und anwesend ist Zeitpunkt der Erhebung.

3.5 EINSCHLUSS- UND AUSSCHLUSSKRITERIEN

Ein Kind kommt für die Studienteilnahme infrage, wenn es alle folgenden Einschlusskriterien erfüllt:

• Alter zwischen 6 und 59 Monaten
• Gewicht ≥ 5 kg
• Durch Objektträger bestätigte Infektion nur mit Plasmodium falciparum (keine Mischinfektionen)
• Asexuelle Parasitendichte zwischen 2000 und 200000/µl Blut
• Gemessene Axillartemperatur ≥ 37,5 °C
• Fähigkeit, orale Medikamente zu schlucken
• Hohe Wahrscheinlichkeit, die Folgebesuche einzuhalten (Wohnsitz innerhalb von 1 Stunde zu Fuß vom OPD entfernt, keine anstehenden Reisepläne etc.)
• Einverständniserklärung eines Elternteils oder Betreuers im Alter von mindestens 18 Jahren.

Ein Kind wird von der Studienteilnahme ausgeschlossen, wenn es eines der folgenden Ausschlusskriterien erfüllt:

• Allgemeine Gefahrenzeichen nach WHO-Definition (Anlage 5.1.1)
• Anzeichen einer schweren/komplizierten Malaria nach WHO-Definition (Anhang 5.1.2)
• Schwere Anämie (Hämoglobin < 5 g/dl)
• Bekannte Vorgeschichte von Überempfindlichkeit gegen eines der Studienmedikamente
• Schwere akute Unterernährung (definiert durch ein Körpergewicht unter -3 Z-Score und/oder symmetrische Ödeme, die mindestens die Füße betreffen)
• Begleitende fieberhafte Erkrankung aufgrund anderer Ursachen als Malaria mit dem Potenzial, das Studienergebnis zu verfälschen (Masern, akute Infektion der unteren Atemwege, Mittelohrentzündung, Mandelentzündung, Abszesse, schwerer Durchfall mit Dehydration).
• Bereits eine vollständige Behandlung (oder eine der Behandlungen) in der Studie in den letzten 28 Tagen erhalten haben (wie vom Elternteil/Betreuer angegeben). Beachten Sie, dass eine frühere unvollständige Einnahme von Antimalariamitteln, die in der Studie sind, oder eine frühere Einnahme von Antimalariamitteln, die nicht in der Studie sind, keine Ausschlusskriterien sind, aber Einzelheiten einer solchen Einnahme sollten sorgfältig aufgezeichnet werden.
• Vorgeschichte von Überempfindlichkeitsreaktionen oder Kontraindikationen für getestete Arzneimittel.

3.6 PROBENUMFANG Jüngste Studien haben das 42-Tage-Risiko einer wiederkehrenden Parasitämie aufgrund von Rezidiven (Behandlungsversagen) bei Kindern mit einer Coartem®-Therapie auf 0,9-6 % festgelegt14;17;21;22. Daher haben wir auf der Grundlage eines konservativ geschätzten Risikos einer wiederkehrenden Parasitämie (aufgrund eines erneuten Auftretens, PCR-korrigiert) von 5 % berechnet, dass 120 Patienten pro Behandlungsarm erforderlich wären, um einen Unterschied im Risiko einer wiederkehrenden Parasitämie zwischen den Behandlungsarmen Nr größer als 7 % (einseitiger Fehler 1. Art von 5 %, 80 % Leistung)23.

Unter der Annahme, dass bei 20 % der Proben Reinfektionen, unbestimmte PCR-Ergebnisse oder Verlust der Nachbeobachtung auftreten, beträgt die geschätzte Gesamtprobengröße dieser Studie 288 Kinder im Alter von 6 bis 59 Monaten (144 pro Arm).

3.7 ZEITPLAN DER BEWERTUNGEN Tag 0 ist der Tag des Screenings mit klinischer Beurteilung, erstem Malaria-Blutausstrich, erster Hämoglobinmessung, Kapillarblutprobe vor der Behandlung für die PCR, Registrierung und Verabreichung der ersten Dosis der zu untersuchenden Medikamente. An Tag 1 und Tag 2 wird die Behandlung fortgesetzt und die Kinder werden in der MSF-Klinik erneut untersucht.

Die Kinder kehren an den folgenden obligatorischen Tagen in die Klinik zurück: Tag 3, 7, 14, 21, 28, 35 und 42. Bei jedem geplanten Besuch werden eine klinische Untersuchung und ein Blutabstrich durchgeführt. Um den Klinikbesuch zu fördern, werden kleine Anreize wie Seife, Decken und Reisekostenerstattung angeboten. Alle für die Studie rekrutierten Kinder erhalten ein langlebiges, mit Insektiziden behandeltes Moskitonetz.

Wenn Kinder für außerplanmäßige Besuche in die Klinik zurückkehren müssen, werden zu jedem Zeitpunkt klinische und Laboruntersuchungen nach Bedarf durchgeführt. Im Falle eines Behandlungsversagens an einem beliebigen Tag nach Tag 7 wird eine Kapillarblutprobe für die PCR entnommen.

3.8 STUDIENENDPUNKTE Ein Studienendpunkt ist der Zeitpunkt, an dem ein Patient nicht mehr im Rahmen der Wirksamkeitsstudie weiterverfolgt wird. Zu den gültigen Studienendpunkten gehören Behandlungsversagen, Abschluss der Nachbeobachtungszeit ohne Behandlungsversagen, Verlust der Nachbeobachtung, Studienabbruch (freiwillig und unfreiwillig) und Protokollverstoß11.

3.8.1 FRÜHES BEHANDLUNGSVERSAGEN (ETF)

• Entwicklung von Gefahrenzeichen oder schwerer Malaria an Tag 1, Tag 2 oder Tag 3 bei Vorliegen einer Parasitämie oder
• Parasitämie an Tag 2 höher als an Tag 0, unabhängig von der Axillartemperatur, oder
• Parasitämie an Tag 3 mit Achseltemperatur ≥ 37,5 °C, oder
• Parasitämie an Tag 3 ≥ 25 % der Anzahl an Tag 0, unabhängig von der Axillartemperatur.

3.8.2 SPÄTES KLINISCHES VERsagen (LCF)

• Entwicklung von Gefahrenzeichen oder schwerer Malaria an einem beliebigen Tag von Tag 4 bis Tag 42 in Gegenwart von Parasitämie (ohne zuvor eines der ETF-Kriterien zu erfüllen) oder
• Vorliegen einer Parasitämie und Achselhöhlentemperatur ≥ 37,5 °C an einem beliebigen Tag von Tag 4 bis Tag 42 (ohne zuvor eines der ETF-Kriterien zu erfüllen) 3.8.3 SPÄTES PARASITOLOGISCHES VERsagen (LPF)
• Vorliegen einer Parasitämie und Achselhöhlentemperatur < 37,5 °C an einem beliebigen Tag von Tag 7 bis Tag 42 (ohne zuvor eines der Kriterien von ETF oder LCF zu erfüllen) 3.8.4 ANGEMESSENE KLINISCHE UND PARASITOLOGISCHE REAKTION (ACPR)
• Fehlen von Parasitämie an Tag 42, unabhängig von der Achseltemperatur (ohne dass zuvor eines der Kriterien von ETF, LCF oder LPF erfüllt wurde) 3.8.5 NICHT ANALYSIERBARE ENDPUNKTE Der Endpunkt eines Patienten ist nicht analysierbar, wenn er/sie nach seiner Aufnahme eines der folgenden Kriterien erfüllt in der Studie. In Nichtunterlegenheitsstudien erhöht die Intention-to-treat (ITT)-Analyse oft das Risiko, fälschlicherweise Nichtunterlegenheit zu behaupten (Typ-I-Fehler), weshalb sie hier nicht durchgeführt wird24.

3.8.5.1 Protokollverletzung:

• Nichtbeendigung des vollständigen Studienbehandlungsschemas, außer aufgrund von Erbrechen,
• Fehlerhafte Einschreibung des Patienten (nicht alle Ein-/Ausschlusskriterien eingehalten),
• Einnahme von Antimalariamitteln oder Antibiotika mit Antimalariawirkung (Cotrimoxazol, Tetracyclin außer Augensalbe, Doxycyclin, Erythromycin, Clindamycin, Azithromycin), die von Dritten oder durch Selbstmedikation verabreicht werden,
• Fehlklassifizierung des Endpunkts des Patienten (aufgrund eines Labor- oder klinischen Fehlers), die zu einer ungerechtfertigten Verabreichung der Notfallbehandlung führt,
• LCF oder LPF mit fehlendem oder unbestimmtem PCR-Ergebnis. 3.8.5.2 Rücktritt:
• Schwere Malaria, die am Tag 0 nach der Einschreibung auftritt,
• Nachweis einer (Misch- oder Mono-) Infektion mit einer Nicht-falciparum-Art,
• Erbrechen einer Studiendosis mehr als einmal,
• Nebenwirkungen des Studienmedikaments, die so schwerwiegend sind, dass sie einen Abbruch der Behandlung erfordern,
• Krankenhausaufenthalt aus einem anderen Grund als Malaria, wodurch normale Nachsorgeuntersuchungen unmöglich werden.
• Widerruf der Einwilligung

3.8.6 SICHERHEITSENDPUNKTE Das Auftreten von unerwünschten Ereignissen wird dokumentiert. Alle Patienten werden routinemäßig nach früheren Symptomen und nach Symptomen, die seit dem letzten Nachsorgetermin aufgetreten sind, befragt. Wenn es klinisch indiziert ist, werden die Patienten evaluiert und angemessen behandelt. Alle schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse werden auf dem Fallberichtsformular aufgezeichnet.

3.9 STUDIENBEHANDLUNGEN 3.9.1 GETESTETE VERFAHREN

• Artesunat-Amodiaquin-Festdosiskombination, ASAQ FDC (Artesunat-Amodiaquin Winthrop® Sanofi Aventis), gegeben als 1 Tablette/Tag für 3 Tage:

  • Artesunat 25 mg / Amodiaquin 67,5 mg: bei Kindern von 5 bis 8,9 kg
  • Artesunat 50 mg / Amodiaquin 135 mg: 1 Tablette/Tag bei Kindern von 9 bis 17,9 kg
  • Artesunat 100 mg / Amodiaquin 270 mg: 1 Tablette/Tag bei Kindern von 18 bis 34,9 kg

• Artemether 20 mg / Lumefantrin 120 mg co-formulierte Tabletten (Coartem®, Novartis) gegeben als sechs zweimal tägliche Dosen über drei Tage:

  • 1 Tablette/Dosis für Kinder von 5 bis 14,9 kg (insgesamt 6 Tabletten)
  • 2 Tabletten/Dosis für Kinder von 15 bis 24,9 kg (insgesamt 12 Tabletten)
  • 2 Tabletten/Dosis für ein Gewicht von 15-24,9 kg (insgesamt 12 Registerkarten)
  • 3 Tabletten/Dosis für Gewicht 25-34,9 kg (insgesamt 18 Tabletten) Die zweite Dosis von Coartem® wird 8 Stunden (h) nach der ersten Dosis verabreicht, die bei der Einschreibung verabreicht wird. Die folgenden Dosen werden 24 Stunden, 36 Stunden, 48 Stunden und 60 Stunden nach der ersten Dosis verabreicht. Die Patientinnen erhalten vor jeder Einnahme ein Glas Milch oder fetthaltige Nahrung oder werden zum Stillen ermutigt.

Die zu untersuchenden Medikamente stammen aus derselben Charge. Alle Studiendosen werden überwacht. Die Patienten werden direkt nach der Einnahme 30 Minuten lang beobachtet. Bei Erbrechen wird eine Wiederholungsdosis verabreicht. Wenn auch die wiederholte Dosis erbrochen wird, wird das Kind aus der Studie genommen und eine Notfallbehandlung eingeleitet.

Um die Abenddosen von Coartem® zu verabreichen, wird ein Hausbesucher/Gesundheitshelfer des Dorfes 8 Stunden, 32 Stunden und 56 Stunden nach der ersten Dosis zum Haus des Patienten gehen. Daher findet die Rekrutierung für diese Studie nur im OPD vor 12:00 Uhr statt. 3.9.2 GLEICHBEHANDLUNG Fieber über 38 °C kann mit Paracetamol oder Acetaminophen behandelt werden, eine Dosis von 20 mg/kg Paracetamol, gefolgt von 15 mg/kg in 4- bis 6-stündigen Intervallen für die Heimbehandlung. Lauwarme Schwämme können verwendet werden, um das Fieber vor der Einnahme des Arzneimittels zu senken.

Behandlungsbedürftige Nebenwirkungen können nach örtlicher Praxis behandelt werden. Wenn im Verlauf der Studie eine klinische Indikation für zusätzliche Medikamente besteht, einschließlich Medikamenten zur Behandlung eines unerwünschten Ereignisses im Zusammenhang mit dem Studienmedikament, müssen der Name des Medikaments, die Dosierung sowie das Datum und die Uhrzeit der Verabreichung aufgezeichnet werden das Fallberichtsformular. Zusätzliche Verschreibungen können bei der Aufnahme oder während der Nachsorge für andere Erkrankungen als Malaria gegeben werden, obwohl Antibiotika mit Anti-Malaria-Aktivität (Cotrimoxazol, Tetracyclin außer Augensalbe, Doxycyclin, Erythromycin, Clindamycin, Azithromycin) nicht verschrieben werden, es sei denn, sie sind nicht gleich wirksam Alternativen sind verfügbar. Solche Vorschriften werden sorgfältig zur Kenntnis genommen.

Die Verwendung pflanzlicher Heilmittel während der Studie sollte vermieden werden, und die Teilnehmer sollten ermutigt werden, zur Behandlung an den Studienort zurückzukehren, wenn sie sich unwohl fühlen. Wenn während der Studie pflanzliche Heilmittel eingenommen werden, sollte dies auf dem Fallberichtsformular unter „Verabreichung der Studienmedikation“ erfasst werden.

Hämatinika (wie Eisen(II)-Sulfat und Folsäure) werden bei Bedarf zur Verbesserung der Anämie gemäß WHO25 verschrieben.

3.9.3 RETTUNGSBEHANDLUNG

In den folgenden Fällen muss gemäß den WHO-Richtlinien25 unverzüglich eine Notfallbehandlung für Malaria eingeleitet werden:

• Progression zu schwerer Malaria am Tag 0 nach der Registrierung
• Erbrechen einer Studiendosis mehr als einmal
• Frühzeitiges Therapieversagen
• Spätes klinisches Versagen
• Spätes parasitologisches Versagen
• Nachweis während der Nachsorge eines Nicht-P. falciparum (Misch- oder Mono-) Infektion, unabhängig vom Fieber Die Notfallbehandlung besteht aus 6 Dosen Coartem® für 3 Tage für die Kinder, die ASAQ als Studienbehandlung erhalten hatten, oder ASAQ für die Kinder, die Coartem® als Studienbehandlung erhalten hatten .
• Bei schwerer Malaria besteht die Notfallbehandlung aus intravenösem Artesunat in einer Dosis von 2,4 mg/kg nach 0, 12 und 24 Stunden, dann einmal alle 24 Stunden, bis der Patient eine orale Therapie einnehmen kann (Darauf folgen 3 Tage voll Verlauf der ACT) Nicht-falciparum-Spezies, die während der Nachsorge festgestellt wurden, sollten im Falle einer Infektion mit P. vivax oder P. ovale für 3 Tage mit Chloroquin behandelt werden.

Sobald die Notfallbehandlung eingeleitet wurde, endet die normale Studiennachbeobachtung für den Patienten, da ein Endpunkt erreicht wurde. Patienten, die eine Notfallbehandlung erhalten, werden jedoch gebeten, mindestens einmal in die Studienklinik zurückzukehren, damit das Studienteam überprüfen kann, ob die Behandlung wirksam war.

3.10 STUDIENVERFAHREN 3.10.1 SCREENING UND REGISTRIERUNG (TAG 0) Alle Kinder im Alter zwischen 6 und 59 Monaten, die sich in der Baraka Health Clinic mit Fieber oder Fieber in der Vorgeschichte und positivem RDT und ohne Anzeichen von Gefahren vorstellen (Anhang 5.1.1) werden zum Screening an die Studienklinik geschickt.

Allen Patienten, die in das Screeningverfahren eintreten, wird eine fortlaufende Screeningnummer zugewiesen. Das Untersuchungsformular (Anhang 5.2) wird verwendet, um die allgemeinen Informationen und die klinischen Beobachtungen jedes untersuchten Patienten aufzuzeichnen. Jeder Patient wird erneut auf Gefahrenzeichen und Anzeichen einer schweren Malaria untersucht. Der mittlere Oberarmumfang (MUAC) wird dann als Screening-Tool für Mangelernährung verwendet. Bei Kindern mit MUAC wird eine anfängliche klinische Bewertung durchgeführt, die Einschluss- und Ausschlusskriterien, frühere Behandlungsgeschichte (einschließlich Einnahme von Malariamedikamenten), klinische Untersuchung und Gewicht für Größe umfasst

Es wird darauf geachtet, frühe Anzeichen anderer fieberhafter Erkrankungen als Malaria zu erkennen, da ihr Vorhandensein einen Ausschluss aus der Studie erforderlich macht. Diese Patienten werden nicht in die Studie aufgenommen, sollten aber sowohl gegen Malaria (falls sie an Parasitämie leiden) als auch gegen die andere Infektion behandelt werden.

Wenn der Patient die klinischen Einschlusskriterien erfüllt, wird er auf Bluteinschlusskriterien (P. Falciparum-Monoinfektion, Parasitendichte und Hämoglobinwerte). Dicke und dünne Malaria-Abstriche werden auf demselben Objektträger in zweifacher Ausfertigung genommen und ein Ausstrich wird gefärbt. Gleichzeitig wird eine Kapillarblutprobe auf Fast Technology zur Analyse (von Nukleinsäuren) oder FTA-Karten zur PCR-Analyse entnommen. Der Patient wartet auf das Ergebnis des dicken Abstrichs.

Wenn alle Einschlusskriterien erfüllt sind, wird der Patient zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Der Studienzweck wird dem Elternteil/Betreuer, der mindestens 18 Jahre alt sein muss, erklärt und es wird eine schriftliche Einverständniserklärung angefordert (Anhang 5.4). Alle Eltern/Betreuer erhalten ein Informationsblatt mit dem Studienzweck und den Kontaktdaten des Studienteams (Anhang 0).

Wenn die Eltern/Betreuer dem Einschluss des Kindes in die Studie zustimmen, wird dem Kind eine eindeutige Patientenidentifikationsnummer zugewiesen und ein Armband mit der Identifikationsnummer ausgehändigt. Verwaltungsdaten werden auf einem Fallaufzeichnungsformular (Anhang 5.5) aufgezeichnet (Name des Kindes und der Eltern/Betreuer, Geschlecht, Alter, Adresse und Wegbeschreibung). Ein Terminplan wird klar erklärt und eine Folgekarte mit der eindeutigen Patientenidentifikationsnummer wird ausgehändigt.

Jede eindeutige Patientenidentifikationsnummer wird vor Studienbeginn randomisiert einem Behandlungsschema zugeordnet, und diese Informationen werden in versiegelten Umschlägen aufbewahrt. Die erste Dosis des Studienmedikaments wird in der Gesundheitsklinik abgegeben (für Kinder, die nicht schlucken können, werden Coartem®-Tabletten aufgelöst und ASAQ-Tabletten in minimalen Mengen Wasser zerkleinert und mit Hilfe einer Spritze oder Pipette abgegeben). Die Einnahme wird 30 Minuten lang beobachtet. Wenn das Kind erbricht, wird eine Ruhezeit von 15 Minuten eingehalten, bevor eine Wiederholungsdosis versucht wird. Alle begleitenden Rezepte werden in der bezeichneten Apotheke abgeholt und es wird darauf geachtet, dass die Anweisungen zur Behandlung zu Hause für die Eltern/Betreuer klar sind.

Bevor die Patienten nach Hause geschickt werden, werden die Eltern/Betreuer des Patienten wiederholt angewiesen, ihn jederzeit wieder in die Studienklinik zu bringen, wenn die Symptome anhalten oder sich verschlechtern.

Um die Abenddosen von Coartem® zu verabreichen, wird ein Hausbesucher/Gesundheitshelfer des Dorfes 8 Stunden, 32 Stunden und 56 Stunden nach der ersten Dosis zum Haus des Patienten gehen. Daher findet die Rekrutierung für diese Studie nur im OPD vor 12 Uhr statt.

3.10.2 NACHVERFOLGUNG (TAG 1 BIS TAG 42) An den Tagen 1 und 2 wird die Behandlung mit dem Studienmedikament fortgesetzt; die vierte (Tag 1) und sechste (Tag 2) Coartem®-Dosis wird wie oben beschrieben von einem Hausbesucher zu Hause verabreicht. Alle Patienten werden jedoch für eine klinische Untersuchung (einschließlich Messung der Axillartemperatur) und eine parasitologische Untersuchung mit einem Malaria-Objektträger in die MSF-Klinik zurückkehren. Alle ASAQ- und die 3. und 5. Coartem®-Dosen werden während dieser Klinikbesuche beobachtet.

An den Tagen 3, 7, 14, 21, 28, 35 und 42 kehren alle Patienten für eine klinische Untersuchung (einschließlich Achseltemperatur) und Blutabstrichuntersuchung in die MSF-Klinik zurück.

Wenn ein Behandlungsversagen beobachtet wird (ETF, LCF oder LPF), wird eine Notfallbehandlung eingeleitet. Bei LCF oder LPF, die nach Tag 7 auftreten (da eine erneute Infektion nicht vor Tag 7 zu klinischen Symptomen führt, können wir davon ausgehen, dass es sich um ein Wiederauftreten handelt), wird eine zweite Blutprobe auf FTA-Karten zur PCR-Analyse entnommen.

Bei außerplanmäßigen Besuchen von Patienten wird eine klinische Untersuchung durchgeführt, und bei Anzeichen und Symptomen einer möglichen Malaria kann ein Malaria-Objektträger (und eine Blutprobe für die PCR im Falle eines Behandlungsversagens) entnommen werden.

Bevor sie nach jedem Besuch nach Hause geschickt werden, werden die Eltern/Betreuer angewiesen, den Patienten im Krankheitsfall jederzeit wieder in die MSF-Klinik zu bringen. In Notfällen außerhalb der Arbeitszeiten wird den Eltern/Betreuern empfohlen, ihre Terminkarte mitzubringen und das Notfallpersonal über die Aufnahme ihres Kindes in die Studie zu informieren.

Das Notfallpersonal wird angewiesen, alle Informationen bezüglich des Ereignisses am nächsten Morgen an den Studienkoordinator zu melden.

Versuche, Kinder aufzuspüren, die nicht zu geplanten Besuchen zurückkehren, werden sofort von einem Hausbesucher unternommen, um den Verlust durch die Nachverfolgung zu minimieren.

Patienten, die an den Tagen 1 und 2 nicht zurückkehren und eine Dosis der Behandlung auslassen, werden von der Studie ausgeschlossen. Nach Tag 3 können Patienten, die an Tag 7 nicht zurückkehren, aber an Tag 6 oder 8 (ebenfalls Tag 13/15, Tag 20/22, Tag 27/29, Tag 34/36 und Tag 41/43) anwesend sind, noch anwesend sein in die Analyse einbezogen.

3.10.3 MESSTECHNIKEN

• Das Gewicht wird auf 100 g genau auf einer Hängewaage (Salter) gemessen, die ordnungsgemäß kalibriert ist, wobei das Kind nur Unterwäsche trägt.
• Die Körpergröße wird auf einer hölzernen Höhentafel gemessen, indem das Kind gebeten wird, aufzustehen, wenn es > 85 cm groß ist, oder indem das Kind horizontal gelegt wird, wenn es < 85 cm ist.
• MUAC wird am linken Arm in der Mitte zwischen Ellbogen und Schulter gemessen und auf den nächsten mm genau aufgezeichnet.
• Das Ödem wird durch 3-sekündigen Daumendruck auf die Rückenfläche beider Füße beurteilt.
• Die Axillartemperatur wird mit einem kalibrierten Digitalthermometer mit Graduierung in Celsius mit einer Genauigkeit von 0,1 °C gemessen. Wenn das Ergebnis ist

3.11 LABORTECHNIKEN 3.11.1 MALARIA-OBJEKTTRÄGER

Auf demselben Objektträger werden dicke und dünne Ausstriche angefertigt und 10-15 Minuten lang in 10 % Giemsa-Lösung (pH 7,2) gefärbt. Alle Abstriche müssen auf 100 Felder gelesen werden, bevor sie als negativ deklariert werden können. Die Art wird auf dem dünnen Abstrich bestätigt. Die Quantifizierung der asexuellen Parasitämie durch P. falciparum auf dem dicken Abstrich erfolgt gemäß dem WHO-Protokoll26. Parasiten werden gegen mindestens 200 weiße Blutkörperchen/Leukozyten (WBC) gezählt, und die Parasitendichte (ausgedrückt in Parasiten pro µl Blut) wird unter der Annahme eines normalen Werts von 8000 WBC/µl berechnet:

Parasitendichte (/µL) = Anzahl der gezählten Parasiten x 8000 / Anzahl der gezählten WBC Wenn 500 Parasiten gezählt werden, bevor 200 WBC erreicht sind, wird die Zählung am Ende dieses Feldes gestoppt und die Parasitämie wird mit der obigen Formel berechnet. Wenn weniger als 10 Parasiten nach 200 WBC gezählt werden, wird die Zählung auf 500 weiße Blutkörperchen erweitert.

Das Vorhandensein oder Fehlen von P. falciparum-Gametozyten hat keinen Einfluss auf die Endpunktklassifizierung, wird aber sorgfältig und systematisch erfasst. Wenn ein Abstrich Gametozyten, aber keine Trophozoiten (asexuelle Parasiten) enthält, wird er als negativ gewertet.

Zwei qualifizierte Mikroskopiker lesen alle Objektträger unabhängig voneinander, und die Parasitendichten werden durch Mittelung der beiden Zählungen berechnet. Blutausstriche mit widersprüchlichen Ergebnissen (Unterschiede zwischen den beiden Mikroskopikern in der Artdiagnose, in der Parasitendichte von > 50 % oder im Vorhandensein von Parasiten) werden von einem dritten, unabhängigen Mikroskopiker erneut untersucht und die Parasitendichte wird durch Mittelung der beiden berechnet am nächsten zählt.

Alle Blutausstriche werden nach Abschluss der Datenanalyse vernichtet. 3.11.2 HÄMOGLOBIN-MESSUNG Das HemoCue B-Hämoglobin-Analysegerät (Ängelholm, Schweden) wird verwendet, um Hämoglobin an Tag 0 oder an jedem anderen Tag zu messen, wenn dies klinisch gerechtfertigt ist.

3.11.3 PCR-GENOTYPISIERUNG Es wird eine PCR-Genotypisierungsanalyse durchgeführt, um ein echtes Wiederauftreten (gleicher Parasitenstamm) von einer neu erworbenen Infektion (anderer Parasitenstamm) zu unterscheiden. Kapillarblutproben für die PCR werden für alle Patienten bei der Aufnahme und während der Nachsorge im Falle von LCF oder LPF nach Tag 7 entnommen.

2-3 Tropfen Kapillarblut werden auf FTA-Karten gesammelt, einzeln in Druckverschlussbeuteln mit Trockenmittel aufbewahrt und vor Feuchtigkeit, übermäßiger Hitze und Licht geschützt.

Die Genotypisierung wird in der Abteilung für Medizinische Mikrobiologie des Academic Medical Center (Amsterdam, Niederlande) unter der Leitung von Prof. Dr. Tom van Gool durchgeführt. Eine Materialübertragungsvereinbarung wird unterzeichnet. Das Genotypisierungsverfahren basiert auf dem Vergleich des Zwei-Lokus-Genotyps, der sich aus der Expression der MSP-1- und MSP-2-Genallele von P. falciparum in Proben vor (Aufnahme) und nach der Behandlung (Versagen) ergibt27. Paare vor und nach der Behandlung mit ähnlichem Genotyp werden als Rezidiv (echter Ausfall) und Paare mit unterschiedlichem Genotyp als Reinfektion klassifiziert.

3.11.4 QUALITÄTSKONTROLLE DER MALARIADIAGNOSE Vor Beginn der Studie werden die korrekten Laborverfahren wie Färbetechnik, Färbezeit, Verdünnung und Datenberichterstattung festgelegt. Eine verblindete erneute Auswertung von routinemäßigen Malaria-Objektträgern (von denen mindestens 20 positiv sein werden) wird durchgeführt und Diskrepanzen überprüft.

Am Ende der Studie ist eine externe Qualitätskontrolle mit einem parasitologischen Referenzlabor an einer zufälligen Stichprobe von 20 positiven Objektträgern vorgesehen, die zwischen Tag 0 und Tag 42 entnommen werden.

3.11.5 MOLEKULARE MARKER FÜR RESISTENZ GEGEN MALARIAMITTEL Derzeit gibt es keine eindeutigen molekularen Marker, die mit einer verringerten Anfälligkeit für ACTs in Zusammenhang stehen. Daher planen wir derzeit nicht, molekulare Marker der ACT-Resistenz zu untersuchen. Es wurde jedoch eine Region von Chromosom 13 auf dem Genom von P. falciparum identifiziert, die mit verringerten Parasiten-Clearance-Raten als Reaktion auf ACTs in Verbindung gebracht wird28. Wenn in den nächsten 5 Jahren mutmaßliche Marker für Artemisinin-Resistenz identifiziert werden, sollten die FTA-Karten aus dieser Studie dem World Wide Antimalarial Resistance Network (WWARN) zur Analyse zur Verfügung gestellt werden. Die Genehmigung zur Aufbewahrung der FTA-Karten bei -70 °C im Amsterdam Medical Centre, Niederlande, für 5 Jahre nach Beendigung der Studie und ihre Verwendung zur Bestimmung molekularer Resistenzmarker wird daher in den Einverständniserklärungen beantragt.

3.12 DATENANALYSE 3.12.1 DATENMANAGEMENT Alle Fallaufzeichnungsformulare (CRF) werden täglich mit der Software EpiData 3.1 (Odense, Dänemark) doppelt eingegeben, zusammengeführt (mit Überprüfung auf Inkonsistenzen) und mit der Statistiksoftware Stata (Stata Corporation, USA) analysiert . Eine Zwischenanalyse des frühen Therapieversagens wird durchgeführt, wenn alle Teilnehmer Tag 3 erreicht haben und ihre Blutausstrichergebnisse vorliegen. Damit soll frühzeitig abgeschätzt werden, ob die Nichtunterlegenheitshypothese bezüglich des frühen Therapieversagens abzulehnen ist. Am Ende der Studienanalyse werden alle CRFs und andere Quelldaten (Einverständniserklärungen, Laborregister, Screening-Formulare usw.) sicher auf Kapitalebene gespeichert. Die Daten werden auch an die WWARN-Datenbank für die internationale Überwachung der Resistenz gegen Malariamedikamente übermittelt. Eine Kopie der CRFs wird außerdem für mindestens 5 Jahre bei MSF-OCA in Amsterdam aufbewahrt. Der Hauptforscher ist dafür verantwortlich, alle Screening-Formulare, das Fallberichtsformular und die ausgefüllte Probanden-Identifikationscodeliste an einem sicheren Ort aufzubewahren.

3.12.2 ANALYSEPLAN

• Beschreibung der Studie: Anzahl der gescreenten Patienten, Anzahl der Patienten mit einer P. falciparum-Infektion, Anzahl der mit anderen Plasmodium-Spezies infizierten Patienten, Anzahl der ausgeschlossenen Patienten (und, falls möglich, Gründe für die Nicht-Eignung), Anzahl der eingeschlossenen, randomisierte und auswertbare Patienten
• Gültigkeit der Studie: Ergebnisse der internen und externen Laborqualitätskontrolle, % aller nicht analysierbaren Patienten und % aller nicht analysierbaren Patienten und % Loss to Follow-up
• Merkmale der eingeschlossenen Patienten: Alter, Geschlecht, Körpergewicht, frühere Einnahme von Malariamitteln, Achselhöhlentemperatur, Parasitendichte, Gametozytentransport, Hämoglobin. Um die Angemessenheit der Randomisierung zu testen, wird ein Chi-Quadrat-Test durchgeführt.
• Beschreibung der Studienendpunkte: Anzahl von ETF, LCF, LPF und ACPR an Tag 42. Ähnliche Ergebnisse würden an Tag 28 zum Vergleich mit der Wirksamkeit an Tag 42 bewertet.
• Unerwünschte Ereignisse: der Anteil von unerwünschten Ereignissen und schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen bei allen in die Studie eingeschlossenen Patienten für jedes Medikament;
• PCR-Genotypisierungsanalyse: Anzahl der analysierten Proben, Anzahl der Wiederholungsepisoden und Reinfektionen, Anzahl der gemischten und unbestimmten Ergebnisse
• Abschätzung der Wirksamkeit: Kaplan-Meier-Methoden zur Überlebensanalyse werden mit und ohne Anpassung der Genotypisierung verwendet. Patienten, die zurückgezogen, für die Nachsorge verloren gegangen sind oder erneut Infektionen haben, werden an diesem Tag aus der Analyse zensiert. Patienten mit einem Wiederauftreten der Parasitämie, aber fehlenden oder unbestimmten PCR-Ergebnissen, sollten beim letzten Besuch zensiert werden, wenn der Malaria-Abstrich als negativ befunden wurde (da bekannt ist, dass der Patient zu diesem Zeitpunkt „geheilt“ war).
• Datenanalyse: Per-Protocol-Analyse gefolgt von einer Survival-Analyse nach der Kaplan-Meier-Methode. Zusätzlich zu den oben aufgeführten Gründen für den Abbruch gelten Patienten als aus der Analyse genommen, wenn die PCR-Ergebnisse nicht klassifizierbar sind oder wenn die PCR-Ergebnisse darauf hindeuten, dass das Versagen auf eine erneute Infektion mit P. vivax zurückzuführen ist. P. malariae oder P. ovale. Die kumulative Inzidenz von Erfolgs- und Misserfolgsraten an Tag 28/42, PCR-unkorrigiert und PCR-korrigiert für jedes Medikament; und der Anteil des frühen Behandlungsversagens, des späten klinischen Versagens, des späten parasitologischen Versagens und des angemessenen klinischen und parasitologischen Ansprechens an Tag 28/42, mit 95 %-Konfidenzintervallen, PCR-unkorrigiert und PCR-korrigiert, wird berechnet. 3.12.3 STUDIENBERICHT Am Ende der Studie legt der Studienleiter einen Bericht über die Studie und ihre Hauptergebnisse vor. Dieser Bericht wird dem nationalen Malariakontrollprogramm und dem Gesundheitsministerium zur Verfügung gestellt.

Die Studienergebnisse werden auf geeigneten wissenschaftlichen Tagungen präsentiert und möglicherweise in einem Peer-Review-Journal veröffentlicht. Die Daten werden auch an die WWARN-Datenbank für die internationale Überwachung der Resistenz gegen Malariamedikamente übermittelt.

Die Studienergebnisse werden mit den Gemeindevorstehern und bei Patiententreffen geteilt. Die Ergebnisse werden in Laiensprache in der Gesundheitsklinik angezeigt.