Eficácia de artesunato-amodiaquina e arteméter-lumefantrina para malária não complicada em Kivu do Sul, República Democrática do Congo

3.1 DESENHO DO ESTUDO As crianças com malária não complicada que cumpram os critérios de inclusão serão inscritas (após o consentimento informado dos seus pais/responsáveis), tratadas no local com os medicamentos em avaliação e acompanhadas durante um período de 42 dias. Os medicamentos serão administrados sob supervisão direta, na clínica ou em casa. O acompanhamento consistirá em um cronograma fixo de exames clínicos e laboratoriais. Com base nos achados clínicos e laboratoriais, as crianças serão classificadas como falhas terapêuticas (precoce ou tardiamente) ou respondedoras adequadas.

A proporção de casos com falha terapêutica in vivo durante o período de acompanhamento fornecerá uma estimativa da eficácia dos regimes medicamentosos. Uma análise da Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) será realizada para diferenciar a verdadeira recrudescência por falha terapêutica de episódios de reinfecção. Esta proposta está em conformidade com as últimas recomendações da OMS para monitoramento da eficácia antimalárica em zonas de alta, média ou baixa transmissão11.

3.2 LOCAIS DE ESTUDO O local do estudo será a área de captação de MSF dos centros de saúde de Baraka, MSF-OCA Baraka, Kivu do Sul, RDC.

3.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO A população do estudo são crianças com idade entre 6 e 59 meses com malária P. falciparum não complicada. Essa faixa etária foi selecionada por ser considerada a mais vulnerável e com menor probabilidade de eliminar infecções espontaneamente em comparação com crianças mais velhas e adultos. Em áreas hiperendêmicas, eles correm maior risco de morrer de malária.

3.4 DEFINIÇÕES 3.4.1 DEFINIÇÃO DE PAI/CUIDADOR O pai/cuidador é definido como o membro da família com idade ≥ 18 anos que cuida do paciente e pode fornecer informações precisas sobre todos os problemas demográficos e de saúde relacionados ao paciente e está presente no a hora do inquérito.

3.5 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO

Uma criança será elegível para participação no estudo se atender a todos os seguintes critérios de inclusão:

• Idade entre 6 e 59 meses
• Peso ≥ 5 kg
• Infecção confirmada por lâmina apenas com Plasmodium falciparum (sem infecções mistas)
• Densidade parasitária assexuada entre 2000 e 200000/µl de sangue
• Temperatura axilar medida ≥ 37,5°C
• Capacidade de engolir medicação oral
• Alta probabilidade de respeitar as visitas de acompanhamento (residência a 1 hora a pé do OPD, sem planos de viagem futuros, etc.)
• Consentimento informado de um dos pais ou responsável com pelo menos 18 anos.

Uma criança será excluída da participação no estudo se atender a qualquer um dos seguintes critérios de exclusão:

• Sinais gerais de perigo de acordo com a definição da OMS (Apêndice 5.1.1)
• Sinais de malária grave/complicada de acordo com a definição da OMS (Apêndice 5.1.2)
• Anemia grave (hemoglobina < 5 g/dL)
• História conhecida de hipersensibilidade a qualquer uma das drogas do estudo
• Desnutrição aguda grave (conforme definido por peso para altura abaixo de -3 escore Z e/ou edemas simétricos envolvendo pelo menos os pés)
• Doença febril concomitante devido a outras causas que não a malária com potencial para confundir o resultado do estudo (sarampo, infecção respiratória aguda do trato inferior, otite média, amigdalite, abscessos, diarreia grave com desidratação).
• Ter recebido já um curso completo do tratamento (ou um dos tratamentos) em estudo nos 28 dias anteriores (conforme indicado pelo pai/mãe/responsável). Observe que a ingestão anterior incompleta de antimaláricos dos tratamentos em estudo, ou a ingestão anterior de antimaláricos não em estudo, não são critérios de exclusão, mas os detalhes de qualquer ingestão devem ser registrados cuidadosamente.
• História de reações de hipersensibilidade ou contra-indicações a qualquer medicamento em teste.

3.6 TAMANHO DA AMOSTRA Estudos recentes determinaram que o risco de 42 dias de parasitemia recorrente devido à recrudescência (falha do tratamento) em crianças varia de 0,9-6% com a terapia Coartem®14;17;21;22. Portanto, com base em um risco estimado conservador de parasitemia recorrente (devido a recrudescência, corrigida por PCR) de 5%, calculamos que seriam necessários 120 pacientes por braço de tratamento para detectar uma diferença no risco de parasitemia recorrente entre braços de tratamento sem maior que 7% (erro tipo I unilateral de 5%, poder de 80%)23.

Assumindo que reinfecções, resultados de PCR indeterminados ou perda de seguimento ocorram em 20% das amostras, o tamanho total estimado da amostra deste estudo será de 288 crianças de 6 a 59 meses (144 por grupo).

3.7 CALENDÁRIO DE AVALIAÇÕES O dia 0 é o dia da triagem com avaliação clínica, esfregaço de sangue inicial para malária, primeira medição de hemoglobina, amostra de sangue capilar pré-tratamento para PCR, inscrição e administração da primeira dose dos medicamentos em estudo. No primeiro e no segundo dia, o tratamento continuará e as crianças serão reavaliadas na clínica de MSF.

As crianças retornarão à clínica nos seguintes dias obrigatórios: Dia 3, 7, 14, 21, 28, 35 e 42. A cada visita agendada, um exame clínico e um esfregaço de sangue serão realizados. Para incentivar o comparecimento à clínica, serão oferecidos pequenos incentivos, como sabonete, cobertores e reembolso de viagens. Todas as crianças recrutadas para o estudo recebem um mosquiteiro tratado com inseticida de longa duração.

Caso a criança tenha que retornar ao ambulatório para consultas não agendadas, a cada vez serão realizados exames clínicos e laboratoriais conforme a necessidade. Em caso de falha do tratamento em qualquer dia após o dia 7, será coletada uma amostra de sangue capilar para PCR.

3.8 PONTOS TERMINAIS DO ESTUDO Um ponto final do estudo é o ponto em que um paciente não será mais acompanhado no contexto do estudo de eficácia. Os desfechos válidos do estudo incluem falha no tratamento, conclusão do período de acompanhamento sem falha no tratamento, perda no acompanhamento, retirada do estudo (voluntária e involuntária) e violação do protocolo11.

3.8.1 FALHA NO TRATAMENTO PRECOCE (ETF)

• Desenvolvimento de sinais de perigo ou malária grave no Dia 1, Dia 2 ou Dia 3 na presença de parasitemia, ou
• Contagem de parasitemia no Dia 2 superior à do Dia 0, independentemente da temperatura axilar, ou
• Parasitemia no Dia 3 com temperatura axilar ≥ 37,5°C, ou
• Parasitemia no dia 3 ≥ 25% da contagem do dia 0 independentemente da temperatura axilar.

3.8.2 FALHA CLÍNICA TARDIA (LCF)

• Desenvolvimento de sinais de perigo ou malária grave em qualquer dia do dia 4 ao dia 42 na presença de parasitemia (sem atender previamente a nenhum dos critérios do ETF), ou
• Presença de parasitemia e temperatura axilar ≥ 37,5°C em qualquer dia do dia 4 ao dia 42 (sem atender previamente a nenhum dos critérios do ETF) 3.8.3 FALHA PARASITOLÓGICA TARDIA (LPF)
• Presença de parasitemia e temperatura axilar < 37,5°C em qualquer dia do dia 7 ao dia 42 (sem atender previamente a nenhum dos critérios de ETF ou LCF) 3.8.4 RESPOSTA CLÍNICA E PARASITOLÓGICA ADEQUADA (ACPR)
• Ausência de parasitemia no dia 42, independentemente da temperatura axilar (sem atender previamente a nenhum dos critérios de ETF, LCF ou LPF) no estudo. Em estudos de não inferioridade, a análise de intenção de tratar (ITT) geralmente aumenta o risco de falsa alegação de não inferioridade (erro tipo I), portanto, não será realizada aqui24.

3.8.5.1 Violação do protocolo:

• Falha em completar o regime de tratamento completo do estudo, exceto devido a vômitos,
• Inscrição incorreta do paciente (nem todos os critérios de inclusão/exclusão foram respeitados),
• Ingestão de quaisquer antimaláricos ou antibióticos com atividade antimalárica (cotrimoxazol, tetraciclina exceto pomada ocular, doxiciclina, eritromicina, clindamicina, azitromicina) administrados por terceiros ou por automedicação,
• Classificação incorreta do desfecho do paciente (devido a um erro laboratorial ou clínico) levando à administração injustificada do tratamento de resgate,
• LCF ou LPF com resultado de PCR ausente ou indeterminado. 3.8.5.2 Retirada:
• Malária grave ocorrendo no dia 0 após a inscrição,
• Detecção de uma infecção (mista ou mono-) com uma espécie não falciparum,
• Vômito de qualquer dose do estudo mais de uma vez,
• Efeitos colaterais do medicamento do estudo graves o suficiente para exigir a descontinuação do tratamento,
• Hospitalização por outro motivo que não a malária, impossibilitando visitas normais de acompanhamento.
• Retirada de consentimento

3.8.6 ENDPOINTS DE SEGURANÇA A ocorrência de qualquer evento adverso será documentada. Todos os pacientes serão questionados rotineiramente sobre sintomas anteriores e sobre sintomas que surgiram desde a visita de acompanhamento anterior. Quando clinicamente indicado, os pacientes serão avaliados e tratados adequadamente. Todos os eventos adversos graves serão registrados no formulário de relato de caso.

3.9 TRATAMENTOS DO ESTUDO 3.9.1 REGIMES TESTADOS

• Combinação de dose fixa de artesunato-amodiaquina, ASAQ FDC (artesunato-amodiaquina Winthrop® Sanofi Aventis) administrado na forma de 1 comprimido/dia durante 3 dias:

  • Artesunato 25mg / amodiaquina 67,5mg: em crianças de 5 a 8,9kg
  • Artesunato 50mg / amodiaquina 135mg: 1 comprimido/dia em crianças de 9 a 17,9kg
  • Artesunato 100mg / amodiaquina 270mg: 1 comprimido/dia em crianças de 18 a 34,9kg

• Arteméter 20 mg / lumefantrina 120 mg comprimidos coformulados (Coartem®, Novartis) administrados em seis doses duas vezes ao dia durante três dias:

  • 1 comprimido/dose para crianças de 5 a 14,9kg (total de 6 comprimidos)
  • 2 comprimidos/dose para crianças de 15 a 24,9kg (total de 12 comprimidos)
  • 2 pastilhas/dose para peso 15-24,9kg (total de 12 abas)
  • 3 comprimidos/dose para peso 25-34,9 Kg (total 18 comprimidos) A segunda dose de Coartem® será dada 8 horas (h) após a primeira dose, dada no momento da inscrição. As doses seguintes serão administradas 24h, 36h, 48h e 60h após a primeira dose. Os pacientes receberão um copo de leite ou alimentos gordurosos, ou serão encorajados a amamentar antes de cada dose ser tomada.

Os medicamentos em estudo virão do mesmo lote. Todas as doses do estudo serão supervisionadas. Os pacientes serão observados diretamente após a ingestão por 30 minutos. Se ocorrer vômito, uma dose repetida será administrada. Se a dose repetida também for vomitada, a criança será retirada do estudo e o tratamento de resgate será iniciado.

Para administrar as doses noturnas de Coartem®, um visitante domiciliar/agente de saúde da aldeia irá à casa do paciente 8h, 32h e 56h após a primeira dose. Assim, o recrutamento para este estudo só terá lugar no OPD até às 12h00 3.9.2 TRATAMENTO CONCOMITANTE Febre acima de 38°C pode ser tratada com paracetamol ou paracetamol, uma dose de 20 mg/kg de paracetamol, seguida de 15 mg/kg em intervalos de 4 a 6 horas para tratamento domiciliar. A esponja morna pode ser usada para reduzir a febre antes da ingestão do medicamento.

Os eventos adversos que requerem tratamento podem ser tratados de acordo com a prática local. Se houver indicação clínica de qualquer medicamento adicional durante o estudo, incluindo medicamentos administrados para tratar um evento adverso relacionado ao medicamento do estudo, o nome do medicamento, a dosagem e a data e hora da administração devem ser registrados no o formulário de relato de caso. Prescrições adicionais podem ser dadas na inscrição ou durante o acompanhamento para outras condições além da malária, embora antibióticos com atividade antimalárica (cotrimoxazol, tetraciclina, exceto pomada ocular, doxiciclina, eritromicina, clindamicina, azitromicina) não sejam prescritos, a menos que não sejam igualmente eficazes alternativas estão disponíveis. Quaisquer prescrições serão anotadas cuidadosamente.

O uso de remédios fitoterápicos durante o estudo deve ser evitado e os participantes devem ser encorajados a retornar ao local do estudo para tratamento se não se sentirem bem. Se algum remédio fitoterápico for tomado durante o estudo, isso deve ser registrado no formulário de relato de caso, em 'administração do medicamento do estudo'.

Hematínicos (como sulfato ferroso e ácido fólico) serão prescritos para melhorar a anemia de acordo com a OMS25, se necessário.

3.9.3 TRATAMENTO DE RESGATE

O tratamento de resgate para a malária deve ser iniciado imediatamente de acordo com as diretrizes da OMS25 para os seguintes casos:

• Progressão para malária grave no dia 0 após a inscrição
• Vômito de qualquer dose do estudo mais de uma vez
• Falha no tratamento precoce
• Falha clínica tardia
• Falha parasitológica tardia
• Detecção durante o acompanhamento de uma infecção não-P. falciparum (mista ou mono), independentemente da febre O tratamento de resgate consistirá em seis doses de Coartem® por 3 dias para as crianças que receberam ASAQ como tratamento em estudo ou ASAQ para as crianças que receberam Coartem® como tratamento em estudo .
• Em casos de malária grave, o tratamento de resgate será artesunato intravenoso na dose de 2,4 mg/kg às 0, 12 e 24 horas, depois uma vez a cada 24 horas até que o paciente possa receber terapia oral (isso será seguido por 3 dias completos curso de ACT) Espécies não falciparum detectadas durante o acompanhamento devem ser tratadas com Cloroquina por 3 dias no caso de infecção por P. vivax ou P. ovale.

Depois que o tratamento de resgate é iniciado, o acompanhamento normal do estudo termina para o paciente, pois um ponto final foi alcançado. No entanto, os pacientes que receberem tratamento de resgate serão solicitados a retornar à clínica do estudo pelo menos uma vez, para que a equipe do estudo possa verificar se o tratamento foi eficaz.

3.10 PROCEDIMENTO DO ESTUDO 3.10.1 TRIAGEM E INSCRIÇÃO (DIA 0) Todas as crianças com idade entre 6 e 59 meses que se apresentam na clínica de saúde de Baraka com febre ou histórico de febre e RDT positivo e sem sinais de perigo (Apêndice 5.1.1) serão enviados para a clínica do estudo para triagem.

Todos os pacientes que entrarem no processo de triagem receberão um número de triagem consecutivo. O formulário de triagem (Apêndice 5.2) será usado para registrar as informações gerais e as observações clínicas de cada paciente em triagem. Cada paciente será avaliado novamente quanto a sinais de perigo e sinais de malária grave. A circunferência média do braço (MUAC) será usada como uma ferramenta de triagem para desnutrição. Uma avaliação clínica inicial será feita incluindo critérios de inclusão e exclusão, histórico de tratamento anterior (incluindo ingestão de qualquer medicamento antimalárico), exame clínico e peso para altura em crianças com MUAC

Serão tomados cuidados para detectar sinais precoces de outras doenças febris além da malária, pois sua presença exigirá a exclusão do estudo. Esses pacientes não serão inscritos, mas devem ser tratados tanto para malária (se tiverem parasitemia) quanto para outra infecção, conforme apropriado.

Se o paciente atender aos critérios de inclusão clínica, ele será examinado para critérios de inclusão de sangue (P. Falciparum mono-infecção, densidade parasitária e níveis de hemoglobina). Esfregaços grossos e finos de malária serão obtidos na mesma lâmina em duplicata e um esfregaço será corado. Ao mesmo tempo, uma amostra de sangue capilar será coletada em Fast Technology for Analysis (de ácidos nucléicos) ou FTA Cards para análise de PCR. O paciente aguardará o resultado do esfregaço espesso.

Se todos os critérios de inclusão forem atendidos, o paciente será convidado a se inscrever no estudo. O objetivo do estudo será explicado ao pai/responsável, que deve ter 18 anos ou mais, e será solicitado um consentimento informado por escrito (Apêndice 5.4). Todos os pais/responsáveis ​​receberão uma folha de informações contendo o objetivo do estudo e detalhes de contato da equipe do estudo (Apêndice 0).

Se o pai/responsável consentir em incluir a criança no estudo, um número único de identificação do paciente será atribuído à criança e uma pulseira com o número de identificação será dada. Os dados administrativos serão registrados (nome da criança e dos pais/responsável, sexo, idade, endereço e instruções) em um Formulário de Registro de Caso (Apêndice 5.5). Um cronograma de consulta será claramente explicado e um cartão de acompanhamento marcado com o número de identificação exclusivo do paciente será entregue.

Cada número único de identificação do paciente será randomizado para um regime de tratamento antes do início do estudo e esta informação estará contida em envelopes lacrados. A primeira dose do medicamento do estudo será dispensada no posto de saúde (para crianças que não conseguem engolir, os comprimidos de Coartem® serão dissolvidos e os comprimidos de ASAQ serão triturados em quantidades mínimas de água e dispensados ​​com o auxílio de uma seringa ou conta-gotas). A ingestão será observada por 30 minutos. Se a criança vomitar, será observado um período de repouso de 15 minutos antes de tentar uma dose repetida. Quaisquer prescrições concomitantes serão recolhidas na farmácia designada e serão tomados os devidos cuidados para assegurar que as instruções sobre o tratamento domiciliário são claras para os pais/responsáveis.

Antes de ser enviado para casa, o pai/responsável do paciente será repetidamente aconselhado a trazê-lo de volta à clínica do estudo a qualquer momento se os sintomas persistirem ou piorarem.

Para administrar as doses noturnas de Coartem®, um visitante domiciliar/agente de saúde da aldeia irá à casa do paciente 8h, 32h e 56h após a primeira dose. Assim, o recrutamento para este estudo só terá lugar no DPO antes das 12h00.

3.10.2 ACOMPANHAMENTO (DIA 1 AO DIA 42) Nos Dias 1 e 2, o tratamento com o fármaco do estudo é continuado; a quarta (Dia 1) e a sexta (Dia 2) doses de Coartem® serão administradas em casa conforme descrito acima por um visitante domiciliar. No entanto, todos os pacientes retornarão à clínica de MSF para uma avaliação clínica (incluindo medição da temperatura axilar) e exame parasitológico por lâmina de malária. Todas as doses de ASAQ e 3ª e 5ª de Coartem® serão observadas durante essas visitas clínicas.

Nos dias 3, 7, 14, 21, 28, 35 e 42, todos os pacientes retornarão à clínica de MSF para uma avaliação clínica (incluindo temperatura axilar) e exame de esfregaço de sangue.

Se for observada falha no tratamento (ETF, LCF ou LPF), o tratamento de resgate será iniciado. Para LCF ou LPF ocorrendo após o dia 7 (uma vez que se houver uma reinfecção, não levará a sintomas clínicos antes do dia 7, podemos assumir que é uma recrudescência) uma segunda amostra de sangue será coletada em cartões FTA para análise de PCR.

Para visitas não agendadas de pacientes, será realizada uma avaliação clínica, e uma lâmina de malária (e amostra de sangue para PCR em caso de falha do tratamento) pode ser feita se houver sinais e sintomas de possível malária.

Antes de ser enviado para casa após cada visita, os pais/responsáveis ​​serão aconselhados a trazer o paciente de volta à clínica de MSF a qualquer momento em caso de qualquer doença. Em caso de emergência fora do horário de trabalho, os pais/responsáveis ​​serão orientados a trazer o cartão de agendamento e informar à equipe de emergência a inclusão de seu filho no estudo.

Instruções serão dadas à equipe de emergência para relatar todas as informações relativas ao evento ao coordenador do estudo na manhã seguinte.

As tentativas de localizar as crianças que não retornarem para as visitas agendadas serão feitas imediatamente por um visitante domiciliar para minimizar a perda de acompanhamento.

Os pacientes que não retornarem nos dias 1 e 2 e perderem uma dose do tratamento serão retirados do estudo. Após o dia 3, os pacientes que não retornam no dia 7, mas estão presentes no dia 6 ou 8 (da mesma forma dias 13/15, dias 20/22, dias 27/29, dias 34/36 e dias 41/43) ainda podem ser incluídos na análise.

3.10.3 TÉCNICAS DE MEDIÇÃO

• O peso será medido com precisão de 100 g em uma balança suspensa (Salter) devidamente calibrada, ficando apenas com roupas íntimas da criança.
• A altura será medida em uma tábua de altura de madeira, pedindo à criança que fique em pé se ela tiver > 85 cm, ou deitando a criança horizontalmente se ela tiver < 85 cm.
• O MUAC será medido no braço esquerdo, no ponto médio entre o cotovelo e o ombro e será registrado para o milímetro mais próximo.
• O edema será avaliado pela pressão do polegar de 3 segundos na superfície dorsal de ambos os pés.
• A temperatura axilar será aferida com termômetro digital calibrado, graduado em Celsius, com precisão de 0,1°C. Se o resultado for

3.11 TÉCNICAS DE LABORATÓRIO 3.11.1 LÂMINAS DE MALÁRIA

Esfregaços espessos e finos serão preparados na mesma lâmina e corados em solução de Giemsa a 10% (pH 7,2) por 10 a 15 minutos. Todos os esfregaços devem ser lidos em 100 campos antes de serem declarados negativos. As espécies serão confirmadas no esfregaço fino. A quantificação da parasitemia assexuada por P. falciparum no esfregaço espesso será realizada de acordo com o protocolo da OMS26. Os parasitas serão contados em pelo menos 200 glóbulos brancos/leucócitos (WBC), e a densidade do parasita (expressa em parasitas por µL de sangue) será calculada assumindo um nível normal de 8000 WBC/µL:

Densidade parasitária (/µL) = número de parasitas contados x 8000 / número de WBC contados Se 500 parasitas forem contados antes de atingir 200 WBC, a contagem será interrompida no final desse campo e a parasitemia será calculada com a fórmula acima. Se menos de 10 parasitas forem contados após 200 leucócitos, a contagem será estendida para 500 glóbulos brancos.

A presença ou ausência de gametócitos de P. falciparum não influencia a classificação do ponto final, mas será registrada cuidadosa e sistematicamente. Se um esfregaço contiver gametócitos, mas não trofozoítos (parasitas assexuados), será considerado negativo.

Dois microscopistas qualificados lerão todas as lâminas independentemente e as densidades de parasitas serão calculadas pela média das duas contagens. Esfregaços de sangue com resultados discordantes (diferenças entre os dois microscopistas no diagnóstico das espécies, na densidade parasitária de > 50% ou na presença de parasitas) serão reexaminados por um terceiro microscopista independente e a densidade parasitária será calculada pela média dos dois contagens mais próximas.

Todos os esfregaços de sangue serão destruídos assim que a análise dos dados estiver concluída. 3.11.2 MEDIÇÃO DE HEMOGLOBINA O aparelho HemoCue B-Hemoglobin Analyzer (Ängelholm, Suécia) será usado para medir a hemoglobina no dia 0 ou em qualquer outro dia, se clinicamente justificado.

3.11.3 GENOTIPAGEM POR PCR A análise de genotipagem por PCR será realizada a fim de distinguir a recrudescência verdadeira (mesma linhagem do parasita) de uma infecção recém-adquirida (linhagem diferente do parasita). Amostras de sangue capilar para PCR serão coletadas para todos os pacientes na inscrição e durante o acompanhamento em caso de LCF ou LPF após o dia 7.

2-3 gotas de sangue capilar serão coletadas em cartões FTA, armazenadas individualmente em sacos zip-lock com dessecante e mantidas longe da umidade, calor excessivo e luz.

A genotipagem será realizada no departamento de Microbiologia Médica, no Academic Medical Center (Amsterdã, Holanda), sob a supervisão do Prof. Dr. Tom van Gool. Um contrato de transferência de material será assinado. O procedimento de genotipagem será baseado na comparação do genótipo de dois locus resultante da expressão dos alelos do gene P. falciparum MSP-1 e MSP-2 em amostras pré (inscrição) e pós-tratamento (falha)27. Pares pré e pós-tratamento com genótipo semelhante serão classificados como recrudescência (falha verdadeira), e pares com genótipo diferente serão classificados como reinfecção.

3.11.4 CONTROLE DE QUALIDADE DO DIAGNÓSTICO DA MALÁRIA Antes do início do estudo, serão estabelecidos procedimentos laboratoriais corretos, como técnica de coloração, tempo de coloração, diluição e relatório de dados. Uma releitura cega das lâminas de malária de rotina (das quais pelo menos 20 serão positivas) será realizada e as discordâncias serão revisadas.

No final do estudo está previsto um controlo de qualidade externo, com um laboratório parasitológico de referência, numa amostra aleatória de 20 lâminas positivas recolhidas entre o dia 0 e o dia 42.

3.11.5 MARCADORES MOLECULARES DE RESISTÊNCIA A MEDICAMENTOS ANTI-MALÁRICOS Atualmente, não existem marcadores moleculares claros associados à diminuição da suscetibilidade aos ACTs. Portanto não prevemos neste momento estudar marcadores moleculares de resistência ao ACT. No entanto, foi identificada uma região do cromossomo 13 no genoma do P. falciparum que está ligada à diminuição das taxas de depuração do parasita em resposta aos ACTs28. Se marcadores putativos de resistência à artemisinina forem identificados nos próximos 5 anos, os cartões FTA deste estudo devem ser disponibilizados para a Rede Mundial de Resistência Antimalária (WWARN) para análise. A permissão para armazenar os cartões FTA a -70⁰C no Amsterdam Medical Centre, Holanda, por 5 anos após o término do estudo, e seu uso para determinação de marcadores moleculares de resistência, portanto, serão solicitados nos formulários de consentimento informado.

3.12 ANÁLISE DE DADOS 3.12.1 GERENCIAMENTO DE DADOS Todos os formulários de registro de casos (CRF) serão digitados diariamente usando o software EpiData 3.1 (Odense, Dinamarca), mesclados (com verificação de inconsistências) e analisados ​​usando o software estatístico Stata (Stata Corporation, EUA) . Uma análise interina da falha precoce do tratamento será realizada assim que todos os participantes atingirem o dia 3 e seus resultados de esfregaço de sangue estiverem disponíveis. Isso é para avaliar em um estágio inicial se a hipótese de não inferioridade em relação à falha precoce do tratamento deve ser rejeitada. No final da análise do estudo, todos os CRFs e outras fontes de dados (formulários de consentimento, registros laboratoriais, formulários de triagem, etc.) serão armazenados de forma segura no nível de capital. Os dados também serão submetidos ao banco de dados WWARN para o monitoramento internacional da resistência a medicamentos antimaláricos. Uma cópia dos CRFs também será armazenada por pelo menos 5 anos no MSF-OCA em Amsterdã. O investigador principal é responsável por manter todos os formulários de triagem, o formulário de relatório do caso e a lista de códigos de identificação do sujeito preenchida em um local seguro.

3.12.2 PLANO DE ANÁLISE

• Descrição do estudo: número de pacientes rastreados, número de pacientes com infecção por P. falciparum, número de pacientes infectados com outras espécies de Plasmodium, número de pacientes excluídos (e, se possível, razões para não elegibilidade), número de incluídos, pacientes randomizados e analisáveis
• Validade do estudo: resultados do controle de qualidade laboratorial interno e externo, % de pacientes não analisáveis ​​em geral e % de pacientes não analisáveis ​​em geral e perda de acompanhamento
• Características dos pacientes incluídos: idade, sexo, peso para altura, ingestão prévia de antimaláricos, temperatura axilar, densidade parasitária, transporte de gametócitos, hemoglobina. O teste qui-quadrado será realizado para testar a adequação da randomização.
• Descrição dos endpoints do estudo: números de ETF, LCF, LPF e ACPR no dia 42. Resultados semelhantes seriam avaliados no dia 28 para comparação com a eficácia do dia 42.
• Eventos adversos: a proporção de eventos adversos e eventos adversos graves em todos os pacientes incluídos no estudo para cada medicamento;
• Análise de genotipagem por PCR: número de amostras analisadas, número de episódios de recrudescência e reinfecções, número de resultados mistos e indeterminados
• Estimativas de eficácia: Métodos de análise de sobrevivência de Kaplan-Meier serão usados ​​com e sem ajuste de genotipagem. Pacientes retirados, perdidos no seguimento ou com reinfecções são excluídos da análise naquele dia. Os doentes com recorrência de parasitemia, mas com resultados de PCR em falta ou indeterminados, devem ser censurados na última consulta em que o esfregaço da malária foi negativo (pois sabe-se que o doente estava 'curado' nessa altura).
• Análise de dados: Análise por protocolo seguida de uma análise de sobrevivência usando o método Kaplan-Meier. Além dos motivos de desistência listados acima, os pacientes serão considerados desistentes da análise se os resultados da PCR forem inclassificáveis ​​ou se os resultados da PCR indicarem que a falha se deve à reinfecção por P. vivax. P. malariae ou P. ovale. A incidência cumulativa de taxas de sucesso e falha no dia 28/42, PCR não corrigida e PCR corrigida para cada droga; e será calculada a proporção de falha precoce do tratamento, falha clínica tardia, falha parasitológica tardia e resposta clínica e parasitológica adequada no dia 28/42, com intervalos de confiança de 95%, PCR não corrigida e PCR corrigida será calculada 3.12.3 RELATÓRIO DO ESTUDO Ao final do estudo, o investigador principal apresentará um relatório sobre o estudo e seu principal resultado. Este relatório será compartilhado com o programa nacional de controle da malária e o Ministério da Saúde.

Os resultados do estudo serão apresentados em reuniões científicas apropriadas e possivelmente publicados em uma revista revisada por pares. Os dados também serão submetidos ao banco de dados WWARN para o monitoramento internacional da resistência a medicamentos antimaláricos.

Os resultados do estudo serão compartilhados com os líderes comunitários e em reuniões de pacientes. Os resultados serão exibidos em linguagem leiga na clínica de saúde.