Az artesunate-amodiaquine és az artemether-lumefantrin hatékonysága szövődménymentes maláriában Dél-Kivuban, Kongói Demokratikus Köztársaságban

3.1 A VIZSGÁLAT TERVEZÉSE A befogadási kritériumoknak megfelelő, szövődménymentes maláriában szenvedő gyermekeket beíratják (miután a szülő/gondozó beleegyezését adta), a helyszínen kezelik őket az értékelés alatt álló gyógyszerekkel, és 42 napig követik őket. A gyógyszereket közvetlen felügyelet mellett adják be, akár a klinikán, akár otthon. A nyomon követés a klinikai és laboratóriumi vizsgálatok rögzített menetrendjéből áll. A klinikai és laboratóriumi leletek alapján a gyermekeket a terápiás kudarcok (korai vagy késői) vagy megfelelően reagálók kategóriába sorolják.

Az in vivo terápiás kudarcot szenvedő esetek aránya a követési időszak során becslést ad a gyógyszeres kezelési rendek hatékonyságáról. Polimeráz láncreakció (PCR) analízist végeznek, hogy megkülönböztessék a kezelés sikertelensége miatti valódi kiújulást az újrafertőződés epizódjaitól. Ez a javaslat megfelel a WHO legújabb ajánlásainak a malária elleni küzdelem hatékonyságának megfigyelésére a magas, közepes vagy alacsony átviteli zónákban11.

3.2 VIZSGÁLATI HELYSZÍNEK A vizsgálati helyszín a Baraka egészségügyi központok MSF-gyűjtőterülete, MSF-OCA Baraka, Dél-Kivu, Kongói Demokratikus Köztársaság.

3.3 VIZSGÁLATI POPULAT A vizsgált populáció 6 és 59 hónap közötti, szövődménymentes P. falciparum maláriában szenvedő gyermekekből áll. Ezt a korcsoportot azért választották ki, mert ezt tartják a legsebezhetőbbnek, és kevésbé valószínű, hogy spontán módon megtisztulnak a fertőzésektől, mint az idősebb gyermekek és felnőttek. A hiper-endémiás területeken ők vannak leginkább kitéve a malária miatti halálozásnak.

3.4 FOGALOMMEGHATÁROZÁSOK 3.4.1 A SZÜLŐ/GONDOZÓ MEGHATÁROZÁSA Szülő/gondozó: a háztartás azon 18 év feletti tagja, aki ellátja a beteget, pontos információt tud adni a beteggel kapcsolatos minden demográfiai és egészségügyi kérdésről, és jelen van a felmérés időpontja.

3.5 BEVÉTELI ÉS KIZÁRÁSI KRITÉRIUMOK

Egy gyermek akkor jogosult a tanulmányi részvételre, ha megfelel a következő felvételi kritériumoknak:

• Életkor 6 és 59 hónap között
• Súly ≥ 5 kg
• Csak Plasmodium falciparum által okozott, tárgylemezzel igazolt fertőzés (nincs vegyes fertőzés)
• Az ivartalan parazita sűrűsége 2000 és 200 000/µl vér között
• Mért hónalj hőmérséklet ≥ 37,5°C
• Az orális gyógyszer lenyelésének képessége
• Nagy a valószínűsége annak, hogy betartják a nyomon követési látogatásokat (lakóhely az OPD-től 1 órán belüli sétára, nincsenek közelgő utazási tervek stb.)
• A legalább 18 éves szülő vagy gondozó tájékozott beleegyezése.

A gyermeket kizárják a tanulmányban való részvételből, ha megfelel az alábbi kizárási feltételek valamelyikének:

• Általános veszélyjelzések a WHO meghatározása szerint (5.1.1. függelék)
• Súlyos/szövődményes malária jelei a WHO meghatározása szerint (5.1.2. függelék)
• Súlyos vérszegénység (hemoglobin < 5 g/dl)
• A vizsgált gyógyszerek bármelyikével szembeni ismert túlérzékenység anamnézisében
• Súlyos akut alultápláltság (amint azt a súly/magasság -3 Z-pontszám alatti érték és/vagy legalább a lábfejet érintő szimmetrikus ödémák határozzák meg)
• A maláriától eltérő okokból eredő egyidejű lázas betegség, amely megzavarhatja a vizsgálati eredményeket (kanyaró, akut alsó légúti fertőzés, középfülgyulladás, mandulagyulladás, tályogok, súlyos hasmenés kiszáradással).
• A vizsgált kezelés teljes kúráját (vagy valamelyik kezelést) már megkapta az előző 28 napban (a szülő/gondozó által jelezve). Ne feledje, hogy a vizsgált maláriaellenes kezelések korábbi hiányos bevétele vagy a nem vizsgált maláriaellenes szerek korábbi bevétele nem kizárási kritérium, de minden ilyen bevitel részleteit gondosan fel kell jegyezni.
• Túlérzékenységi reakciók vagy ellenjavallatok a kórelőzményben bármely vizsgált gyógyszerre.

3.6 A MINTA MÉRETE A közelmúltban végzett vizsgálatok szerint a kiújulás (a kezelés sikertelensége) miatti ismétlődő parazitaemia 42 napos kockázata gyermekeknél 0,9-6% között van a Coartem® terápia mellett14;17;21;22. Ezért a recidiváló parazitémia konzervatív becsült kockázata alapján (a recrudescencia miatt, PCR korrigált) 5%-os becslést kaptunk, hogy kezelési karonként 120 betegre lenne szükség ahhoz, hogy kimutathassuk a visszatérő parazitémia kockázatának különbségét a kezelési ágak között. 7%-nál nagyobb (5%-os egyoldali I. típusú hiba, 80%-os teljesítmény)23.

Feltételezve, hogy a minták 20%-ában ismételt fertőzések, meghatározatlan PCR-eredmények vagy nyomon követés hiánya fordul elő, a vizsgálat teljes becsült mintanagysága 288 6-59 hónapos gyermek (karonként 144).

3.7 A FELMÉRÉSEK ÜTEMEZTETE A 0. nap a szűrés napja klinikai értékeléssel, kezdeti maláriás vérkenet, első hemoglobin mérés, kezelés előtti kapilláris vérminta PCR-hez, felvétel és a vizsgált gyógyszerek első adagjának beadása. Az 1. és a 2. napon a kezelés folytatódik, és a gyermekeket újra kivizsgálják az MSF klinikán.

A gyermekek a következő kötelező napokon térnek vissza a rendelőbe: 3., 7., 14., 21., 28., 35. és 42. nap. Minden tervezett látogatás alkalmával klinikai vizsgálatot és vérkenetet vesznek. A klinikai látogatások ösztönzése érdekében kisebb ösztönzőket kínálnak, például szappant, takarókat és utazási költségtérítést. Minden vizsgálatba bevont gyermek tartós, rovarirtó szerrel kezelt ágyhálót kap.

Ha a gyermekeknek vissza kell térniük a rendelőbe előre nem tervezett látogatásra, minden alkalommal szükség szerint klinikai és laboratóriumi vizsgálatokat végeznek. A kezelés sikertelensége esetén a 7. nap után bármelyik napon kapilláris vérmintát veszünk PCR-hez.

3.8 A VIZSGÁLAT VÉGPONTJAI A vizsgálat végpontja az a pont, amikor a beteget már nem követik nyomon a hatékonysági vizsgálat keretében. Az érvényes vizsgálati végpontok közé tartozik a kezelés sikertelensége, a követési időszak befejezése a kezelés sikertelensége nélkül, az utánkövetés elmaradása, a vizsgálatból való kivonás (akaratosan és akaratlan) és a protokoll megsértése11.

3.8.1. KORAI KEZELÉSI SIKERTELENSÉG (ETF)

• Veszélyes jelek vagy súlyos malária kialakulása az 1., 2. vagy 3. napon parazitaemia jelenlétében, vagy
• Parasitaemia a 2. napon magasabb, mint a 0. napon, függetlenül a hónalj hőmérsékletétől, vagy
• Parazitémia a 3. napon, hónalj hőmérséklete ≥ 37,5°C, vagy
• Parazitémia a 3. napon ≥ a 0. nap számának 25%-a, függetlenül a hónalj hőmérsékletétől.

3.8.2 KÉSŐI KLINIKAI HIBA (LCF)

• Veszélyes jelek vagy súlyos malária kialakulása a 4. naptól a 42. napig bármely napon parazitaemia jelenlétében (anélkül, hogy előzőleg megfelelne az ETF bármelyik kritériumának), vagy
• Parazitémia és hónaljhőmérséklet ≥ 37,5°C bármely napon a 4. naptól a 42. napig (anélkül, hogy előzőleg megfelelne az ETF bármelyik kritériumának) 3.8.3 KÉSŐI PARAZITOLÓGIAI HIBA (LPF)
• Parazitémia és a hónaljhőmérséklet <37,5°C bármely napon a 7. naptól a 42. napig (anélkül, hogy előzőleg megfelelne az ETF vagy LCF bármelyik kritériumának) 3.8.4 MEGFELELŐ KLINIKAI ÉS PARAZITOLÓGIAI VÁLASZ (ACPR)
• Parazitémia hiánya a 42. napon, függetlenül a hónalj hőmérsékletétől (anélkül, hogy előzőleg megfelelt volna az ETF, LCF vagy LPF kritériumainak) 3.8.5 NEM ANALIZÁLHATÓ VÉGPONTOK A páciens végpontja nem elemezhető, ha a felvétele után megfelel az alábbi kritériumok valamelyikének a dolgozószobában. A nem alsóbbrendűségi vizsgálatokban a kezelési szándék (ITT) elemzés gyakran növeli annak a kockázatát, hogy hamisan állítják a nem alsóbbrendűséget (I. típusú hiba), ezért itt nem végzik el24.

3.8.5.1 Protokollsértés:

• A teljes vizsgálati kezelési rend végrehajtásának elmulasztása, kivéve hányás miatt,
• a beteg hibás felvétele (nem minden felvételi/kizárási kritériumot tartottak be),
• Bármilyen maláriaellenes szer vagy maláriaellenes hatású antibiotikum (kotrimoxazol, tetraciklin, kivéve a szemkenőcsöt, doxiciklin, eritromicin, klindamicin, azitromicin) bevétele harmadik fél által vagy öngyógyítás útján,
• A beteg végpontjának téves besorolása (laboratóriumi vagy klinikai hiba miatt), ami a mentőkezelés indokolatlan alkalmazásához vezet,
• LCF vagy LPF hiányzó vagy meghatározatlan PCR eredménnyel. 3.8.5.2 Visszavonás:
• Súlyos malária a beiratkozást követő 0. napon,
• Nem falciparum fajjal (vegyes vagy mono-) fertőzés kimutatása,
• Bármely vizsgálati adag többszöri hányása,
• A vizsgált gyógyszer olyan súlyos mellékhatásai, amelyek a kezelés abbahagyását teszik szükségessé,
• Kórházi kezelés más okból, mint a malária, ami lehetetlenné teszi a normál utóellenőrzést.
• A beleegyezés visszavonása

3.8.6 BIZTONSÁGI VÉGPONTOK Minden nemkívánatos esemény bekövetkezését dokumentálni kell. Minden beteget rutinszerűen megkérdeznek a korábbi tünetekről és azokról a tünetekről, amelyek az előző utóellenőrzés óta jelentkeztek. Ha klinikailag indokolt, a betegeket értékelik és megfelelően kezelik. Minden súlyos nemkívánatos eseményt rögzítünk az esetjelentési űrlapon.

3.9 VIZSGÁLATI KEZELÉSEK 3.9.1 TESZTELT RENDSZER

• Artesunate-amodiaquine fix dózisú kombináció, ASAQ FDC (artesunate-amodiaquine Winthrop® Sanofi Aventis) 1 tabletta/nap formájában, 3 napon keresztül:

  • Artesunate 25 mg / amodiaquin 67,5 mg: 5-8,9 kg közötti gyermekeknél
  • Artesunate 50 mg / amodiaquine 135 mg: 1 tabletta naponta 9-17,9 kg közötti gyermekeknél
  • Artesunate 100 mg / amodiaquine 270 mg: 1 tabletta naponta 18-34,9 kg közötti gyermekeknél

• Artemether 20 mg / lumefantrin 120 mg kombinált tabletta (Coartem®, Novartis), naponta kétszer hat adagban, három napon keresztül:

  • 1 tabletta/adag 5-14,9 kg közötti gyermekek számára (összesen 6 tabletta)
  • 2 tabletta/adag 15-24,9 kg közötti gyermekek számára (összesen 12 tabletta)
  • 2 tabletta/adag 15-24,9 kg súlyhoz (összesen 12 lap)
  • 3 tabletta/adag 25-34,9 súlyhoz Kg (összesen 18 tabletta) A Coartem® második adagját 8 órával (h) az első adag után kell beadni, a beiratkozáskor. A következő adagokat 24 órával, 36 órával, 48 órával és 60 órával az első adag után kell beadni. A betegek minden adag bevétele előtt egy pohár tejet vagy zsíros ételt kapnak, vagy szoptatásra ösztönzik őket.

A vizsgált gyógyszerek ugyanabból a tételből származnak. Minden vizsgálati dózist felügyelni kell. A betegeket a bevétel után 30 percig közvetlenül megfigyelik. Ha hányás lép fel, ismételt adagot kell beadni. Ha az ismételt adagot is kihányják, a gyermeket kivonják a vizsgálatból, és megkezdik a mentőkezelést.

A Coartem® esti adagjainak beadásához egy otthonlátogató/falusi egészségügyi dolgozó az első adag után 8, 32 és 56 órával a beteg otthonába megy. Így ebbe a tanulmányba csak 12 óra előtt kerül sor az OPD-ben való toborzásra. 3.9.2. EGYESÜLT KEZELÉS A 38°C feletti láz kezelhető paracetamollal vagy acetaminofénnel, egy adag 20 mg/kg paracetamollal, majd 15 mg/ttkg 4-6 órás időközönként otthoni kezelésre. A langyos szivacsozás a láz csökkentésére használható a gyógyszer bevétele előtt.

A kezelést igénylő nemkívánatos események a helyi gyakorlat szerint kezelhetők. Ha a vizsgálat során bármilyen további gyógyszer alkalmazására klinikai javallat áll fenn, ideértve a vizsgálati gyógyszerrel kapcsolatos nemkívánatos esemény kezelésére adott gyógyszert is, a gyógyszer nevét, az adagolást, valamint a beadás dátumát és időpontját fel kell jegyezni a az esetjelentés űrlapját. A maláriától eltérő állapotok esetén a beiratkozáskor vagy a nyomon követés során további receptek adhatók, bár a maláriaellenes hatású antibiotikumok (kotrimoxazol, tetraciklin, kivéve a szemkenőcsöt, doxiciklin, eritromicin, klindamicin, azitromicin) nem írhatók fel, kivéve, ha ezek nem ugyanolyan hatásosak. alternatívák állnak rendelkezésre. Minden ilyen előírást gondosan fel kell jegyezni.

A vizsgálat során kerülni kell a gyógynövények használatát, és a résztvevőket arra kell ösztönözni, hogy ha rosszul érzik magukat, térjenek vissza a vizsgálat helyszínére. Ha a vizsgálat során bármilyen gyógynövényt használnak, ezt fel kell tüntetni az esetjelentési űrlapon, a „vizsgálati gyógyszer beadása” alatt.

A vérszegénység enyhítésére a WHO25 szerint ha szükséges, haematinokat (például vas-szulfátot és folsavat) írnak fel.

3.9.3 MENTÉSI KEZELÉS

A malária miatti mentőkezelést haladéktalanul meg kell kezdeni a WHO iránymutatásai szerint25 a következő esetekben:

• A beiratkozást követő 0. napon súlyos maláriává alakulás
• Bármely vizsgálati adag többszöri hányása
• A kezelés korai kudarca
• Késői klinikai kudarc
• Késői parazitológiai kudarc
• Észlelés a nem-P nyomon követése során. falciparum (vegyes vagy mono-) fertőzés, láztól függetlenül A mentőkezelés hat adag Coartem®-ből áll 3 napon keresztül azoknak a gyermekeknek, akik ASAQ-t kaptak vizsgálati kezelésként, vagy ASAQ-t azoknak a gyermekeknek, akik Coartem®-et kaptak vizsgálati kezelésként .
• Súlyos malária esetén a mentőkezelés intravénás artesunate 2,4 mg/ttkg dózisban 0, 12 és 24 órában, majd 24 óránként egyszer, amíg a beteg nem kaphat orális terápiát (ezt 3 napos teljes kezelés követi Az utánkövetés során észlelt nem falciparum fajokat 3 napig Chloroquine-nal kell kezelni P. vivax vagy P. ovale fertőzés esetén.

A mentőkezelés megkezdése után a normál vizsgálati nyomon követés véget ér a páciens számára, mivel a végpontot elértük. A mentőkezelésben részesülő betegeket azonban felkérik, hogy legalább egyszer térjenek vissza a vizsgálati klinikára, hogy a vizsgálati csoport ellenőrizhesse, a kezelés eredményes volt-e.

3.10 VIZSGÁLATI ELJÁRÁS 3.10.1 SZŰRÉS ÉS BEIRATKOZÁS (0. NAP) Minden 6 és 59 hónap közötti gyermek, aki a Baraka Egészségügyi Klinikán lázas, vagy anamnézisében lázas és pozitív RDT volt, és nincs veszély jele (5.1.1. melléklet) a vizsgálati klinikára küldik szűrésre.

Minden szűrési eljárásba bekerülő beteg egy egymást követő szűrési számot kap. A szűrési formanyomtatvány (5.2. melléklet) minden egyes szűrendő beteg általános információinak és klinikai megfigyeléseinek rögzítésére szolgál. Minden betegnél ismételten megvizsgálják a veszélyjeleket és a súlyos malária jeleit. Ezután a középső felkar kerületét (MUAC) használják az alultápláltság szűrésére. A MUAC-ban szenvedő gyermekek kezdeti klinikai értékelését elvégzik, beleértve a felvételi és kizárási kritériumokat, a korábbi kezelési előzményeket (beleértve a maláriaellenes gyógyszerek bevételét), a klinikai vizsgálatot és a testsúly-magasságot.

Gondoskodni kell a malárián kívüli lázas betegségek korai jeleinek észleléséről, mivel ezek jelenléte szükségessé teszi a vizsgálatból való kizárást. Ezeket a betegeket nem veszik fel, de kezelni kell őket mind a malária (ha parazitaemiás), mind a másik fertőzés miatt.

Ha a beteg megfelel a klinikai felvételi kritériumoknak, megvizsgálják a vérbevonatkozási kritériumokat (P. Falciparum monofertőzés, parazita sűrűség és hemoglobinszint). A vastag és vékony maláriás kenetet ugyanazon a tárgylemezen veszik két példányban, és egy kenetet festenek. Ezzel egyidejűleg kapilláris vérmintát vesznek a Fast Technology for Analysis (nukleinsavak) vagy FTA kártyákon a PCR elemzéshez. A páciens megvárja a vastag kenet eredményét.

Ha az összes felvételi feltétel teljesül, a beteg felkérést kap, hogy vegyen részt a vizsgálatban. A tanulmányi célt elmagyarázzák a 18 éves vagy annál idősebb szülőnek/gondnoknak, és írásos beleegyezését kell kérni (5.4. melléklet). Minden szülő/gondnok kap egy tájékoztatót, amely tartalmazza a tanulmányi célt és a vizsgálati csoport elérhetőségeit (0. melléklet).

Ha a szülő/gondozó hozzájárul ahhoz, hogy a gyermeket bevonják a vizsgálatba, a gyermekhez egyedi betegazonosító számot rendelnek, és az azonosító számmal ellátott csuklópántot kapják. Az adminisztratív adatokat (a gyermek és a szülő/gondnok neve, neme, életkora, címe és útbaigazítása) az esetnyilvántartási űrlapon rögzítik (5.5. melléklet). Egyértelműen ismertetjük az időpont-beosztást, és egy egyedi betegazonosító számmal ellátott nyomonkövetési kártyát adunk át.

Minden egyes egyedi betegazonosító számot véletlenszerűen besorolnak egy kezelési rendbe a vizsgálat megkezdése előtt, és ezt az információt lezárt borítékokban tárolják. A vizsgálati gyógyszer első adagját az egészségügyi klinikán adják ki (nyelni nem tudó gyermekek számára a Coartem® tablettát feloldják, az ASAQ tablettákat minimális mennyiségű vízben összetörik és fecskendővel vagy csepegtetővel adagolják). A bevitelt 30 percig megfigyeljük. Ha a gyermek hány, 15 perces pihenőidőt kell betartani az ismételt adag megkísérlése előtt. Az egyidejűleg felírt recepteket a kijelölt gyógyszertárban veszik át, és ügyelnek arra, hogy az otthoni kezelésre vonatkozó utasítások egyértelműek legyenek a szülő/gondozó számára.

Hazaküldés előtt a beteg szülőjét/gondozóját ismételten tanácsolják, hogy bármikor vigye vissza a vizsgálati klinikára, ha a tünetek továbbra is fennállnak vagy súlyosbodnak.

A Coartem® esti adagjainak beadásához egy otthonlátogató/falusi egészségügyi dolgozó az első adag után 8, 32 és 56 órával a beteg otthonába megy. Így a tanulmányba való toborzás csak az OPD-ben történik 12 óra előtt.

3.10.2 NYOMON KÖVETÉS (1.-42. NAP) Az 1. és 2. napon a vizsgálati gyógyszeres kezelés folytatódik; a negyedik (1. nap) és a hatodik (2. nap) Coartem® adagot otthon kell beadni a fent leírtak szerint, egy otthonlátogató által. Azonban minden beteg visszatér az MSF klinikára klinikai értékelésre (beleértve a hónalj hőmérsékletének mérését) és parazitológiai vizsgálatra malária tárgylemezzel. Ezen klinikai látogatások során minden ASAQ-t, valamint a 3. és 5. Coartem® adagot megfigyelik.

A 3., 7., 14., 21., 28., 35. és 42. napon minden beteg visszatér az MSF klinikára klinikai értékelésre (beleértve a hónalj hőmérsékletét is) és vérkenet vizsgálatra.

Ha a kezelés sikertelenségét észleli (ETF, LCF vagy LPF), mentési kezelés indul. A 7. nap után fellépő LCF vagy LPF esetében (mivel ha újrafertőződés történik, az nem vezet klinikai tünetekhez a 7. nap előtt, így feltételezhetjük, hogy kiújulásról van szó) egy második vérmintát vesznek FTA kártyákon PCR-elemzés céljából.

A betegek előre nem tervezett látogatásai esetén klinikai vizsgálatot végeznek, és malária tárgylemezt (és vérmintát a kezelés sikertelensége esetén PCR-hez) lehet venni, ha lehetséges malária jelei és tünetei vannak.

Mielőtt minden látogatás után hazaküldik, a szülőnek/gondozónak azt tanácsoljuk, hogy bármilyen betegség esetén vigye vissza a beteget az MSF klinikára. Munkaidőn kívüli vészhelyzet esetén a szülőknek/gondozóknak azt tanácsolják, hogy vigyék magukkal előjegyzési kártyájukat, és tájékoztassák a sürgősségi személyzetet arról, hogy gyermeküket bevonják a vizsgálatba.

Utasításokat kapnak a sürgősségi személyzet, hogy másnap reggel jelentsenek minden, az eseménnyel kapcsolatos információt a vizsgálati koordinátornak.

Azok a gyermekek, akik nem térnek vissza a tervezett látogatásra, azonnali kísérletet tesznek egy otthonlátogatóval, hogy minimálisra csökkentsék a nyomon követési veszteséget.

Azokat a betegeket, akik nem térnek vissza az 1. és 2. napon, és kihagynak egy adag kezelést, kivonják a vizsgálatból. A 3. nap után is előfordulhat, hogy azok a betegek, akik a 7. napon nem térnek vissza, de a 6. vagy 8. napon jelen vannak (a 13/15., 20.22., 27.29., 34.36. és 41.43.) szerepel az elemzésben.

3.10.3 MÉRÉSI TECHNIKÁK

• A súlyt 100 g pontossággal kell megmérni egy függesztett mérlegen (Salter), amelyet megfelelően kalibrálnak, és csak alsóneműt tartanak a gyermeken.
• A magasság mérése fa magasságú táblán történik úgy, hogy fel kell kérni a gyermeket, ha > 85 cm, vagy vízszintesen fektetve, ha < 85 cm.
• A MUAC-t a bal karon mérik, a könyök és a váll közötti középpontban, és mm-es pontossággal rögzítik.
• Az ödémát a hüvelykujj 3 másodperces nyomásával értékeljük mindkét láb dorzális felületén.
• A hónalj hőmérsékletét kalibrált digitális hőmérővel mérjük, Celsius fokban, 0,1°C-os pontossággal. Ha az eredmény az

3.11. LABORATÓRIUMI TECHNIKÁK 3.11.1. MALÁRIA CSALÁD

A vastag és vékony keneteket ugyanazon a tárgylemezen készítjük el, és 10-15 percig 10%-os Giemsa oldatban (pH 7,2) festjük. Minden kenetet 100 mezőig le kell olvasni, mielőtt negatívnak nyilváníthatnák. A fajt a vékony keneten igazolják. A P. falciparum aszexuális parazitaemia mennyiségi meghatározása a vastag keneten a WHO protokollja szerint26 történik. A parazitákat legalább 200 fehérvérsejthez/leukocitához (WBC) kell számolni, és a parazita sűrűségét (parazitákban kifejezve µl vérben) 8000 WBC/µL normál szintet feltételezve számítjuk ki:

Paraziták sűrűsége (/µL) = megszámlált paraziták száma x 8000 / megszámolt fehérvérsejtszám Ha 500 parazitát számolnak meg a 200 WBC elérése előtt, a számlálás leáll a mező végén, és a parazitaemiát a fenti képlettel számítják ki. Ha 10-nél kevesebb parazitát számolnak meg 200 fehérvérsejt után, a számlálás 500 fehérvérsejtre bővül.

A P. falciparum gametociták jelenléte vagy hiánya nem befolyásolja a végpontok osztályozását, de gondosan és szisztematikusan rögzítjük. Ha a kenet gametocitákat tartalmaz, de trophozoitákat (aszexuális parazitákat) nem, akkor negatívnak minősül.

Két képzett mikroszkóp egymástól függetlenül olvassa el az összes tárgylemezt, és a parazita sűrűségét a két szám átlagolásával számítják ki. Az eltérő eredményeket mutató vérkeneteket (a két mikroszkóp közötti különbségek a fajdiagnózisban, 50% feletti parazita sűrűségben vagy paraziták jelenlétében) egy harmadik, független mikroszkópos vizsgálja újra, és a parazita sűrűségét a kettő átlagolásával számítja ki. legközelebbi számok.

Az adatelemzés befejeztével minden vérkenetet megsemmisítenek. 3.11.2 HEMOGLOBIN MÉRÉS A HemoCue B-Haemoglobin analizátor (Ängelholm, Svédország) készülékkel a 0. napon vagy bármely más napon mérhető a hemoglobin, ha klinikailag indokolt.

3.11.3 PCR GENOTÍPOZÁS PCR genotipizálási analízist végeznek annak érdekében, hogy megkülönböztessük a valódi recrudescenciát (ugyanaz a parazita törzs) az újonnan szerzett fertőzéstől (különböző parazita törzs). A 7. nap után LCF vagy LPF esetén a beiratkozáskor és a nyomon követés során PCR-hez kapilláris vérmintát vesznek minden betegtől.

2-3 csepp kapilláris vért gyűjtünk az FTA kártyákon, és egyenként, nedvszívóval ellátott cipzáras zacskóban tároljuk, nedvességtől, túlzott hőtől és fénytől távol tartva.

A genotipizálást az Akadémiai Orvosi Központ (Amsterdam, Hollandia) Orvosi Mikrobiológiai Osztályán végzik majd Prof. Dr. Tom van Gool felügyelete mellett. Anyagátadási szerződés kerül aláírásra. A genotipizálási eljárás a P. falciparum MSP-1 és MSP-2 gén alléljainak expressziójából származó két lókusz genotípus összehasonlításán alapul majd a kezelés előtti (besorolás) és a kezelés utáni (sikertelen) mintákban27. A hasonló genotípusú, kezelés előtti és utáni párok recrudescenciának (igazi kudarc), a különböző genotípusú párok pedig újrafertőzöttnek minősülnek.

3.11.4 A MALÁRIADIAGNÓZIS MINŐSÉGELLENŐRZÉSE A vizsgálat megkezdése előtt meg kell határozni a megfelelő laboratóriumi eljárásokat, például a festési technikát, a festési időt, a hígítást és az adatok jelentését. A rutin maláriás tárgylemezek (amelyek közül legalább 20 pozitív lesz) vak újraolvasást végeznek, és felülvizsgálják az eltéréseket.

A vizsgálat végén a 0. és 42. nap között gyűjtött 20 pozitív tárgylemezből álló véletlenszerű mintán külső minőségellenőrzést terveznek, referencia parazitológiai laboratóriummal.

3.11.5 MALARIA ELLENI GYÓGYSZERREZISZTENCIA MOLEKULÁRIS MARKEREI Jelenleg nincsenek egyértelmű molekuláris markerek, amelyek az ACT-kre való csökkent érzékenységgel járnának. Ezért jelenleg nem tervezzük az ACT-rezisztencia molekuláris markereinek tanulmányozását. Azonban a P. falciparum genomon a 13-as kromoszóma egy olyan régióját azonosították, amely az ACT-kre adott válaszként csökkent parazita kiürülési arányhoz kapcsolódik28. Ha a következő 5 évben azonosítják az artemisinin rezisztencia feltételezett markereit, a vizsgálatból származó FTA-kártyákat elemzés céljából elérhetővé kell tenni a World Wide Antimalarial Resistance Network (WWARN) számára. Engedélyt kell kérni az FTA-kártyák -70°C-on az Amszterdami Medical Centerben, Hollandiában a vizsgálat befejezését követő 5 évig történő tárolására, valamint a rezisztencia molekuláris markereinek meghatározására való felhasználására a tájékozott hozzájárulási űrlapon.

3.12 ADATELEMZÉS 3.12.1 ADATKEZELÉS Minden esetnyilvántartási űrlapot (CRF) naponta kétszer be kell írni az EpiData 3.1 szoftverrel (Odense, Dánia), egyesíteni (ellentmondásosak ellenőrzésével) és elemezni a Stata (Stata Corporation, USA) statisztikai szoftverrel. . A korai kezelés sikertelenségének időközi elemzésére akkor kerül sor, ha minden résztvevő elérte a 3. napot, és rendelkezésre állnak a vérkenet eredményei. Ennek célja annak korai szakaszban történő felmérése, hogy el kell-e utasítani a korai kezelés sikertelenségére vonatkozó non-inferiority hipotézist. A vizsgálati elemzés végén minden CRF és egyéb forrásadat (beleegyezési űrlapok, laboratóriumi regiszterek, szűrési űrlapok stb.) tőkeszinten biztonságosan tárolásra kerül. Az adatokat a WWARN adatbázisba is beküldik a malária elleni gyógyszerrezisztencia nemzetközi monitorozására. A CRF-ek egy példányát legalább 5 évig az amszterdami MSF-OCA-nál is megőrzik. A vizsgálatvezető felelős azért, hogy minden szűrési nyomtatványt, az esetbeszámoló nyomtatványt és a kitöltött alanyazonosító kódjegyzéket biztonságos helyen tárolja.

3.12.2 ELEMZÉSI TERV

• A vizsgálat leírása: a szűrt betegek száma, a P. falciparum fertőzésben szenvedő betegek száma, más Plasmodium fajokkal fertőzött betegek száma, a kizárt betegek száma (és ha lehetséges, a nem alkalmasság okai), a bevontak száma, randomizált és elemezhető betegek
• A vizsgálat érvényessége: a belső és külső laboratóriumi minőségellenőrzés eredményei, a nem elemezhető betegek százalékos aránya és a nem elemezhető betegek százalékos aránya, valamint a nyomon követés miatti veszteség százalékos aránya
• A bevont betegek jellemzői: életkor, nem, testtömeg-magasság, korábbi malária elleni szerek szedése, hónalj hőmérséklete, parazita sűrűség, gametociták hordozása, hemoglobin. Khi-négyzet tesztet kell végezni a randomizáció megfelelőségének tesztelésére.
• A vizsgálati végpontok leírása: ETF, LCF, LPF és ACPR száma a 42. napon. Hasonló eredményeket értékelnek a 28. napon a 42. napi hatékonysággal való összehasonlításhoz.
• Nemkívánatos események: a nemkívánatos események és a súlyos nemkívánatos események aránya a vizsgálatba bevont összes betegnél az egyes gyógyszerek esetében;
• PCR genotipizálási analízis: az elemzett minták száma, a kiújulási epizódok és az újrafertőződések száma, a vegyes és meghatározatlan eredmények száma
• Hatékonysági becslések: A Kaplan-Meier túlélési elemzési módszereket genotipizálási korrekcióval és anélkül is alkalmazzák. A kivont, nyomon követés miatt elveszett vagy újrafertőzött betegeket az adott napon cenzúrázzák az elemzésből. Azokat a betegeket, akiknél a parazitaemiás kiújul, de a PCR-eredmény hiányzik vagy meghatározatlan, cenzúrázni kell az utolsó vizit alkalmával, amikor a maláriás kenet negatívnak bizonyult (mivel köztudott, hogy a beteg ekkor már „meggyógyult”).
• Adatelemzés: Protokollonkénti elemzés, majd túlélési elemzés Kaplan-Meier módszerrel. A visszavonás fent felsorolt ​​indokain túlmenően, a betegek az elemzésből kivontnak tekintendők, ha a PCR-eredmények nem minősíthetők, vagy ha a PCR eredményei azt jelzik, hogy a sikertelenség a P. vivax-szal történő újrafertőzés következménye. P. malariae vagy P. ovale. A siker és kudarc arányának kumulatív előfordulása a 28/42. napon, PCR-re nem korrigált és PCR-korrigált minden gyógyszer esetében; és a korai kezelési sikertelenség, a késői klinikai sikertelenség, a késői parazitológiai kudarc és a megfelelő klinikai és parazitológiai válasz aránya a 28/42. napon, 95%-os konfidencia intervallumokkal, a PCR-rel nem korrigált és a PCR-korrigált aránya 3.12.3 TANULMÁNYI JELENTÉS A vizsgálat végén a vezető kutató jelentést nyújt be a vizsgálatról és annak fő eredményéről. Ezt a jelentést megosztják a nemzeti maláriaellenőrző programmal és az Egészségügyi Minisztériummal.

A vizsgálati eredményeket megfelelő tudományos üléseken mutatják be, és potenciálisan egy lektorált folyóiratban teszik közzé. Az adatokat a WWARN adatbázisba is beküldik a malária elleni gyógyszerrezisztencia nemzetközi monitorozására.

A vizsgálati eredményeket megosztják a közösség vezetőivel és a betegtalálkozókon. Az eredmények laikus nyelven jelennek meg az egészségügyi klinikán.