Účinnost Artesunate-amodiaquinu a Artemether-lumefantrinu na nekomplikovanou malárii v Jižním Kivu, DR Kongo

3.1 NÁVRH STUDIE Děti s nekomplikovanou malárií splňující kritéria pro zařazení budou zařazeny (poté, co jejich rodič/opatrovník dal informovaný souhlas), léčeny na místě hodnocenými léky a sledovány po dobu 42 dnů. Léky budou podávány pod přímým dohledem buď na klinice nebo doma. Sledování sestává z pevného harmonogramu klinických a laboratorních vyšetření. Na základě klinických a laboratorních nálezů budou děti klasifikovány jako terapeuticky neúspěšné (brzké nebo pozdní) nebo adekvátně reagující.

Podíl případů, u kterých došlo k terapeutickému selhání in vivo během období sledování, poskytne odhad účinnosti léčebných režimů. Bude provedena analýza polymerázové řetězové reakce (PCR), aby se odlišila pravá rerudescence v důsledku selhání léčby od epizod reinfekce. Tento návrh je v souladu s nejnovějšími doporučeními WHO pro monitorování antimalarické účinnosti v zónách s vysokým, středním nebo nízkým přenosem11.

3.2 STUDIJNÍ MÍSTA Místo studie bude povodí Lékařů bez hranic zdravotních středisek Baraka, MSF-OCA Baraka, Jižní Kivu, DRC.

3.3 STUDOVANÁ POPULACE Studovanou populací jsou děti ve věku mezi 6 a 59 měsíci s nekomplikovanou malárií P. falciparum. Tato věková skupina byla vybrána, protože je považována za nejzranitelnější a ve srovnání se staršími dětmi a dospělými je méně pravděpodobné, že se infekce spontánně vyléčí. V hyperendemických oblastech jsou nejvíce ohroženi úmrtím na malárii.

3.4 DEFINICE 3.4.1 DEFINICE RODIČA/SPÉVNÍKA Rodič/pečovatel je definován jako člen domácnosti ve věku ≥ 18 let, který se stará o pacienta a může poskytnout přesné informace o všech demografických a zdravotních problémech souvisejících s pacientem a je přítomen čas průzkumu.

3.5 KRITÉRIA ZAHRNUTÍ A VYLOUČENÍ

Dítě bude mít nárok na účast ve studiu, pokud splní všechna následující kritéria pro zařazení:

• Věk od 6 do 59 měsíců
• Hmotnost ≥ 5 kg
• Infekce potvrzená sklíčkem pouze Plasmodium falciparum (žádné smíšené infekce)
• Hustota asexuálních parazitů mezi 2000 a 200000/µl krve
• Naměřená axilární teplota ≥ 37,5°C
• Schopnost polykat perorální léky
• Vysoká pravděpodobnost respektování následných návštěv (bydliště do 1 hodiny chůze od OPD, žádné nadcházející cestovní plány atd.)
• Informovaný souhlas rodiče nebo opatrovníka ve věku alespoň 18 let.

Dítě bude z účasti na studii vyloučeno, pokud splní některé z následujících kritérií vyloučení:

• Všeobecné značky nebezpečí podle definice WHO (Příloha 5.1.1)
• Příznaky těžké/komplikované malárie podle definice WHO (Příloha 5.1.2)
• Těžká anémie (hemoglobin < 5 g/dl)
• Známá anamnéza přecitlivělosti na kterýkoli ze studovaných léků
• Těžká akutní podvýživa (definovaná poměrem hmotnosti k výšce pod -3 Z-skóre a/nebo symetrickými edémy zahrnujícími alespoň chodidla)
• Současné horečnaté onemocnění způsobené jinými příčinami než malárie s potenciálem zkreslit výsledky studie (spalničky, akutní infekce dolních cest dýchacích, zánět středního ucha, tonzilitida, abscesy, těžký průjem s dehydratací).
• Absolvování již úplného průběhu léčby (nebo jedné z léčebných terapií) v předchozích 28 dnech (jak uvedl rodič/pečovatel). Všimněte si, že předchozí neúplný příjem antimalarika studovanou léčbou nebo předchozí příjem antimalarika, která nejsou předmětem studie, nejsou kritérii vyloučení, ale podrobnosti o každém takovém příjmu by měly být pečlivě zaznamenány.
• Anamnéza reakcí přecitlivělosti nebo kontraindikace na jakékoli testované léky.

3.6 VELIKOST VZORKU Nedávné studie určily 42denní riziko rekurentní parazitémie v důsledku recidivy (selhání léčby) u dětí v rozmezí 0,9–6 % při terapii Coartem®14;17;21;22. Proto jsme na základě konzervativního odhadovaného rizika rekurentní parazitémie (v důsledku recidivy, korigované PCR) ve výši 5 %, vypočítali, že k detekci rozdílu v riziku rekurentní parazitémie mezi léčebnými rameny bez větší než 7 % (jednostranná chyba I. typu 5 %, výkon 80 %)23.

Za předpokladu, že se reinfekce, neurčené výsledky PCR nebo ztráta sledování vyskytují u 20 % vzorků, bude celková odhadovaná velikost vzorku v této studii 288 dětí ve věku 6–59 měsíců (144 na rameno).

3.7 HARMONOGRAM HODNOCENÍ Den 0 je dnem screeningu s klinickým hodnocením, počátečním krevním nátěrem proti malárii, prvním měřením hemoglobinu, vzorkem kapilární krve před léčbou pro PCR, zařazením a podáním první dávky studovaných léků. V den 1 a den 2 bude léčba pokračovat a děti budou znovu posouzeny na klinice Lékařů bez hranic.

Děti se na kliniku vrátí v následujících povinných dnech: 3., 7., 14., 21., 28., 35. a 42. den. Při každé plánované návštěvě bude provedeno klinické vyšetření a krevní stěr. Na podporu návštěvnosti kliniky budou nabízeny malé pobídky, jako je mýdlo, přikrývky a cestovní náhrady. Všechny děti přijaté do studie dostávají dlouhodobou síťku na postel ošetřenou insekticidem.

Pokud se děti musí vrátit na kliniku na neplánované návštěvy, budou pokaždé podle potřeby provedena klinická a laboratorní vyšetření. V případě selhání léčby kterýkoli den po 7. dni bude odebrán vzorek kapilární krve pro PCR.

3.8 KONCOVÉ BODY STUDIE Koncový bod studie je bod, ve kterém již pacient nebude dále sledován v kontextu studie účinnosti. Platné koncové body studie zahrnují selhání léčby, dokončení období sledování bez selhání léčby, ztrátu sledování, odstoupení ze studie (dobrovolné a nedobrovolné) a porušení protokolu11.

3.8.1 SELHÁNÍ VČASNÉ LÉČBY (ETF)

• Rozvoj nebezpečných příznaků nebo závažné malárie v den 1, den 2 nebo den 3 v přítomnosti parazitémie nebo
• Parazitémie v den 2 vyšší než počet v den 0 bez ohledu na axilární teplotu, nebo
• Parazitémie 3. den s axilární teplotou ≥ 37,5 °C, popř.
• Parazitémie v den 3 ≥ 25 % počtu dne 0 bez ohledu na axilární teplotu.

3.8.2 POZDNÍ KLINICKÉ SELHÁNÍ (LCF)

• Rozvoj příznaků nebezpečí nebo závažné malárie v kterýkoli den od 4. do 42. dne za přítomnosti parazitémie (aniž by předtím splňovala kterékoli z kritérií ETF), nebo
• Přítomnost parazitémie a axilární teplota ≥ 37,5 °C v kterýkoli den ode dne 4 do dne 42 (bez předchozího splnění některého z kritérií ETF) 3.8.3 POZDNÍ PARAZITOLOGICKÉ SELHÁNÍ (LPF)
• Přítomnost parazitémie a axilární teplota < 37,5 °C v kterýkoli den od 7. do 42. dne (aniž by předtím splňovala kterékoli z kritérií ETF nebo LCF) 3.8.4 PŘIMĚŘENÁ KLINICKÁ A PARAZITOLOGICKÁ ODPOVĚĎ (ACPR)
• Absence parazitémie 42. den bez ohledu na axilární teplotu (bez předchozího splnění kteréhokoli z kritérií ETF, LCF nebo LPF) 3.8.5 NEANALYZOVATELNÉ KONCOVÉ BODY Koncový bod pacienta nelze analyzovat, pokud po svém zařazení splňuje kterékoli z následujících kritérií ve studiu. Ve studiích non-inferiority analýza Intention-to-treat (ITT) často zvýší riziko falešného tvrzení o non-inferioritě (chyba typu I), takže zde nebude prováděna24.

3.8.5.1 Porušení protokolu:

• Nedokončení celého léčebného režimu studie z jiného důvodu než z důvodu zvracení,
• chybné zařazení pacienta (nebyla respektována všechna kritéria pro zařazení/vyloučení),
• příjem jakýchkoliv antimalariků nebo antibiotik s antimalarickým účinkem (kotrimoxazol, tetracyklin kromě oční masti, doxycyklin, erytromycin, klindamycin, azithromycin) podávaný třetí stranou nebo prostřednictvím samoléčby,
• nesprávná klasifikace cílového bodu pacienta (kvůli laboratorní nebo klinické chybě) vedoucí k neoprávněnému podání záchranné léčby,
• LCF nebo LPF s chybějícím nebo neurčeným výsledkem PCR. 3.8.5.2 Výběr:
• Těžká malárie vyskytující se v den 0 po zařazení,
• Detekce (smíšené nebo mono-) infekce druhem než falciparum,
• Zvracení jakékoli studijní dávky více než jednou,
• Nežádoucí účinky studovaného léku jsou natolik závažné, že vyžadují přerušení léčby,
• Hospitalizace z jiného důvodu než malárie, což znemožňuje běžné následné návštěvy.
• Odvolání souhlasu

3.8.6 BEZPEČNOSTNÍ KONCOVÉ BODY Výskyt jakékoli nežádoucí příhody bude zdokumentován. Všichni pacienti budou běžně dotazováni na předchozí symptomy a na symptomy, které se objevily od předchozí následné návštěvy. Pokud je to klinicky indikováno, pacienti budou vyšetřeni a vhodně léčeni. Všechny závažné nežádoucí příhody budou zaznamenány do formuláře kazuistiky.

3.9 STUDIJNÍ OŠETŘENÍ 3.9.1 TESTOVANÉ REŽIMY

• Fixní kombinace artesunát-amodiachin, ASAQ FDC (artesunát-amodiachin Winthrop® Sanofi Aventis) podávaná jako 1 tableta/den po dobu 3 dnů:

  • Artesunate 25 mg / amodiaquin 67,5 mg: u dětí 5 až 8,9 kg
  • Artesunate 50 mg / amodiaquin 135 mg: 1 tableta/den u dětí 9 až 17,9 kg
  • Artesunate 100 mg / amodiaquin 270 mg: 1 tableta/den u dětí 18 až 34,9 kg

• Artemether 20 mg / lumefantrin 120 mg kombinované tablety (Coartem®, Novartis) podávané v šesti dávkách dvakrát denně po dobu tří dnů:

  • 1 tableta/dávka pro děti 5 až 14,9 kg (celkem 6 tablet)
  • 2 tablety/dávka pro děti 15 až 24,9 kg (celkem 12 tablet)
  • 2 tablety/dávka pro hmotnost 15-24,9 kg (celkem 12 karet)
  • 3 tablety/dávka pro váhu 25-34,9 Kg (celkem 18 tablet) Druhá dávka přípravku Coartem® bude podána 8 hodin (h) po první dávce, podané při registraci. Následující dávky budou podávány 24 hodin, 36 hodin, 48 hodin a 60 hodin po první dávce. Pacientkám bude před podáním každé dávky podána sklenice mléka nebo tučného jídla nebo budou vyzváni, aby kojily.

Studované léky budou pocházet ze stejné šarže. Všechny studijní dávky budou pod dohledem. Pacienti budou po podání přímo pozorováni po dobu 30 minut. Pokud dojde ke zvracení, bude podána opakovaná dávka. Pokud je opakovaná dávka také vyzvracena, dítě bude vyřazeno ze studie a bude zahájena záchranná léčba.

Za účelem podání večerních dávek přípravku Coartem® se návštěvník/venkovní zdravotnický pracovník dostaví k pacientovi domů 8 hodin, 32 hodin a 56 hodin po první dávce. Nábor do této studie tedy bude probíhat v OPD pouze do 12:00. 3.9.2 SOUČASNÁ LÉČBA Horečku nad 38 °C lze léčit paracetamolem nebo acetaminofenem, jednou dávkou 20 mg/kg paracetamolu a následnou dávkou 15 mg/kg ve 4 až 6 hodinových intervalech pro domácí léčbu. Vlažnou houbu lze použít ke snížení horečky před užitím léku.

Nežádoucí příhody vyžadující léčbu lze léčit podle místní praxe. Pokud existuje klinická indikace pro jakoukoli další medikaci v průběhu studie, včetně medikace podávané k léčbě nežádoucí příhody související se studovaným lékem, musí být na stránce zaznamenán název léku, dávkování a datum a čas podání. formulář kazuistiky. Další předpisy mohou být podány při zápisu nebo během sledování pro jiné stavy než malárie, ačkoli antibiotika s antimalarickým účinkem (kotrimoxazol, tetracyklin s výjimkou oční masti, doxycyklin, erythromycin, klindamycin, azithromycin) nebudou předepsána, pokud nebudou stejně účinná. alternativy jsou k dispozici. Jakékoli takové předpisy budou pečlivě zaznamenány.

Během studie je třeba se vyvarovat používání bylinných přípravků a účastníci by měli být povzbuzováni, aby se vrátili do místa studie za účelem léčby, pokud se necítí dobře. Pokud jsou během studie užívány nějaké bylinné léky, mělo by to být zachyceno ve formuláři kazuistiky pod 'administrací studijní medikace'.

Ke zmírnění anémie budou v případě potřeby předepsány hematanika (jako je síran železnatý a kyselina listová) podle WHO25.

3.9.3 ZÁCHRANNÁ LÉČBA

Záchranná léčba malárie musí být okamžitě zahájena podle pokynů WHO25 v následujících případech:

• Progrese do těžké malárie v den 0 po zařazení
• Zvracení jakékoli studijní dávky více než jednou
• Včasné selhání léčby
• Pozdní klinické selhání
• Pozdní parazitologické selhání
• Detekce během sledování non-P. infekce falciparum (smíšená nebo mono-) bez ohledu na horečku Záchranná léčba sestává ze šesti dávek Coartemu® po dobu 3 dnů pro děti, které dostaly ASAQ jako studijní léčbu nebo ASAQ pro děti, které dostaly Coartem® jako studijní léčbu .
• V případech těžké malárie bude záchrannou léčbou intravenózní artesunát v dávce 2,4 mg/kg v 0, 12 a 24 hodinách, poté jednou za 24 hodin, dokud pacient nebude moci užívat perorální léčbu (Poté budou následovat 3 dny plné průběh ACT) Druhy, které nejsou falciparum zjištěné během sledování, by měly být léčeny chlorochinem po dobu 3 dnů v případě infekce P. vivax nebo P. ovale.

Jakmile je zahájena záchranná léčba, normální sledování studie pro pacienta končí, protože bylo dosaženo koncového bodu. Pacienti, kteří dostanou záchrannou léčbu, však budou požádáni, aby se alespoň jednou vrátili na studijní kliniku, aby studijní tým mohl ověřit, zda byla léčba účinná.

3.10 POSTUP STUDIE 3.10.1 SCREENING A ZÁPIS (DEN 0) Všechny děti ve věku od 6 do 59 měsíců, které se dostaví na klinice Baraka Health s horečkou nebo s horečkou v anamnéze a pozitivní RDT a bez známek nebezpečí (Příloha 5.1.1) bude odeslána na studijní kliniku ke screeningu.

Všem pacientům vstupujícím do screeningového procesu bude přiděleno průběžné screeningové číslo. Screeningový formulář (Příloha 5.2) bude použit k zaznamenání obecných informací a klinických pozorování každého vyšetřovaného pacienta. Každý pacient bude znovu vyšetřen na známky nebezpečí a známky těžké malárie. Obvod středního horního paže (MUAC) pak bude použit jako screeningový nástroj pro malnutrici. Bude provedeno počáteční klinické posouzení včetně kritérií pro zařazení a vyloučení, předchozí léčebné historie (včetně požití jakýchkoli léků proti malárii), klinického vyšetření a poměru hmotnosti k výšce u dětí s MUAC.

Pozornost bude věnována detekci časných příznaků horečnatých onemocnění jiných než malárie, protože jejich přítomnost si vyžádá vyloučení ze studie. Tito pacienti nebudou zařazeni, ale měli by být léčeni jak na malárii (pokud mají parazitémii), tak na jinou infekci, podle potřeby.

Pokud pacient splňuje kritéria klinického zařazení, bude vyšetřen na kritéria pro zařazení do krve (P. Monoinfekce Falciparum, hustota parazitů a hladiny hemoglobinu). Silné a tenké maláriové nátěry budou odebrány na stejné sklíčko v duplikátech a jeden nátěr bude obarven. Současně bude odebrán vzorek kapilární krve na Fast Technology for Analysis (nukleových kyselin) nebo FTA karty pro PCR analýzu. Pacient počká na výsledek hustého stěru.

Pokud jsou splněna všechna zařazovací kritéria, bude pacient vyzván, aby se do studie zapsal. Účel studie bude vysvětlen rodiči/opatrovníkovi, který musí být starší 18 let, a bude požadován písemný informovaný souhlas (Příloha 5.4). Všichni rodiče/opatrovatelé obdrží informační list obsahující účel studie a kontaktní údaje studijního týmu (Příloha 0).

Pokud rodič/opatrovník souhlasí se zařazením dítěte do studie, bude dítěti přiděleno jedinečné identifikační číslo pacienta a bude mu přidělen náramek s identifikačním číslem. Administrativní údaje (jméno dítěte a rodiče/opatrovníka, pohlaví, věk, adresa a směr cesty) budou zaznamenány na formuláři pro záznam případu (příloha 5.5). Bude srozumitelně vysvětlen plán schůzek a bude předána kontrolní karta označená jedinečným identifikačním číslem pacienta.

Každé jedinečné identifikační číslo pacienta bude před zahájením studie randomizováno do léčebného režimu a tato informace bude obsažena v zapečetěných obálkách. První dávka studovaného léku bude vydána na zdravotní klinice (u dětí, které nemohou polykat, se tablety Coartem® rozpustí a tablety ASAQ rozdrtí v minimálním množství vody a dávkují pomocí injekční stříkačky nebo kapátka). Příjem bude sledován po dobu 30 minut. Pokud dítě zvrací, před pokusem o opakovanou dávku bude dodržen 15minutový klidový režim. Případné souběžné recepty budou vyzvednuty v určené lékárně a bude dbáno na to, aby pokyny k domácí léčbě byly pro rodiče/opatrovníky jasné.

Před odesláním domů bude pacientovi rodiči/opatrovníkovi opakovaně doporučeno, aby ho kdykoli přivedl zpět na studijní kliniku, pokud symptomy přetrvávají nebo se zhoršují.

Za účelem podání večerních dávek přípravku Coartem® se návštěvník/venkovní zdravotnický pracovník dostaví k pacientovi domů 8 hodin, 32 hodin a 56 hodin po první dávce. Nábor do této studie tedy bude probíhat v OPD pouze před 12:00.

3.10.2 SLEDOVÁNÍ (DEN 1 AŽ DEN 42) Ve dnech 1 a 2 pokračuje léčba studovaným lékem; čtvrtá (den 1) a šestá (den 2) dávka Coartem® bude podávána doma, jak je popsáno výše, návštěvníkem domova. Všichni pacienti se však vrátí na kliniku Lékařů bez hranic ke klinickému posouzení (včetně měření axilární teploty) a parazitologickému vyšetření na malárii. Všechny ASAQ a 3. a 5. dávka Coartem® budou sledovány během těchto návštěv kliniky.

3., 7., 14., 21., 28., 35. a 42. den se všichni pacienti vrátí na kliniku Lékařů bez hranic ke klinickému posouzení (včetně axilární teploty) a vyšetření krevního nátěru.

Pokud je pozorováno selhání léčby (ETF, LCF nebo LPF), bude zahájena záchranná léčba. U LCF nebo LPF vyskytujících se po 7. dni (protože pokud dojde k reinfekci, nepovede to ke klinickým symptomům před 7. dnem, takže můžeme předpokládat, že se jedná o recrudescenci), bude na FTA kartách odebrán druhý vzorek krve pro analýzu PCR.

U neplánovaných návštěv pacientů bude provedeno klinické hodnocení a pokud se objeví známky a příznaky možné malárie, může být odebráno sklíčko s malárií (a vzorek krve pro PCR v případě selhání léčby).

Před posláním domů po každé návštěvě bude rodiči/opatrovníkovi doporučeno, aby v případě jakéhokoli onemocnění přivedl pacienta zpět na kliniku Lékařů bez hranic. V případě nouze mimo pracovní dobu bude rodičům/opatrovníkům doporučeno, aby si přinesli objednávkový lístek a informovali pohotovostní personál o zařazení svého dítěte do studia.

Pohotovostní personál obdrží pokyny, aby následující ráno nahlásil koordinátorovi studie všechny informace týkající se události.

Návštěvník domova se pokusí vysledovat děti, které se nevrátí na plánované návštěvy, okamžitě, aby se minimalizovaly ztráty při sledování.

Pacienti, kteří se nevrátí ve dnech 1 a 2 a vynechají jednu dávku léčby, budou ze studie vyřazeni. Po 3. dni mohou být pacienti, kteří se nevrátí 7. den, ale jsou přítomni 6. nebo 8. den (podobně dny 13/15, dny 20/22, dny 27/29, dny 34/36 a dny 41/43), stále zahrnuty do analýzy.

3.10.3 TECHNIKY MĚŘENÍ

• Hmotnost bude změřena s přesností na 100 g na závěsné váze (Salter) řádně zkalibrované pouze se spodním prádlem, které má dítě na sobě.
• Výška bude měřena na dřevěné výškové desce tak, že dítě požádá, aby se postavilo, pokud je > 85 cm, nebo položením dítěte vodorovně, pokud je < 85 cm.
• MUAC bude měřena na levé paži ve středu mezi loktem a ramenem a bude zaznamenána s přesností na mm.
• Edém bude hodnocen 3 sekundovým tlakem palce na dorzální plochu obou nohou.
• Axilární teplota bude měřena kalibrovaným digitálním teploměrem se stupnicí ve stupních Celsia s přesností na 0,1°C. Pokud je výsledek

3.11 LABORATORNÍ TECHNIKY 3.11.1 SNÍMKY proti malárii

Silné a tenké nátěry budou připraveny na stejném sklíčku a obarveny v 10% roztoku Giemsa (pH 7,2) po dobu 10-15 minut. Všechny nátěry musí být načteny do 100 polí, než mohou být prohlášeny za negativní. Druh bude potvrzen na tenkém nátěru. Kvantifikace asexuální parazitémie P. falciparum na tlustém nátěru bude provedena podle protokolu WHO26. Paraziti budou počítáni proti alespoň 200 bílým krvinkám/leukocytům (WBC) a hustota parazitů (vyjádřená v parazitech na µl krve) bude vypočtena za předpokladu normální hladiny 8000 WBC/µl:

Hustota parazitů (/µL) = počet spočítaných parazitů x 8000 / počet spočítaných bílých krvinek Pokud je napočítáno 500 parazitů před dosažením 200 bílých krvinek, počítání se zastaví na konci tohoto pole a parazitémie se vypočítá podle výše uvedeného vzorce. Pokud je po 200 WBC spočítáno méně než 10 parazitů, počítání se rozšíří na 500 bílých krvinek.

Přítomnost nebo nepřítomnost gametocytů P. falciparum neovlivňuje klasifikaci koncového bodu, ale bude pečlivě a systematicky zaznamenávána. Pokud nátěr obsahuje gametocyty, ale ne trofozoity (asexuální parazity), bude považován za negativní.

Dva kvalifikovaní mikroskopisté budou nezávisle číst všechna sklíčka a hustoty parazitů budou vypočteny zprůměrováním těchto dvou počtů. Krevní nátěry s nesouhlasnými výsledky (rozdíly mezi dvěma mikroskopy v druhové diagnóze, v hustotě parazitů > 50 % nebo v přítomnosti parazitů) budou znovu vyšetřeny třetím nezávislým mikroskopem a hustota parazitů bude vypočtena zprůměrováním těchto dvou nejbližší počty.

Po dokončení analýzy dat budou všechny krevní nátěry zničeny. 3.11.2 MĚŘENÍ HEMOGLOBINU Přístroj HemoCue B-Haemoglobin analyzátor (Ängelholm, Švédsko) bude použit k měření hemoglobinu v den 0 nebo kterýkoli jiný den, pokud to bude klinicky zaručeno.

3.11.3 PCR GENOTYPING Bude provedena analýza PCR genotypizace za účelem rozlišení skutečné rerudescence (stejný kmen parazita) od nově získané infekce (jiný kmen parazita). Vzorky kapilární krve pro PCR budou odebírány všem pacientům při zařazení a během sledování v případě LCF nebo LPF po 7. dni.

2-3 kapky kapilární krve budou odebrány na FTA karty, jednotlivě uloženy v sáčcích na zip s vysoušedlem a chráněny před vlhkostí, nadměrným teplem a světlem.

Genotypizace bude provedena na oddělení lékařské mikrobiologie v Academic Medical Center (Amsterdam, Nizozemsko) pod dohledem Prof. Dr. Toma van Goola. Bude podepsána smlouva o převodu materiálu. Postup genotypizace bude založen na porovnání dvoulokusového genotypu vyplývajícího z exprese alel genu MSP-1 a MSP-2 P. falciparum ve vzorcích před (zařazení) a po léčbě (selhání)27. Páry před a po léčbě s podobným genotypem budou klasifikovány jako rerudescence (skutečné selhání) a páry s odlišným genotypem budou klasifikovány jako reinfekce.

3.11.4 KONTROLA KVALITY DIAGNOSTIKY MALÁRIE Před zahájením studie budou stanoveny správné laboratorní postupy, jako je technika barvení, doba barvení, ředění a hlášení údajů. Bude provedeno zaslepené opakované čtení rutinních diapozitivů s malárií (z nichž alespoň 20 bude pozitivních) a budou přezkoumány neshody.

Na konci studie se předpokládá externí kontrola kvality s referenční parazitologickou laboratoří na náhodném vzorku 20 pozitivních preparátů odebraných mezi dnem 0 a dnem 42.

3.11.5 MOLEKULÁRNÍ MARKERY PRO ANTIMALARICKOU REZISTENCI V současnosti neexistují žádné jasné molekulární markery spojené se sníženou citlivostí k ACT. Proto v tuto chvíli nepočítáme se studiem molekulárních markerů rezistence na ACT. Byla však identifikována oblast chromozomu 13 na genomu P. falciparum, která je spojena se sníženou mírou clearance parazitů v reakci na ACT28. Pokud budou v příštích 5 letech identifikovány domnělé markery rezistence na artemisinin, karty FTA z této studie by měly být zpřístupněny síti World Wide Antimalarial Resistance Network (WVARN) k analýze. Ve formulářích informovaného souhlasu bude proto požadováno povolení uchovávat karty FTA při teplotě -70 °C v Amsterdam Medical Center, Nizozemsko po dobu 5 let po ukončení studie a jejich použití pro stanovení molekulárních markerů rezistence.

3.12 ANALÝZA DAT 3.12.1 SPRÁVA DAT Všechny formuláře záznamu o případu (CRF) budou denně dvakrát zadávány pomocí softwaru EpiData 3.1 (Odense, Dánsko), sloučeny (s ověřením nesrovnalostí) a analyzovány pomocí statistického softwaru Stata (Stata Corporation, USA). . Jakmile všichni účastníci dosáhnou 3. dne a budou k dispozici výsledky jejich krevního nátěru, bude provedena prozatímní analýza selhání časné léčby. To má v rané fázi posoudit, zda by hypotéza non-inferiority týkající se časného selhání léčby měla být zamítnuta. Na konci analýzy studie budou všechna CRF a další zdrojová data (formuláře souhlasu, laboratorní registry, screeningové formuláře atd.) bezpečně uložena na úrovni kapitálu. Data budou rovněž předána do databáze WWARN pro mezinárodní monitorování rezistence na antimalarické léky. Kopie CRF bude také uložena po dobu nejméně 5 let v MSF-OCA v Amsterdamu. Hlavní zkoušející je odpovědný za uchování všech screeningových formulářů, formuláře kazuistiky a vyplněného identifikačního číselníku subjektu na bezpečném místě.

3.12.2 PLÁN ANALÝZ

• Popis studie : počty vyšetřených pacientů, počet pacientů s infekcí P. falciparum, počet pacientů infikovaných jinými druhy Plasmodium, počet vyloučených pacientů (a pokud je to možné důvody pro nezpůsobilost), počty zahrnutých, randomizovaných a analyzovatelných pacientů
• Validita studie: výsledky interní a externí laboratorní kontroly kvality, % celkových neanalyzovatelných pacientů a % celkových neanalyzovatelných pacientů a % ztráta do sledování
• Charakteristiky zařazených pacientů: věk, pohlaví, poměr hmotnosti k výšce, předchozí příjem antimalarik, axilární teplota, hustota parazitů, nosičství gametocytů, hemoglobin. Bude proveden chí-kvadrát test, aby se otestovala přiměřenost randomizace.
• Popis koncových bodů studie: počty ETF, LCF, LPF a ACPR v den 42. Podobné výsledky by byly hodnoceny v den 28 pro srovnání s účinností v den 42.
• Nežádoucí příhody: podíl nežádoucích příhod a závažných nežádoucích příhod u všech pacientů zahrnutých do studie pro každý lék;
• PCR genotypizační analýza: počet analyzovaných vzorků, počet epizod rerudescence a reinfekcí, počet smíšených a neurčených výsledků
• Odhady účinnosti: Metody Kaplan-Meierovy analýzy přežití budou použity s úpravou genotypizace i bez ní. Pacienti stažení, ztracení při sledování nebo s reinfekcemi jsou v ten den z analýzy cenzurováni. Pacienti s recidivou parazitémie, ale s chybějícími nebo neurčenými výsledky PCR, by měli být cenzurováni při poslední návštěvě, kdy byl stěr z malárie shledán negativním (protože je známo, že pacient byl v té chvíli „vyléčen“).
• Analýza dat: Analýza podle protokolu následovaná analýzou přežití za použití Kaplan-Meierovy metody. Kromě důvodů pro stažení uvedených výše budou pacienti považováni za vyřazené z analýzy, pokud výsledky PCR nejsou klasifikovatelné nebo pokud výsledky PCR naznačují, že selhání je způsobeno opětovnou infekcí P. vivax. P. malariae nebo P. ovale. Kumulativní incidence úspěšnosti a neúspěšnosti v den 28/42, PCR-nekorigované a PCR-korigované pro každý lék; a vypočítá se podíl časného selhání léčby, pozdního klinického selhání, pozdního parazitologického selhání a adekvátní klinické a parazitologické odpovědi v den 28/42 s 95% intervaly spolehlivosti, PCR-nekorigované a PCR-korigované. 3.12.3 ZPRÁVA O STUDII Na konci studie hlavní zkoušející předloží zprávu o studii a jejím hlavním výsledku. Tato zpráva bude sdílena s národním programem pro kontrolu malárie a ministerstvem zdravotnictví.

Výsledky studie budou prezentovány na příslušných vědeckých setkáních a případně publikovány v recenzovaném časopise. Data budou rovněž předána do databáze WWARN pro mezinárodní monitorování rezistence na antimalarické léky.

Výsledky studie budou sdíleny s vedoucími komunity a na setkáních pacientů. Výsledky budou zobrazeny v laickém jazyce na zdravotní klinice.