Werkzaamheid van artesunaat-amodiaquine en artemether-lumefantrine voor ongecompliceerde malaria in Zuid-Kivu, DR Congo

3.1 ONDERZOEKSOPZET Kinderen met ongecompliceerde malaria die aan de inclusiecriteria voldoen, zullen worden ingeschreven (nadat hun ouder/verzorger geïnformeerde toestemming heeft gegeven), ter plekke worden behandeld met de geneesmiddelen die worden beoordeeld en gedurende een periode van 42 dagen worden gevolgd. Geneesmiddelen worden onder direct toezicht gegeven, in de kliniek of thuis. De follow-up bestaat uit een vast schema van klinische en laboratoriumonderzoeken. Op basis van klinische en laboratoriumbevindingen worden kinderen geclassificeerd als therapeutisch falen (vroeg of laat) of adequate responders.

Het percentage gevallen dat een in vivo therapeutisch falen ervaart tijdens de follow-upperiode zal een schatting geven van de werkzaamheid van de medicatieregimes. Er zal een Polymerase Chain Reaction (PCR)-analyse worden uitgevoerd om echte recrudescentie als gevolg van falende behandeling te onderscheiden van episodes van herinfectie. Dit voorstel is in overeenstemming met de meest recente aanbevelingen van de WHO voor het monitoren van de werkzaamheid van malaria in zones met hoge, gemiddelde of lage transmissie11.

3.2 ONDERZOEKSLOCATIES De onderzoekslocatie is het AZG-verzorgingsgebied van de gezondheidscentra van Baraka, AZG-OCA Baraka, Zuid-Kivu, DRC.

3.3 STUDIEPOPULATIE De onderzoekspopulatie bestaat uit kinderen van 6 tot 59 maanden met ongecompliceerde P. falciparum-malaria. Deze leeftijdsgroep is gekozen omdat deze als de meest kwetsbare wordt beschouwd en omdat het minder waarschijnlijk is dat infecties spontaan verdwijnen in vergelijking met oudere kinderen en volwassenen. In hyper-endemische gebieden lopen ze het meeste risico om te overlijden aan malaria.

3.4 DEFINITIES 3.4.1 DEFINITIE VAN OUDER/VERZORGER De ouder/verzorger wordt gedefinieerd als het gezinslid van ≥ 18 jaar dat voor de patiënt zorgt en accurate informatie kan geven over alle demografische en gezondheidskwesties met betrekking tot de patiënt en aanwezig is bij het tijdstip van de enquête.

3.5 INSLUITINGS- EN UITSLUITINGSCRITERIA

Een kind komt in aanmerking voor deelname aan het onderzoek als het voldoet aan alle volgende inclusiecriteria:

• Leeftijd tussen 6 en 59 maanden
• Gewicht ≥ 5 Kg
• Dia-bevestigde infectie met alleen Plasmodium falciparum (geen gemengde infecties)
• Dichtheid van aseksuele parasieten tussen 2000 en 200.000/µl bloed
• Gemeten okseltemperatuur ≥ 37,5°C
• Mogelijkheid om orale medicatie door te slikken
• Grote waarschijnlijkheid om de vervolgbezoeken te respecteren (woning binnen 1 uur loopafstand van het OPD, geen geplande reisplannen, enz.)
• Geïnformeerde toestemming van een ouder of verzorger van ten minste 18 jaar.

Een kind wordt uitgesloten van deelname aan het onderzoek als het voldoet aan een van de volgende uitsluitingscriteria:

• Algemene gevarenborden volgens de WHO-definitie (bijlage 5.1.1)
• Symptomen van ernstige/gecompliceerde malaria volgens de WHO-definitie (bijlage 5.1.2)
• Ernstige anemie (hemoglobine < 5 g/dl)
• Bekende voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor een van de onderzoeksgeneesmiddelen
• Ernstige acute ondervoeding (gedefinieerd door een gewicht-voor-lengte lager dan -3 Z-score en/of symmetrisch oedeem waarbij ten minste de voeten betrokken zijn)
• Gelijktijdige ziekte met koorts als gevolg van andere oorzaken dan malaria met de mogelijkheid om de onderzoeksresultaten te verwarren (mazelen, acute luchtweginfectie van de onderste luchtwegen, otitis media, tonsillitis, abcessen, ernstige diarree met uitdroging).
• In de afgelopen 28 dagen al een volledige kuur van de onderzochte behandeling (of een van de behandelingen) hebben ondergaan (zoals aangegeven door de ouder/verzorger). Houd er rekening mee dat eerdere onvolledige antimalaria-inname van behandelingen die worden onderzocht, of eerdere inname van antimalariamiddelen die niet worden onderzocht, geen uitsluitingscriteria zijn, maar details van een dergelijke inname moeten zorgvuldig worden geregistreerd.
• Geschiedenis van overgevoeligheidsreacties of contra-indicaties voor geneesmiddelen die worden getest.

3.6 STEEKPROEFGROOTTE Recente onderzoeken hebben vastgesteld dat het 42-daagse risico van recidiverende parasitemie als gevolg van recrudenscentie (falen van de behandeling) bij kinderen varieert van 0,9-6% met Coartem®-therapie14;17;21;22. Daarom berekenden we op basis van een conservatief geschat risico op recidiverende parasitemie (vanwege recrudescentie, PCR gecorrigeerd) van 5%, dat er 120 patiënten per behandelarm nodig zouden zijn om een ​​verschil in risico op recidiverende parasitemie tussen behandelarmen van geen groter dan 7% (eenzijdige type I fout van 5%, 80% power)23.

Ervan uitgaande dat herinfecties, onbepaalde PCR-resultaten of verlies voor follow-up voorkomen in 20% van de monsters, zal de totale geschatte steekproefomvang van deze studie 288 kinderen in de leeftijd van 6-59 maanden zijn (144 per arm).

3.7 SCHEMA VAN BEOORDELINGEN Dag 0 is de dag van de screening met klinische beoordeling, initieel malariabloeduitstrijkje, eerste hemoglobinemeting, voorbehandeling capillair bloedmonster voor PCR, inschrijving en toediening van de eerste dosis van de onderzochte geneesmiddelen. Op dag 1 en dag 2 wordt de behandeling voortgezet en worden de kinderen opnieuw beoordeeld in de AZG-kliniek.

Kinderen komen terug naar de kliniek op de volgende verplichte dagen: Dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 en 42. Bij elk gepland bezoek wordt een klinisch onderzoek en een bloeduitstrijkje uitgevoerd. Om het bezoek aan de kliniek te stimuleren, worden kleine vergoedingen aangeboden, zoals zeep, dekens en reiskostenvergoeding. Alle kinderen die voor het onderzoek zijn aangeworven, krijgen een langdurig met insecticide behandeld klamboe.

Als kinderen naar de kliniek moeten terugkeren voor ongeplande bezoeken, zullen er telkens indien nodig klinische en laboratoriumonderzoeken worden uitgevoerd. Als de behandeling op een willekeurige dag na dag 7 faalt, wordt een capillair bloedmonster voor PCR afgenomen.

3.8 EINDPUNTEN VAN HET ONDERZOEK Een eindpunt van het onderzoek is het punt waarop een patiënt niet meer wordt opgevolgd in het kader van het werkzaamheidsonderzoek. Geldige onderzoekseindpunten zijn onder meer falen van de behandeling, voltooiing van de follow-upperiode zonder falen van de behandeling, verlies voor follow-up, terugtrekking uit het onderzoek (vrijwillig en onvrijwillig) en schending van het protocol11.

3.8.1 EARLY TREATMENT FAILURE (ETF)

• Ontwikkeling van tekenen van gevaar of ernstige malaria op dag 1, dag 2 of dag 3 in aanwezigheid van parasitemie, of
• Parasitemie op Dag 2 hoger dan Dag 0 ongeacht de okseltemperatuur, of
• Parasitemie op dag 3 met okseltemperatuur ≥ 37,5°C, of
• Parasitemie op dag 3 ≥ 25% van dag 0 telling ongeacht okseltemperatuur.

3.8.2 LAAT KLINISCH FALEN (LCF)

• Ontwikkeling van tekenen van gevaar of ernstige malaria op elke dag van dag 4 tot dag 42 in aanwezigheid van parasitemie (zonder eerder te voldoen aan een van de criteria van ETF), of
• Aanwezigheid van parasitemie en okseltemperatuur ≥ 37,5 °C op elke dag van dag 4 tot dag 42 (zonder eerder te voldoen aan een van de criteria van ETF) 3.8.3 LATE PARASITOLOGISCH FALEN (LPF)
• Aanwezigheid van parasitemie en okseltemperatuur < 37,5 °C op elke dag van dag 7 tot dag 42 (zonder eerder te voldoen aan een van de criteria van ETF of LCF) 3.8.4 Adequate KLINISCHE EN PARASITOLOGISCH RESPONS (ACPR)
• Afwezigheid van parasitemie op dag 42, ongeacht de okseltemperatuur (zonder eerder te voldoen aan een van de criteria van ETF, LCF of LPF) 3.8.5 NIET ANALYSEERBARE EINDPUNTEN Het eindpunt van een patiënt is niet analyseerbaar als hij/zij na inschrijving voldoet aan een van de volgende criteria in de studie. In non-inferioriteitsonderzoeken zal Intention-to-treat (ITT)-analyse vaak het risico verhogen van het ten onrechte claimen van non-inferioriteit (type I-fout) en zal hier dus niet worden uitgevoerd24.

3.8.5.1 Protocolschending:

• Het niet voltooien van het volledige onderzoeksbehandelingsregime, anders dan vanwege braken,
• Onjuiste inschrijving van de patiënt (niet alle inclusie-/uitsluitingscriteria gerespecteerd),
• Inname van antimalariamiddelen of antibiotica met antimalaria-activiteit (cotrimoxazol, tetracycline behalve oogzalf, doxycycline, erytromycine, clindamycine, azithromycine) zoals toegediend door een derde partij of door middel van zelfmedicatie,
• Verkeerde classificatie van het eindpunt van de patiënt (als gevolg van een laboratoriumfout of klinische fout) die leidt tot de ongerechtvaardigde toediening van de noodbehandeling,
• LCF of LPF met ontbrekend of onbepaald PCR-resultaat. 3.8.5.2 Intrekking:
• Ernstige malaria die optreedt op dag 0 na inschrijving,
• Detectie van een (gemengde of mono-) infectie met een niet-falciparumsoort,
• Een studiedosis meer dan eens braken,
• Bijwerkingen van het onderzoeksgeneesmiddel ernstig genoeg dat stopzetting van de behandeling noodzakelijk is,
• Ziekenhuisopname om een ​​andere reden dan malaria, waardoor normale vervolgbezoeken onmogelijk zijn.
• Intrekking van toestemming

3.8.6 VEILIGHEID EINDPUNTEN Het optreden van een ongewenst voorval zal worden gedocumenteerd. Alle patiënten zullen routinematig worden gevraagd naar eerdere symptomen en naar symptomen die zijn ontstaan ​​sinds het vorige vervolgbezoek. Indien klinisch geïndiceerd, zullen patiënten worden geëvalueerd en op de juiste manier worden behandeld. Alle ernstige bijwerkingen worden genoteerd op het meldingsformulier.

3.9 STUDIEBEHANDELINGEN 3.9.1 GETESTE REGIMEN

• Combinatie van vaste dosis artesunaat-amodiaquine, ASAQ FDC (artesunaat-amodiaquine Winthrop® Sanofi Aventis) gegeven als 1 tablet/dag gedurende 3 dagen:

  • Artesunaat 25 mg / amodiaquine 67,5 mg: bij kinderen van 5 tot 8,9 kg
  • Artesunaat 50 mg / amodiaquine 135 mg: 1 tablet/dag bij kinderen van 9 tot 17,9 kg
  • Artesunaat 100 mg / amodiaquine 270 mg: 1 tablet/dag bij kinderen van 18 tot 34,9 kg

• Artemether 20 mg / lumefantrine 120 mg co-geformuleerde tabletten (Coartem®, Novartis) gegeven als zes tweemaal daagse doses gedurende drie dagen:

  • 1 tablet/dosis voor kinderen van 5 tot 14,9 kg (totaal 6 tabletten)
  • 2 tabletten/dosis voor kinderen van 15 tot 24,9 kg (totaal 12 tabletten)
  • 2 tabletten/dosis voor gewicht 15-24,9 kg (totaal 12 tabbladen)
  • 3 tabletten/dosis voor gewicht 25-34,9 Kg (totaal 18 tabletten) De tweede dosis Coartem® wordt gegeven 8 uur (u) na de eerste dosis, gegeven bij inschrijving. De volgende doses worden 24 uur, 36 uur, 48 uur en 60 uur na de eerste dosis gegeven. Patiënten krijgen een glas melk of vet voedsel, of worden aangemoedigd om borstvoeding te geven voordat elke dosis wordt ingenomen.

Geneesmiddelen die worden bestudeerd, zullen uit dezelfde partij komen. Alle studiedoses zullen onder toezicht staan. Patiënten worden direct na inname gedurende 30 minuten geobserveerd. Als braken optreedt, zal een herhaalde dosis worden toegediend. Als de herhaalde dosis ook wordt uitgebraakt, wordt het kind uit het onderzoek teruggetrokken en wordt een reddingsbehandeling gestart.

Om de avonddoses Coartem® toe te dienen, gaat een huisbezoeker/gezondheidswerker 8u, 32u en 56u na de eerste dosis naar het huis van de patiënt. Werving voor deze studie vindt dus alleen plaats in het OPD vóór 12.00 uur. 3.9.2 GELIJKTIJDIGE BEHANDELING Koorts boven 38°C kan worden behandeld met paracetamol of paracetamol, één dosis van 20 mg/kg paracetamol, gevolgd door 15 mg/kg met tussenpozen van 4 tot 6 uur voor thuisbehandeling. Lauwe sponzen kunnen worden gebruikt om koorts te verminderen voordat het medicijn wordt ingenomen.

Bijwerkingen die behandeling vereisen, kunnen worden behandeld volgens de lokale praktijk. Als er een klinische indicatie is voor aanvullende medicatie in de loop van het onderzoek, inclusief medicatie die wordt gegeven om een ​​bijwerking gerelateerd aan het onderzoeksgeneesmiddel te behandelen, moeten de naam van het geneesmiddel, de dosering en de datum en tijd van toediening worden genoteerd op het meldingsformulier. Aanvullende voorschriften kunnen worden gegeven bij inschrijving of tijdens de follow-up voor andere aandoeningen dan malaria, hoewel antibiotica met antimalaria-activiteit (cotrimoxazol, tetracycline behalve oogzalf, doxycycline, erytromycine, clindamycine, azithromycine) niet zullen worden voorgeschreven tenzij er geen even effectieve er zijn alternatieven beschikbaar. Dergelijke voorschriften zullen zorgvuldig worden genoteerd.

Het gebruik van kruidengeneesmiddelen tijdens het onderzoek moet worden vermeden en de deelnemers moeten worden aangemoedigd om terug te keren naar de onderzoekslocatie voor behandeling als ze zich onwel voelen. Indien tijdens het onderzoek kruidengeneesmiddelen worden ingenomen, dient dit te worden vastgelegd op het casusrapportageformulier onder 'toediening studiemedicatie'.

Hematinica (zoals ferrosulfaat en foliumzuur) zullen indien nodig worden voorgeschreven om bloedarmoede te verlichten volgens de WHO25.

3.9.3 REDDINGSBEHANDELING

Een reddingsbehandeling voor malaria moet onmiddellijk worden gestart volgens de richtlijnen van de WHO25 voor de volgende gevallen:

• Progressie naar ernstige malaria op dag 0 na inschrijving
• Een studiedosis meer dan eens braken
• Vroeg falen van de behandeling
• Laat klinisch falen
• Laat parasitologisch falen
• Detectie tijdens follow-up van een non-P. falciparum (gemengde of mono-) infectie, ongeacht koorts De reddingsbehandeling zal bestaan ​​uit zes doses Coartem® gedurende 3 dagen voor de kinderen die ASAQ als studiebehandeling hadden gekregen of ASAQ voor de kinderen die Coartem® als studiebehandeling hadden gekregen .
• In gevallen van ernstige malaria zal de reddingsbehandeling intraveneus artesunaat zijn in een dosis van 2,4 mg/kg om 0, 12 en 24 uur, daarna eenmaal per 24 uur totdat de patiënt orale therapie kan nemen (dit wordt gevolgd door 3 dagen volledige verloop van ACT) Niet-falciparum-soorten die tijdens de follow-up worden gedetecteerd, moeten gedurende 3 dagen worden behandeld met chloroquine in geval van infectie met P. vivax of P. ovale.

Zodra de reddingsbehandeling is gestart, eindigt de normale follow-up van het onderzoek voor de patiënt, aangezien een eindpunt is bereikt. Patiënten die een reddingsbehandeling krijgen, zullen echter worden gevraagd om minstens één keer terug te keren naar de onderzoekskliniek, zodat het onderzoeksteam kan controleren of de behandeling effectief is geweest.

3.10 STUDIEPROCEDURE 3.10.1 SCREENING EN INSCHRIJVING (DAG 0) Alle kinderen tussen 6 en 59 maanden die zich bij de Baraka Health clinic presenteren met koorts of een voorgeschiedenis van koorts en positieve RDT en zonder tekenen van gevaar (Bijlage 5.1.1) wordt voor screening naar de onderzoekskliniek gestuurd.

Alle patiënten die het screeningsproces binnenkomen, krijgen een doorlopend screeningsnummer toegewezen. Op het screeningsformulier (bijlage 5.2) worden de algemene gegevens en de klinische observaties van elke gescreende patiënt vastgelegd. Elke patiënt zal opnieuw worden beoordeeld op tekenen van gevaar en tekenen van ernstige malaria. Midden-bovenarmomtrek (MUAC) zal dan worden gebruikt als screeningsinstrument voor ondervoeding. Er zal een eerste klinische beoordeling worden uitgevoerd, inclusief inclusie- en exclusiecriteria, eerdere behandelingsgeschiedenis (inclusief inname van antimalariamiddelen), klinisch onderzoek en gewicht-voor-lengte bij kinderen met MUAC

Er zal voor worden gezorgd dat vroege tekenen van andere ziekten met koorts dan malaria worden opgespoord, aangezien hun aanwezigheid uitsluiting van het onderzoek noodzakelijk maakt. Deze patiënten zullen niet worden ingeschreven, maar moeten worden behandeld voor zowel malaria (als ze parasitemie hebben) als de andere infectie, indien van toepassing.

Als de patiënt voldoet aan de klinische inclusiecriteria, wordt hij/zij onderzocht op bloedinclusiecriteria (P. Falciparum mono-infectie, parasietendichtheid en hemoglobinegehalte). Dikke en dunne malaria-uitstrijkjes worden in tweevoud op hetzelfde objectglaasje genomen en er wordt één uitstrijkje gekleurd. Tegelijkertijd wordt capillair bloed afgenomen op Fast Technology voor Analyse (van nucleïnezuren) of FTA Cards voor PCR-analyse. De patiënt wacht op het resultaat van het dikke uitstrijkje.

Als aan alle inclusiecriteria is voldaan, wordt de patiënt uitgenodigd om zich in te schrijven voor het onderzoek. Het doel van het onderzoek wordt uitgelegd aan de ouder/verzorger die 18 jaar of ouder moet zijn en er wordt om schriftelijke geïnformeerde toestemming gevraagd (bijlage 5.4). Alle ouders/verzorgers ontvangen een informatieblad met daarin het onderzoeksdoel en de contactgegevens van het onderzoeksteam (bijlage 0).

Als de ouder/verzorger ermee instemt om het kind in het onderzoek op te nemen, wordt aan het kind een uniek patiëntidentificatienummer toegewezen en wordt er een polsbandje met het identificatienummer gegeven. Administratieve gegevens worden vastgelegd (naam kind en ouder/verzorger, geslacht, leeftijd, adres en routebeschrijving) op een Casusregistratieformulier (Bijlage 5.5). Een afspraakschema wordt duidelijk toegelicht en er wordt een vervolgkaart met daarop het unieke patiëntidentificatienummer uitgereikt.

Elk uniek patiëntidentificatienummer wordt gerandomiseerd naar een behandelingsregime voordat het onderzoek begint en deze informatie wordt in verzegelde enveloppen bewaard. De eerste dosis van het onderzoeksgeneesmiddel zal worden afgeleverd in de gezondheidskliniek (voor kinderen die niet kunnen slikken, worden Coartem®-tabletten opgelost en ASAQ-tabletten worden fijngemaakt in minimale hoeveelheden water en afgegeven met behulp van een spuit of druppelaar). De intake wordt gedurende 30 minuten geobserveerd. Als het kind braakt, wordt een rustperiode van 15 minuten in acht genomen voordat een herhaalde dosis wordt geprobeerd. Eventuele gelijktijdige recepten worden verzameld bij de aangewezen apotheek en er wordt op gelet dat de instructies voor thuisbehandeling duidelijk zijn voor de ouder/verzorger.

Alvorens naar huis te worden gestuurd, zal de ouder/verzorger van de patiënt herhaaldelijk worden geadviseerd hem/haar terug te brengen naar de onderzoekskliniek als de symptomen aanhouden of verergeren.

Om de avonddoses Coartem® toe te dienen, gaat een huisbezoeker/gezondheidswerker 8u, 32u en 56u na de eerste dosis naar het huis van de patiënt. Werving voor deze studie vindt dus alleen plaats in de OPD vóór 12.00 uur.

3.10.2 FOLLOW-UP (DAG 1 TOT DAG 42) Op dag 1 en 2 wordt de behandeling met het studiegeneesmiddel voortgezet; de vierde (dag 1) en zesde (dag 2) dosis Coartem® zullen thuis worden toegediend zoals hierboven beschreven door een huisbezoeker. Alle patiënten zullen echter terugkeren naar de AZG-kliniek voor een klinische beoordeling (inclusief meting van de okseltemperatuur) en parasitologisch onderzoek met een malaria-dia. Alle ASAQ en de 3e en 5e Coartem®-doses zullen tijdens deze kliniekbezoeken worden geobserveerd.

Op dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 en 42 keren alle patiënten terug naar de AZG-kliniek voor een klinische beoordeling (inclusief okseltemperatuur) en bloeduitstrijkjes.

Als behandelingsfalen wordt waargenomen (ETF, LCF of LPF), zal een reddingsbehandeling worden gestart. Voor LCF of LPF die optreden na dag 7 (aangezien als er een herinfectie is, dit niet zal leiden tot klinische symptomen vóór dag 7, dus we kunnen aannemen dat het een recrudescentie is), zal een tweede bloedmonster worden verzameld op FTA-kaarten voor PCR-analyse.

Voor ongeplande bezoeken door patiënten zal een klinische beoordeling worden uitgevoerd en kan een malariadia (en bloedmonster voor PCR in geval van falen van de behandeling) worden genomen als er tekenen en symptomen zijn van mogelijke malaria.

Voordat ze na elk bezoek naar huis worden gestuurd, wordt de ouder/verzorger geadviseerd om de patiënt op elk moment terug te brengen naar de AZG-kliniek in geval van ziekte. In geval van nood buiten werktijd wordt ouders/verzorgers geadviseerd om hun afsprakenkaart mee te nemen en de hulpverleners te informeren over de opname van hun kind in het onderzoek.

Hulpverleners krijgen instructies om alle informatie over het evenement de volgende ochtend aan de studiecoördinator te melden.

Pogingen om kinderen op te sporen die niet terugkomen voor geplande bezoeken, zullen onmiddellijk worden ondernomen door een huisbezoeker om verlies voor follow-up tot een minimum te beperken.

Patiënten die op dag 1 en 2 niet terugkomen en één dosis van de behandeling missen, worden uit het onderzoek teruggetrokken. Na dag 3 kunnen patiënten die niet terugkomen op dag 7 maar aanwezig zijn op dag 6 of 8 (eveneens dag 13/15, dag 20/22, dag 27/29, dag 34/36 en dag 41/43) nog steeds meegenomen in de analyse.

3.10.3 MEETTECHNIEKEN

• Het gewicht wordt gemeten tot op 100 g nauwkeurig op een hangende weegschaal (Salter) die correct is gekalibreerd en waarbij alleen de onderkleding aan het kind wordt gehouden.
• De lengte wordt gemeten op een houten hoogtebord, door het kind te vragen te gaan staan ​​als het > 85 cm is, of door het kind horizontaal te leggen als het < 85 cm is.
• MUAC wordt gemeten op de linkerarm, halverwege tussen de elleboog en de schouder en wordt geregistreerd tot op de dichtstbijzijnde mm.
• Oedeem wordt beoordeeld door duimdruk van 3 seconden op het dorsale oppervlak van beide voeten.
• De okseltemperatuur wordt gemeten met een gekalibreerde digitale thermometer met schaalverdeling in Celsius, met een nauwkeurigheid van 0,1°C. Als het resultaat is

3.11 LABORATORIUMTECHNIEKEN 3.11.1 MALARIA DIA'S

Dikke en dunne uitstrijkjes worden op hetzelfde objectglaasje gemaakt en gekleurd in 10% Giemsa-oplossing (pH 7,2) gedurende 10-15 minuten. Alle uitstrijkjes moeten tot 100 velden worden gelezen voordat ze negatief kunnen worden verklaard. Soorten worden bevestigd op het dunne uitstrijkje. Kwantificering van P. falciparum aseksuele parasitemie op het dikke uitstrijkje zal worden uitgevoerd volgens het WHO-protocol26. Parasieten worden geteld tegen ten minste 200 witte bloedcellen/leukocyten (WBC) en de parasietendichtheid (uitgedrukt in parasieten per µL bloed) wordt berekend uitgaande van een normaal niveau van 8000 WBC/µL:

Parasietendichtheid (/µL) = aantal getelde parasieten x 8000 / aantal getelde WBC's Als er 500 parasieten worden geteld voordat de 200 WBC zijn bereikt, wordt het tellen aan het einde van dat veld gestopt en wordt de parasitemie berekend met de bovenstaande formule. Als er na 200 WBC minder dan 10 parasieten worden geteld, wordt de telling uitgebreid tot 500 witte bloedcellen.

Aanwezigheid of afwezigheid van gametocyten van P. falciparum heeft geen invloed op de eindpuntclassificatie, maar wordt zorgvuldig en systematisch geregistreerd. Als een uitstrijkje gametocyten bevat maar geen trofozoïeten (aseksuele parasieten), wordt het als negatief beschouwd.

Twee gekwalificeerde microscopisten lezen alle objectglaasjes onafhankelijk van elkaar en de parasietdichtheid wordt berekend door het gemiddelde van de twee tellingen te nemen. Bloeduitstrijkjes met tegenstrijdige resultaten (verschillen tussen de twee microscopisten in soortdiagnose, in parasietendichtheid van >50% of in aanwezigheid van parasieten) zullen opnieuw worden onderzocht door een derde, onafhankelijke microscopist en de parasietendichtheid zal worden berekend door het gemiddelde te nemen van de twee dichtstbijzijnde telt.

Alle bloeduitstrijkjes worden vernietigd zodra de gegevensanalyse is voltooid. 3.11.2 HEMOGLOBINEMETING Het HemoCue B-hemoglobineanalysatorapparaat (Ängelholm, Zweden) zal worden gebruikt om hemoglobine te meten op dag 0 of een andere dag indien klinisch gerechtvaardigd.

3.11.3 PCR-GENOTYPERING PCR-genotyperingsanalyse zal worden uitgevoerd om ware recrudescentie (dezelfde parasietenstam) te onderscheiden van een nieuw opgelopen infectie (andere parasietenstam). Capillaire bloedmonsters voor PCR zullen worden verzameld voor alle patiënten bij inschrijving en tijdens de follow-up in het geval van LCF of LPF na dag 7.

Er worden 2-3 druppels capillair bloed verzameld op FTA-kaarten, afzonderlijk opgeslagen in ritssluitingszakken met droogmiddel en weggehouden van vocht, overmatige hitte en licht.

De genotypering zal worden uitgevoerd op de afdeling Medische Microbiologie van het Academisch Medisch Centrum (Amsterdam, Nederland), onder supervisie van prof. dr. Tom van Gool. Er wordt een overeenkomst voor materiaaloverdracht ondertekend. De genotyperingsprocedure zal gebaseerd zijn op vergelijking van het genotype met twee locus dat resulteert uit expressie van de P. falciparum MSP-1- en MSP-2-genallelen in pre- (inschrijving) en post-behandeling (mislukte) monsters27. Paren voor en na de behandeling met een vergelijkbaar genotype worden geclassificeerd als recrudescentie (echt falen) en paren met een ander genotype worden geclassificeerd als herinfectie.

3.11.4 KWALITEITSCONTROLE VAN DE DIAGNOSE VAN MALARIA Voordat het onderzoek begint, zullen correcte laboratoriumprocedures, zoals kleurtechniek, kleurtijd, verdunning en gegevensrapportage, worden vastgesteld. Een geblindeerde herlezing van routinematige malariadia's (waarvan er ten minste 20 positief zullen zijn) zal worden uitgevoerd en discordanties zullen worden beoordeeld.

Een externe kwaliteitscontrole, met een parasitologisch referentielaboratorium, wordt overwogen aan het einde van het onderzoek op een willekeurige steekproef van 20 positieve objectglaasjes die zijn verzameld tussen dag 0 en dag 42.

3.11.5 MOLECULAIRE MARKERS VOOR resistentie tegen antimalariamiddelen Momenteel zijn er geen duidelijke moleculaire markers die verband houden met verminderde gevoeligheid voor ACT's. Daarom verwachten we op dit moment niet dat we moleculaire markers van ACT-resistentie zullen bestuderen. Er is echter een gebied van chromosoom 13 op het P. falciparum-genoom geïdentificeerd dat is gekoppeld aan verminderde klaringspercentages van parasieten als reactie op ACT's. Als er in de komende 5 jaar vermoedelijke markers van artemisinineresistentie worden geïdentificeerd, moeten de FTA-kaarten van deze studie beschikbaar worden gesteld aan het World Wide Antimalarial Resistance Network (WWARN) voor analyse. Toestemming voor het bewaren van de FTA-kaarten bij -70⁰C in het Amsterdam Medisch Centrum, Nederland gedurende 5 jaar na beëindiging van het onderzoek, en het gebruik ervan voor het bepalen van moleculaire markers van resistentie zal daarom worden gevraagd in de geïnformeerde toestemmingsformulieren.

3.12 GEGEVENSANALYSE 3.12.1 GEGEVENSBEHEER Alle case record-formulieren (CRF) worden dagelijks dubbel ingevoerd met EpiData 3.1-software (Odense, Denemarken), samengevoegd (met verificatie van inconsistenties) en geanalyseerd met Stata (Stata Corporation, VS) statistische software . Een tussentijdse analyse van vroegtijdig falen van de behandeling zal worden uitgevoerd zodra alle deelnemers dag 3 hebben bereikt en de resultaten van hun bloeduitstrijkje beschikbaar zijn. Dit om in een vroeg stadium te kunnen beoordelen of de non-inferioriteitshypothese met betrekking tot vroegtijdig falen van de behandeling moet worden verworpen. Aan het einde van de onderzoeksanalyse worden alle CRF's en andere brongegevens (toestemmingsformulieren, laboratoriumregisters, screeningsformulieren, enz.) Veilig opgeslagen op kapitaalniveau. Er zullen ook gegevens worden ingediend bij de WWARN-database voor de internationale monitoring van resistentie tegen malariamedicijnen. Een kopie van de CRF's wordt ook minimaal 5 jaar bewaard bij Artsen zonder Grenzen in Amsterdam. De hoofdonderzoeker is verantwoordelijk voor het op een veilige plaats bewaren van alle screeningsformulieren, het casusrapportformulier en de ingevulde proefpersoonidentificatiecodelijst.

3.12.2 ANALYSEPLAN

• Beschrijving van de studie: aantallen gescreende patiënten, aantal patiënten met een P. falciparum-infectie, aantal patiënten geïnfecteerd met andere soorten Plasmodium, aantal uitgesloten patiënten (en, indien mogelijk, redenen voor niet-geschiktheid), aantal geïncludeerde, gerandomiseerde en analyseerbare patiënten
• Validiteit van de studie: resultaten van interne en externe kwaliteitscontrole in het laboratorium, % van de totale niet-analyseerbare patiënten en % van de totale niet-analyseerbare patiënten en % verlies voor follow-up
• Kenmerken van geïncludeerde patiënten: leeftijd, geslacht, gewicht-voor-lengte, eerdere inname van antimalariamiddelen, okseltemperatuur, parasietendichtheid, gametocytendragerschap, hemoglobine. Er zal een chikwadraattoets worden uitgevoerd om de geschiktheid van randomisatie te testen.
• Beschrijving van onderzoekseindpunten: aantallen ETF, LCF, LPF en ACPR op dag 42. Vergelijkbare resultaten zouden op dag 28 worden beoordeeld ter vergelijking met de werkzaamheid op dag 42.
• Bijwerkingen: het aandeel bijwerkingen en ernstige bijwerkingen bij alle patiënten die voor elk geneesmiddel in de studie waren opgenomen;
• PCR-genotyperingsanalyse: aantal geanalyseerde monsters, aantal heropflakkeringen en herinfecties, aantal gemengde en onbepaalde resultaten
• Werkzaamheidsschattingen: Kaplan-Meier-overlevingsanalysemethoden zullen worden gebruikt met en zonder genotyperingsaanpassing. Patiënten die zijn teruggetrokken, verloren voor follow-up of met herinfecties worden op die dag gecensureerd uit de analyse. Patiënten met een recidief van parasitemie, maar met ontbrekende of onbepaalde PCR-resultaten, moeten worden gecensureerd bij het laatste bezoek wanneer het malaria-uitstrijkje negatief bleek te zijn (aangezien bekend is dat de patiënt op dat moment 'genezen' was).
• Gegevensanalyse: Per-protocolanalyse gevolgd door een overlevingsanalyse met behulp van de Kaplan-Meier-methode. Naast de hierboven genoemde redenen voor terugtrekking, worden patiënten beschouwd als teruggetrokken uit de analyse als de PCR-resultaten niet kunnen worden geclassificeerd of als de resultaten van PCR aangeven dat het falen te wijten is aan herinfectie met P. vivax. P. malariae of P. ovale. De cumulatieve incidentie van succes- en faalpercentages op dag 28/42, PCR-niet-gecorrigeerd en PCR-gecorrigeerd voor elk geneesmiddel; en de proportie van vroeg falen van de behandeling, laat klinisch falen, laat parasitologisch falen en adequate klinische en parasitologische respons op dag 28/42, met 95% betrouwbaarheidsintervallen, PCR-ongecorrigeerd en PCR-gecorrigeerd wordt berekend 3.12.3 ONDERZOEKSRAPPORT Aan het einde van het onderzoek zal de hoofdonderzoeker een rapport over het onderzoek en de belangrijkste uitkomst indienen. Dit rapport zal worden gedeeld met het nationale programma voor malariabestrijding en het ministerie van Volksgezondheid.

De studieresultaten zullen worden gepresenteerd op geschikte wetenschappelijke bijeenkomsten en mogelijk worden gepubliceerd in een collegiaal getoetst tijdschrift. Er zullen ook gegevens worden ingediend bij de WWARN-database voor de internationale monitoring van resistentie tegen malariamedicijnen.

Studieresultaten zullen worden gedeeld met de gemeenschapsleiders en in patiëntenbijeenkomsten. De resultaten worden in lekentaal getoond in de gezondheidskliniek.