Effekten av Artesunate-amodiakin og Artemether-lumefantrin for ukomplisert malaria i Sør-Kivu, DR Kongo

3.1 STUDIEDESIGN Barn med ukomplisert malaria som oppfyller inklusjonskriteriene vil bli registrert (etter at deres forelder/vaktmester har gitt informert samtykke), behandlet på stedet med legemidlene under evaluering og fulgt opp i en periode på 42 dager. Legemidler vil bli gitt under direkte tilsyn, enten på klinikken eller hjemme. Oppfølging skal bestå av en fast tidsplan for kliniske og laboratorieundersøkelser. Basert på kliniske funn og laboratoriefunn, vil barn bli klassifisert som terapeutisk svikt (tidlig eller sent) eller adekvat respondere.

Andelen tilfeller som opplever en in vivo terapeutisk svikt i løpet av oppfølgingsperioden vil gi et estimat for effekten av legemiddelregimene. En polymerasekjedereaksjon (PCR)-analyse vil bli utført for å skille reell gjengang på grunn av behandlingssvikt fra episoder med re-infeksjon. Dette forslaget er i samsvar med de siste WHO-anbefalingene for overvåking av anti-malaria effekt i soner med høy, middels eller lav overføring11.

3.2 STUDIESTEDER Studiestedet vil være Leger Uten Grensers nedslagsfelt til Baraka helsesentre, Leger Uten Grenser-OCA Baraka, Sør-Kivu, DRC.

3.3 STUDIEPOPULASJON Studiepopulasjonen er barn i alderen 6 til 59 måneder med ukomplisert P. falciparum malaria. Denne aldersgruppen ble valgt fordi den anses som den mest sårbare og har mindre sannsynlighet for å fjerne infeksjoner spontant sammenlignet med eldre barn og voksne. I hyperendemiske områder er de mest utsatt for å dø av malaria.

3.4 DEFINISJONER 3.4.1 DEFINISJON AV FORELDRE/PLEIER Forelderen/vaktmesteren er definert som husstandsmedlemmet som er i alderen ≥ 18 år som har omsorg for pasienten og kan gi nøyaktig informasjon om alle demografiske og helsemessige forhold knyttet til pasienten og er til stede kl. tidspunktet for undersøkelsen.

3.5 INKLUSJONS- OG EXKLUSJONSKRITERIER

Et barn vil være kvalifisert for studiedeltakelse hvis han/hun oppfyller alle følgende inklusjonskriterier:

• Alder mellom 6 og 59 måneder
• Vekt ≥ 5 kg
• Slide-bekreftet infeksjon med bare Plasmodium falciparum (ingen blandede infeksjoner)
• Aseksuell parasitttetthet mellom 2000 og 200000/µl blod
• Målt aksillær temperatur ≥ 37,5°C
• Evne til å svelge orale medisiner
• Høy sannsynlighet for å respektere oppfølgingsbesøkene (bolig innen 1 times gangavstand fra OPD, ingen kommende reiseplaner osv.)
• Informert samtykke fra en forelder eller vaktmester på minst 18 år.

Et barn vil bli ekskludert fra studiedeltakelse hvis det oppfyller noen av følgende eksklusjonskriterier:

• Generelle fareskilt i henhold til WHO-definisjonen (vedlegg 5.1.1)
• Tegn på alvorlig/komplisert malaria i henhold til WHOs definisjon (vedlegg 5.1.2)
• Alvorlig anemi (hemoglobin < 5 g/dL)
• Kjent historie med overfølsomhet overfor noen av studiemedikamentene
• Alvorlig akutt underernæring (som definert av en vekt-for-høyde under -3 Z-score og/eller symmetriske ødem som involverer minst føttene)
• Samtidig febril sykdom på grunn av andre årsaker enn malaria med potensial til å forvirre studieresultatet (meslinger, akutt luftveisinfeksjon i nedre luftveier, mellomørebetennelse, betennelse i mandlene, abscesser, alvorlig diaré med dehydrering).
• Allerede å ha mottatt et fullstendig behandlingsforløp (eller en av behandlingene) som studeres i løpet av de siste 28 dagene (som angitt av forelder/vaktmester). Merk at tidligere ufullstendig anti-malaria-inntak av behandlinger som studeres, eller tidligere inntak av anti-malaria-midler som ikke er under studie, ikke er eksklusjonskriterier, men detaljer om et slikt inntak bør registreres nøye.
• Anamnese med overfølsomhetsreaksjoner eller kontraindikasjoner for legemidler som testes.

3.6 PRØVESTØRRELSE Nyere studier hadde fastslått 42-dagers risiko for tilbakevendende parasitemi på grunn av gjengang (behandlingssvikt) hos barn til å variere fra 0,9-6 % med Coartem®-behandling14;17;21;22. På grunnlag av en konservativt estimert risiko for tilbakevendende parasitemi (på grunn av gjengang, PCR-korrigert) på 5 %, beregnet vi derfor at 120 pasienter per behandlingsarm ville være nødvendig for å oppdage en forskjell i risikoen for tilbakevendende parasitemi mellom behandlingsarmer av ingen. større enn 7 % (ensidig type I feil på 5 %, 80 % effekt)23.

Forutsatt at reinfeksjoner, ubestemte PCR-resultater eller tap til oppfølging forekommer i 20 % av prøvene, vil den totale estimerte prøvestørrelsen for denne studien være 288 barn i alderen 6-59 måneder (144 per arm).

3.7 TIDSPLAN FOR VURDERINGER Dag 0 er dagen for screening med klinisk vurdering, initial malariablodprøve, første hemoglobinmåling, kapillærblodprøve før behandling for PCR, registrering og administrering av første dose medikamenter som studeres. På dag 1 og dag 2 vil behandlingen fortsette og barn vil bli revurdert ved Leger Uten Grensers klinikk.

Barn vil returnere til klinikken på følgende obligatoriske dager: Dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 og 42. Ved hvert planlagt besøk vil det bli utført en klinisk undersøkelse og en blodprøve. For å oppmuntre til klinikkoppmøte vil det bli tilbudt små insentiver som såpe, tepper og reiserefusjon. Alle barn som rekrutteres til studien får et langtidsholdbart insektmiddelbehandlet sengenett.

Hvis barn må returnere til klinikken for uplanlagte besøk, vil kliniske undersøkelser og laboratorieundersøkelser bli utført ved behov. Ved behandlingssvikt på en hvilken som helst dag etter dag 7, vil en kapillærblodprøve for PCR bli tatt.

3.8 STUDIENES ENDEPUNKTER Et studieendepunkt er punktet der en pasient ikke lenger vil bli fulgt opp innenfor rammen av effektstudien. Gyldige studieendepunkter inkluderer behandlingssvikt, fullføring av oppfølgingsperioden uten behandlingssvikt, tap til oppfølging, tilbaketrekning fra studien (frivillig og ufrivillig) og brudd på protokoll11.

3.8.1 TIDLIG BEHANDLINGSFEIL (ETF)

• Utvikling av faretegn eller alvorlig malaria på dag 1, dag 2 eller dag 3 i nærvær av parasitemi, eller
• Parasitemi på dag 2 høyere enn dag 0-tall uavhengig av aksillær temperatur, eller
• Parasitemi på dag 3 med aksillær temperatur ≥ 37,5 °C, eller
• Parasitemi på dag 3 ≥ 25 % av dag 0 teller uavhengig av aksillær temperatur.

3.8.2 SEN KLINISK FEIL (LCF)

• Utvikling av faretegn eller alvorlig malaria på en hvilken som helst dag fra dag 4 til dag 42 i nærvær av parasitemi (uten at noen av kriteriene til ETF tidligere har oppfylt), eller
• Tilstedeværelse av parasitemi og aksillær temperatur ≥ 37,5°C på en hvilken som helst dag fra dag 4 til dag 42 (uten tidligere å oppfylle noen av kriteriene til ETF) 3.8.3 SEN PARASITOLOGISK FEIL (LPF)
• Tilstedeværelse av parasitemi og aksillær temperatur < 37,5 °C på en hvilken som helst dag fra dag 7 til dag 42 (uten tidligere å oppfylle noen av kriteriene til ETF eller LCF) 3.8.4 TILSTREKKELIG KLINISK OG PARASITOLOGISK RESPONS (ACPR)
• Fravær av parasitemi på dag 42 uavhengig av aksillær temperatur (uten tidligere å oppfylle noen av kriteriene for ETF, LCF eller LPF) 3.8.5 IKKE ANALYSERBARE ENDEPUNKTER En pasients endepunkt kan ikke analyseres hvis han/han oppfyller noen av følgende kriterier etter innrulleringen. i studiet. I non-inferiority-studier vil Intention-to-treat (ITT)-analyse ofte øke risikoen for feilaktig påstand om ikke-inferioritet (type I-feil), så vil ikke bli utført her24.

3.8.5.1 Protokollbrudd:

• Unnlatelse av å fullføre hele studiebehandlingsregimet, annet enn på grunn av oppkast,
• Feilregistrering av pasienten (ikke alle inklusjons-/eksklusjonskriterier overholdes),
• Inntak av antimalariamidler eller antibiotika med antimalariaaktivitet (kotrimoksazol, tetracyklin bortsett fra øyesalve, doksycyklin, erytromycin, klindamycin, azitromycin) administrert av en tredjepart eller gjennom selvmedisinering,
• Feilklassifisering av pasientens endepunkt (på grunn av en laboratorie- eller klinisk feil) som fører til uberettiget administrering av redningsbehandlingen,
• LCF eller LPF med manglende eller ubestemt PCR-resultat. 3.8.5.2 Uttak:
• Alvorlig malaria som oppstår på dag 0 etter påmelding,
• Påvisning av en (blandet eller mono-) infeksjon med en ikke-falciparum-art,
• kaste opp en studiedose mer enn én gang,
• Bivirkninger av studiemedisinen er alvorlige nok til at de krever seponering av behandlingen,
• Sykehusinnleggelse av en annen grunn enn malaria, noe som gjør normale oppfølgingsbesøk umulig.
• Tilbaketrekking av samtykke

3.8.6 SIKKERHETSENDEPUNKTER Forekomsten av enhver uønsket hendelse vil bli dokumentert. Alle pasienter vil bli spurt rutinemessig om tidligere symptomer og om symptomer som har oppstått siden forrige oppfølgingsbesøk. Når det er klinisk indisert, vil pasientene bli evaluert og behandlet riktig. Alle alvorlige uønskede hendelser vil bli registrert på saksrapportskjemaet.

3.9 STUDIEBEHANDLINGER 3.9.1 REGIMENTER TESTET

• Artesunate-amodiakin fastdosekombinasjon, ASAQ FDC (artesunate-amodiakin Winthrop® Sanofi Aventis) gitt som 1 tablett/dag i 3 dager:

  • Artesunate 25 mg / amodiakin 67,5 mg: hos barn 5 til 8,9 kg
  • Artesunate 50 mg / amodiakin 135 mg: 1 tablett/dag hos barn 9 til 17,9 kg
  • Artesunate 100 mg / amodiakin 270 mg: 1 tablett/dag hos barn 18 til 34,9 kg

• Artemether 20mg / lumefantrine 120mg samformulerte tabletter (Coartem®, Novartis) gitt som seks doser to ganger daglig over tre dager:

  • 1 tab/dose for barn 5 til 14,9 kg (totalt 6 tabs)
  • 2 tabs/dose for barn 15 til 24,9 kg (totalt 12 tabs)
  • 2 tabs/dose for vekt 15-24,9 kg (totalt 12 faner)
  • 3 tabs/dose for vekt 25-34,9 Kg (totalt 18 tabs) Den andre dosen av Coartem® gis 8 timer (t) etter den første dosen, gitt ved registrering. Følgende doser vil bli gitt 24 timer, 36 timer, 48 timer og 60 timer etter den første dosen. Pasienter vil få et glass melk eller fet mat, eller oppmuntret til å amme før hver dose tas.

Legemidler som studeres vil komme fra samme parti. Alle studiedoser vil bli overvåket. Pasientene vil bli observert direkte etter inntak i 30 minutter. Hvis det oppstår brekninger, vil en gjentatt dose gis. Hvis den gjentatte dosen også kastes opp, vil barnet bli trukket ut av studien, og redningsbehandling igangsettes.

For å administrere kveldsdosene av Coartem®, vil en hjemmebesøkende/landsbyhelsearbeider gå til pasientens hjem 8 timer, 32 timer og 56 timer etter den første dosen. Derfor vil rekruttering til denne studien kun finne sted i OPD før kl. 12.00 3.9.2 SAMTIDIG BEHANDLING Feber over 38°C kan behandles med paracetamol eller paracetamol, én dose på 20 mg/kg paracetamol, etterfulgt av 15 mg/kg med 4 til 6 timers intervaller for hjemmebehandling. Lunken svamp kan brukes til å redusere feber før legemiddelinntak.

Bivirkninger som krever behandling kan behandles i henhold til lokal praksis. Hvis det er en klinisk indikasjon for ytterligere medisiner i løpet av studien, inkludert medisiner gitt for å behandle en bivirkning relatert til studiemedisinen, må navnet på legemidlet, doseringen og dato og klokkeslett for administrering registreres på saksrapportskjemaet. Ytterligere resepter kan gis ved påmelding eller under oppfølging for andre tilstander enn malaria, selv om antibiotika med antimalariaaktivitet (kotrimoksazol, tetracyklin bortsett fra øyesalve, doksycyklin, erytromycin, klindamycin, azitromycin) ikke vil bli foreskrevet med mindre det ikke er like effektivt alternativer er tilgjengelige. Eventuelle slike resepter vil bli notert nøye.

Bruk av urtemedisiner under studien bør unngås, og deltakerne bør oppfordres til å returnere til studiestedet for behandling dersom de føler seg uvel. Hvis noen urtemedisiner tas i løpet av studien, bør dette fanges opp på saksrapportskjemaet, under 'studiemedisinadministrasjon'.

Hematinika (som jern(II)sulfat og folsyre) vil bli foreskrevet for å lindre anemi i henhold til WHO25 om nødvendig.

3.9.3 REDNINGSBEHANDLING

Redningsbehandling for malaria skal igangsettes umiddelbart i henhold til WHOs retningslinjer25 for følgende tilfeller:

• Progresjon til alvorlig malaria på dag 0 etter påmelding
• Oppkast av en studiedose mer enn én gang
• Tidlig behandlingssvikt
• Sen klinisk svikt
• Sen parasitologisk svikt
• Deteksjon under oppfølging av en ikke-P. falciparum (blandet eller mono-) infeksjon, uavhengig av feber Redningsbehandling skal bestå av seks doser Coartem® i 3 dager for barna som har fått ASAQ som studiebehandling eller ASAQ for barna som har fått Coartem® som studiebehandling .
• I tilfeller av alvorlig malaria vil redningsbehandlingen være intravenøs artesunat med en dose på 2,4 mg/kg ved 0, 12 og 24 timer, deretter en gang hver 24. time til pasienten kan ta oral behandling (Dette vil bli fulgt av 3 dager full ACT-forløp) Ikke-falciparum-arter påvist under oppfølging bør behandles med klorokin i 3 dager ved infeksjon med P. vivax eller P. ovale.

Når redningsbehandling er igangsatt, avsluttes normal studieoppfølging for pasienten, ettersom et endepunkt er nådd. Pasienter som mottar redningsbehandling vil imidlertid bli bedt om å returnere til studieklinikken minst én gang, slik at studieteamet kan verifisere om behandlingen har vært effektiv.

3.10 STUDIEPROSEDYRE 3.10.1 SCREENING OG PÅMELDING (DAG 0) Alle barn i alderen 6 til 59 måneder som presenterer seg ved Baraka helseklinikk med feber eller en historie med feber og positiv RDT og uten faretegn (vedlegg 5.1.1) vil bli sendt til studieklinikken for screening.

Alle pasienter som går inn i screeningsprosessen vil bli tildelt et fortløpende screeningnummer. Screeningskjemaet (vedlegg 5.2) vil bli brukt til å registrere den generelle informasjonen og de kliniske observasjonene til hver pasient som screenes. Hver pasient vil bli vurdert på nytt for faretegn og tegn på alvorlig malaria. Middle-upper arm circumference (MUAC) vil da bli brukt som et screeningverktøy for underernæring. En innledende klinisk vurdering vil bli gjort inkludert inklusjons- og eksklusjonskriterier, tidligere behandlingshistorie (inkludert inntak av eventuelle anti-malariamedisiner), klinisk undersøkelse og vekt-for-høyde på barn med MUAC

Det vil bli tatt vare på å oppdage tidlige tegn på andre febersykdommer enn malaria, da deres tilstedeværelse vil nødvendiggjøre ekskludering fra studien. Disse pasientene vil ikke bli registrert, men bør behandles for både malaria (hvis de har parasitemi) og den andre infeksjonen, etter behov.

Hvis pasienten oppfyller de kliniske inklusjonskriteriene, vil han/hun bli undersøkt for blodinklusjonskriterier (P. Falciparum mono-infeksjon, parasitttetthet og hemoglobinnivåer). Tykke og tynne malariautstryk vil bli tatt på samme lysbilde i duplikat, og ett utstryk vil bli farget. Samtidig vil det bli tatt en kapillærblodprøve på Fast Technology for Analysis (av nukleinsyrer) eller FTA-kort for PCR-analyse. Pasienten vil vente på resultatet av det tykke utstryk.

Hvis alle inklusjonskriterier er oppfylt, vil pasienten bli invitert til å melde seg på studien. Studieformålet vil bli forklart til forelder/vaktmester som må være fylt 18 år og det vil bli bedt om skriftlig informert samtykke (vedlegg 5.4). Alle foreldre/vaktmestere vil motta et informasjonsark som inneholder studieformål og studieteamets kontaktdetaljer (vedlegg 0).

Dersom forelder/vaktmester samtykker i å inkludere barnet i studien, vil et unikt pasientidentifikasjonsnummer bli tildelt barnet og et armbånd med identifikasjonsnummeret. Administrative data vil bli registrert (navn på barn og forelder/vaktmester, kjønn, alder, adresse og veibeskrivelse) på et saksjournalskjema (vedlegg 5.5). En timeplan vil bli tydelig forklart og et oppfølgingskort merket med det unike pasientnummeret vil bli utlevert.

Hvert unike pasientidentifikasjonsnummer vil bli randomisert til et behandlingsregime før studien starter, og denne informasjonen vil være i forseglede konvolutter. Den første dosen av studiemedikamentet vil bli dispensert på helseklinikken (for barn som ikke kan svelge, vil Coartem®-tabletter bli oppløst, og ASAQ-tabletter vil bli knust i minimale mengder vann og dispenseres ved hjelp av en sprøyte eller dråpe). Inntaket vil bli observert i 30 minutter. Hvis barnet kaster opp, vil en hvileperiode på 15 minutter bli observert før det forsøkes en gjentatt dose. Eventuelle samtidige resepter vil bli hentet på anvist apotek og det vil bli tatt hensyn til at instruksjonene om hjemmebehandling er tydelige for forelder/vaktmester.

Før de sendes hjem vil pasientens forelder/vaktmester gjentatte ganger bli bedt om å bringe ham/henne tilbake til studieklinikken når som helst dersom symptomene vedvarer eller forverres.

For å administrere kveldsdosene av Coartem®, vil en hjemmebesøkende/landsbyhelsearbeider gå til pasientens hjem 8 timer, 32 timer og 56 timer etter den første dosen. Derfor vil rekruttering til denne studien kun finne sted i OPD før kl. 12.00.

3.10.2 OPPFØLGING (DAG 1 TIL DAG42) På dag 1 og 2 fortsettes studiemedikamentell behandling; den fjerde (dag 1) og sjette (dag 2) Coartem®-dosen vil bli administrert hjemme som beskrevet ovenfor av en hjemmebesøkende. Alle pasienter vil imidlertid returnere til Leger Uten Grensers klinikk for en klinisk vurdering (inkludert måling av aksillær temperatur) og parasittologisk undersøkelse med malariaglid. Alle ASAQ- og 3. og 5. Coartem®-doser vil bli observert under disse klinikkbesøkene.

På dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 og 42 vil alle pasienter returnere til Leger Uten Grensers klinikk for en klinisk vurdering (inkludert aksilliær temperatur) og blodprøveundersøkelse.

Dersom behandlingssvikt observeres (ETF, LCF eller LPF) vil redningsbehandling igangsettes. For LCF eller LPF som oppstår etter dag 7 (siden hvis det er en re-infeksjon vil det ikke føre til kliniske symptomer før dag 7, så vi kan anta at det er en gjengang) vil en andre blodprøve bli samlet på FTA-kort for PCR-analyse.

For ikke-planlagte besøk av pasienter vil det bli utført en klinisk vurdering, og malaria-glass (og blodprøve for PCR ved behandlingssvikt) kan tas dersom det er tegn og symptomer på mulig malaria.

Før de sendes hjem etter hvert besøk, vil foreldre/vaktmester bli bedt om å bringe pasienten tilbake til Leger Uten Grensers klinikk når som helst i tilfelle sykdom. I nødstilfeller utenom arbeidstid vil foreldre/vaktmestere bli bedt om å ta med timekort og informere akuttpersonell om deres barns inkludering i studien.

Instruksjoner vil bli gitt til beredskapspersonell om å rapportere all informasjon om hendelsen til studiekoordinator neste morgen.

Forsøk på å spore barn som ikke kommer tilbake for planlagte besøk, vil bli gjort umiddelbart av en hjemmebesøkende for å minimere tap til oppfølging.

Pasienter som ikke kommer tilbake på dag 1 og 2 og går glipp av én dose av behandlingen, vil bli trukket fra studien. Etter dag 3 kan pasienter som ikke kommer tilbake på dag 7, men er tilstede på dag 6 eller 8 (også dag 13/15, dag 20/22, dag 27/29, dag 34/36 og dag 41/43) fortsatt være inkludert i analysen.

3.10.3 MÅLETEKNIKK

• Vekten vil bli målt til nærmeste 100 g på en hengende vekt (Salter) riktig kalibrert med kun undertøy på barnet.
• Høyde vil bli målt på et høydebrett av tre, ved å be barnet stå hvis det er > 85 cm, eller ved å legge barnet horisontalt hvis det er < 85 cm.
• MUAC vil bli målt på venstre arm, midt mellom albuen og skulderen, og vil bli registrert til nærmeste mm.
• Ødem vil bli vurdert ved 3 sekunders tommeltrykk på dorsaloverflaten på begge føttene.
• Akseltemperatur vil bli målt med et kalibrert digitalt termometer gradert i Celsius, med en presisjon på 0,1°C. Hvis resultatet er

3.11 LABORATORIETEKNIKK 3.11.1 MALARIA-SLIDE

Tykke og tynne utstryk vil bli tilberedt på samme objektglass og farget i 10 % Giemsa-løsning (pH 7,2) i 10-15 minutter. Alle utstryk må leses til 100 felter før de kan erklæres negative. Arter vil bli bekreftet på det tynne utstryket. Kvantifisering av P. falciparum aseksuell parasitaemi på det tykke utstryket vil bli utført i henhold til WHO-protokollen26. Parasitter vil telles mot minst 200 hvite blodceller/leukocytter (WBC), og parasitttettheten (uttrykt i parasitter per µL blod) vil bli beregnet ved å anta et normalt nivå på 8000 WBC/µL:

Parasitttetthet (/µL) = antall parasitter telt x 8000 / antall WBC telt Hvis 500 parasitter telles før de når 200 WBC, vil tellingen stoppes på slutten av det feltet og parasittemien beregnes med formelen ovenfor. Dersom mindre enn 10 parasitter telles etter 200 WBC, vil tellingen utvides til 500 hvite celler.

Tilstedeværelse eller fravær av P. falciparum gametocytter påvirker ikke endepunktsklassifiseringen, men vil bli registrert nøye og systematisk. Hvis et utstryk inneholder gametocytter, men ikke trofozoitter (aseksuelle parasitter) vil det bli ansett som negativt.

To kvalifiserte mikroskopister vil lese alle lysbildene uavhengig, og parasitttettheter vil bli beregnet ved å beregne gjennomsnittet av de to tellingene. Blodutstryk med uenige resultater (forskjeller mellom de to mikroskopistene i artsdiagnose, i parasitttetthet på >50 % eller i nærvær av parasitter) vil bli undersøkt på nytt av en tredje, uavhengig mikroskopist og parasitttettheten vil bli beregnet ved å beregne gjennomsnittet av de to. nærmeste teller.

Alle blodutstryk vil bli ødelagt når dataanalysen er fullført. 3.11.2 HEMOGLOBINMÅLING HemoCue B-Haemoglobin-analysatorapparatet (Ängelholm, Sverige) vil bli brukt til å måle hemoglobin på dag 0 eller en hvilken som helst annen dag hvis det er klinisk berettiget.

3.11.3 PCR-GENOTYPING PCR-genotypingsanalyse vil bli utført for å skille ekte gjengang (samme parasittstamme) fra en nylig ervervet infeksjon (forskjellig parasittstamme). Kapillærblodprøver for PCR vil bli samlet inn for alle pasienter ved innrullering og under oppfølging ved LCF eller LPF etter dag 7.

2-3 dråper kapillærblod vil bli samlet på FTA-kort, lagret individuelt i zip-lock poser med tørkemiddel, og holdes unna fuktighet, overdreven varme og lys.

Genotypingen vil bli utført ved avdelingen for medisinsk mikrobiologi, ved Academic Medical Center (Amsterdam, Nederland), under veiledning av prof. Dr. Tom van Gool. En materialoverføringsavtale vil bli signert. Genotypeprosedyren vil være basert på sammenligning av to-locus genotypen som er et resultat av ekspresjon av P. falciparum MSP-1 og MSP-2 gen-alleler i prøver før (registrering) og etter behandling (feil)27. Før- og etterbehandlingspar med lignende genotype vil bli klassifisert som rekrudescens (sann svikt), og par med forskjellig genotype vil bli klassifisert som re-infeksjon.

3.11.4 KVALITETSKONTROLL AV MALARIADIAGNOSE Før studien starter, vil korrekte laboratorieprosedyrer, som fargeteknikk, fargetid, fortynning og datarapportering bli etablert. En blindet re-lesing av rutinemessige malaria-lysbilder (hvorav minst 20 vil være positive) vil bli utført og uoverensstemmelser gjennomgått.

En ekstern kvalitetskontroll, med et parasitologisk referanselaboratorium, er tenkt på slutten av studien på et tilfeldig utvalg av 20 positive lysbilder samlet inn mellom dag 0 og dag 42.

3.11.5 MOLEKYLÆRE MARKØRER FOR ANTI-MALARIAL RESISTENS For tiden er det ingen klare molekylære markører assosiert med redusert mottakelighet for ACTs. Derfor forventer vi ikke for øyeblikket å studere molekylære markører for ACT-resistens. Imidlertid er det identifisert en region av kromosom 13 på P. falciparum-genomet som er knyttet til redusert parasittclearance-hastighet som respons på ACT-er28. Hvis antatte markører for artemisininresistens blir identifisert i løpet av de neste 5 årene, bør FTA-kortene fra denne studien gjøres tilgjengelig for World Wide Antimalarial Resistance Network (WWARN) for analyse. Tillatelse til å lagre FTA-kortene ved -70⁰C ved Amsterdam Medical Centre, Nederland i 5 år etter avsluttet studie, og deres bruk for bestemmelse av molekylære markører for resistens vil derfor bli bedt om i skjemaene for informert samtykke.

3.12 DATAANALYSE 3.12.1 DATABEHANDLING Alle saksjournalskjemaer (CRF) vil bli dobbeltinnført daglig ved bruk av EpiData 3.1-programvare (Odense, Danmark), slått sammen (med verifisering av inkonsekvenser) og analysert ved hjelp av Stata (Stata Corporation, USA) statistisk programvare . En foreløpig analyse av tidlig behandlingssvikt vil bli utført når alle deltakerne har nådd dag 3 og deres blodprøveresultater er tilgjengelige. Dette for å vurdere på et tidlig tidspunkt om ikke-mindreverdighetshypotesen om tidlig behandlingssvikt bør forkastes. På slutten av studieanalysen vil alle CRF-er og andre kildedata (samtykkeskjemaer, laboratorieregistre, screeningsskjemaer osv.) lagres sikkert på kapitalnivå. Data vil også bli sendt til WWARN-databasen for internasjonal overvåking av anti-malaria medisinresistens. En kopi av CRF-er vil også bli lagret i minst 5 år hos MSF-OCA i Amsterdam. Hovedetterforsker er ansvarlig for å oppbevare alle screeningsskjemaer, saksrapportskjemaet og den utfylte fagidentifikasjonskodelisten på et sikkert sted.

3.12.2 ANALYSEPLAN

• Beskrivelse av studien: antall pasienter som ble screenet, antall pasienter med en P. falciparum-infeksjon, antall pasienter infisert med andre Plasmodium-arter, antall pasienter ekskludert (og, hvis mulig, årsaker til at de ikke er kvalifisert), antall inkluderte, randomiserte og analyserbare pasienter
• Studiens gyldighet: resultater på intern og ekstern laboratoriekvalitetskontroll, % av totale ikke-analyserbare pasienter og % av totale ikke-analyserbare pasienter og % tap til oppfølging
• Karakteristika for inkluderte pasienter: alder, kjønn, vekt-for-høyde, tidligere inntak av anti-malariamidler, aksillær temperatur, parasitttetthet, gametocytttransport, hemoglobin. Kikvadrattest vil bli utført for å teste om randomisering er tilstrekkelig.
• Beskrivelse av studiens endepunkter: antall ETF, LCF, LPF og ACPR på dag 42. Lignende utfall vil bli vurdert på dag 28 for sammenligning med effekt på dag 42.
• Bivirkninger: andelen av uønskede hendelser og alvorlige bivirkninger hos alle pasientene inkludert i studien for hvert medikament;
• PCR-genotypingsanalyse: antall analyserte prøver, antall gjengangepisoder og reinfeksjoner, antall blandede og ubestemte resultater
• Effektestimater: Kaplan-Meier overlevelsesanalysemetoder vil bli brukt med og uten genotypejustering. Pasienter som er trukket tilbake, mistet til oppfølging eller med re-infeksjoner blir sensurert fra analysen den dagen. Pasienter med tilbakefall av parasitemi, men med manglende eller ubestemte PCR-resultater, bør sensureres ved siste besøk da malariautstryket ble funnet å være negativt (ettersom det er kjent at pasienten ble "helbredt" på det tidspunktet).
• Dataanalyse: Per-protokollanalyse etterfulgt av en overlevelsesanalyse ved bruk av Kaplan-Meier-metoden. I tillegg til årsakene til seponering som er oppført ovenfor, vil pasienter anses som trukket fra analysen dersom PCR-resultatene er uklassifiserbare eller hvis resultatene av PCR indikerer at svikten skyldes re-infeksjon med P. vivax. P. malariae eller P. ovale. Den kumulative forekomsten av suksess og feilrater på dag 28/42, PCR-ukorrigert og PCR-korrigert for hvert medikament; og andelen tidlig behandlingssvikt, sen klinisk svikt, sen parasitologisk svikt og adekvat klinisk og parasittologisk respons på dag 28/42, med 95 % konfidensintervall, PCR-ukorrigert og PCR-korrigert vil bli beregnet 3.12.3 STUDIERAPPORT På slutten av studien vil hovedetterforskeren levere en rapport om studien og dens hovedresultat. Denne rapporten vil bli delt med det nasjonale malariakontrollprogrammet og Helsedepartementet.

Studieresultatene vil bli presentert på passende vitenskapelige møter og potensielt publisert i et fagfellevurdert tidsskrift. Data vil også bli sendt til WWARN-databasen for internasjonal overvåking av anti-malaria medisinresistens.

Studieresultater vil bli delt med samfunnslederne, og i pasientmøter. Resultatene vil bli vist på lekmannsspråk i helseklinikken.