Eficacia de artesunato-amodiaquina y arteméter-lumefantrina para la malaria no complicada en Kivu del Sur, República Democrática del Congo

3.1 DISEÑO DEL ESTUDIO Los niños con malaria no complicada que cumplan con los criterios de inclusión serán inscritos (después de que sus padres/cuidadores hayan dado su consentimiento informado), tratados en el sitio con los medicamentos bajo evaluación y seguimiento durante un período de 42 días. Los medicamentos se administrarán bajo supervisión directa, ya sea en la clínica o en el hogar. El seguimiento consistirá en un programa fijo de exámenes clínicos y de laboratorio. Según los hallazgos clínicos y de laboratorio, los niños se clasificarán como fracasos terapéuticos (temprano o tardío) o respondedores adecuados.

La proporción de casos que experimentaron un fracaso terapéutico in vivo durante el período de seguimiento proporcionará una estimación de la eficacia de los regímenes farmacológicos. Se realizará un análisis de Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) para diferenciar un verdadero recrudecimiento por fracaso del tratamiento de episodios de reinfección. Esta propuesta cumple con las últimas recomendaciones de la OMS para el monitoreo de la eficacia antipalúdica en zonas de transmisión alta, media o baja11.

3.2 SITIOS DE ESTUDIO El sitio de estudio será el área de captación de MSF de los centros de salud de Baraka, MSF-OCA Baraka, Kivu del Sur, República Democrática del Congo.

3.3 POBLACIÓN DE ESTUDIO La población de estudio son niños de 6 a 59 meses de edad con paludismo por P. falciparum sin complicaciones. Se seleccionó este grupo de edad porque se considera el más vulnerable y es menos probable que desaparezcan las infecciones espontáneamente en comparación con los niños mayores y los adultos. En las áreas hiperendémicas, corren el mayor riesgo de morir de malaria.

3.4 DEFINICIONES 3.4.1 DEFINICIÓN DE PADRE/CUIDADOR El padre/cuidador se define como el miembro del hogar de ≥ 18 años que cuida al paciente y puede brindar información precisa sobre todos los problemas demográficos y de salud relacionados con el paciente y está presente en el momento de la encuesta.

3.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

Un niño será elegible para participar en el estudio si cumple con todos los siguientes criterios de inclusión:

• Edad entre 6 y 59 meses
• Peso ≥ 5 kg
• Infección por Plasmodium falciparum confirmada por frotis únicamente (sin infecciones mixtas)
• Densidad de parásitos asexuales entre 2000 y 200000/µl de sangre
• Temperatura axilar medida ≥ 37,5°C
• Capacidad para tragar medicamentos orales.
• Alta probabilidad de respetar las visitas de seguimiento (residencia a menos de 1 hora a pie del OPD, sin planes de viaje próximos, etc.)
• Consentimiento informado de un padre o tutor mayor de 18 años.

Un niño será excluido de la participación en el estudio si cumple con alguno de los siguientes criterios de exclusión:

• Signos generales de peligro según la definición de la OMS (Apéndice 5.1.1)
• Signos de paludismo grave/complicado según la definición de la OMS (Apéndice 5.1.2)
• Anemia severa (hemoglobina < 5 g/dL)
• Antecedentes conocidos de hipersensibilidad a cualquiera de los fármacos del estudio.
• Desnutrición aguda grave (definida por un peso para la talla por debajo de -3 Z-score y/o edemas simétricos que afectan al menos a los pies)
• Enfermedad febril concomitante debido a causas distintas a la malaria con el potencial de confundir el resultado del estudio (sarampión, infección respiratoria aguda de las vías bajas, otitis media, amigdalitis, abscesos, diarrea severa con deshidratación).
• Haber recibido ya un curso completo del tratamiento (o uno de los tratamientos) en estudio en los 28 días anteriores (según lo indicado por el padre/madre/tutor). Tenga en cuenta que la ingesta previa incompleta de antipalúdicos de tratamientos en estudio, o la ingesta previa de antipalúdicos que no están en estudio, no son criterios de exclusión, pero los detalles de dicha ingesta deben registrarse cuidadosamente.
• Antecedentes de reacciones de hipersensibilidad o contraindicaciones a cualquier medicamento que se esté probando.

3.6 TAMAÑO DE LA MUESTRA Estudios recientes han determinado que el riesgo de parasitemia recurrente a los 42 días debido a recrudecimiento (fracaso del tratamiento) en niños oscila entre 0,9 y 6 % con la terapia Coartem®14;17;21;22. Por lo tanto, sobre la base de un riesgo estimado conservador de parasitemia recurrente (debido al recrudecimiento, corregido por PCR) del 5 %, calculamos que se necesitarían 120 pacientes por brazo de tratamiento para detectar una diferencia en el riesgo de parasitemia recurrente entre los brazos de tratamiento de no superior al 7% (error tipo I unilateral del 5%, 80% de potencia)23.

Suponiendo que se produzcan reinfecciones, resultados de PCR indeterminados o pérdidas durante el seguimiento en el 20 % de las muestras, el tamaño total estimado de la muestra de este estudio será de 288 niños de 6 a 59 meses de edad (144 por brazo).

3.7 CALENDARIO DE EVALUACIONES El día 0 es el día del tamizaje con evaluación clínica, frotis de sangre inicial para malaria, primera medición de hemoglobina, muestra de sangre capilar previa al tratamiento para PCR, inscripción y administración de la primera dosis de los medicamentos en estudio. El día 1 y el día 2, el tratamiento continuará y los niños serán reevaluados en la clínica de MSF.

Los niños regresarán a la clínica los siguientes días obligatorios: Día 3, 7, 14, 21, 28, 35 y 42. En cada visita programada, se realizará un examen clínico y un frotis de sangre. Para fomentar la asistencia a la clínica, se ofrecerán pequeños incentivos como jabón, mantas y reembolso de gastos de viaje. Todos los niños reclutados para el estudio reciben un mosquitero tratado con insecticida de larga duración.

Si los niños tienen que regresar a la clínica para visitas no programadas, en cada momento se realizarán exámenes clínicos y de laboratorio según sea necesario. En caso de fracaso del tratamiento en cualquier día posterior al día 7, se recogerá una muestra de sangre capilar para PCR.

3.8 PUNTOS FINALES DEL ESTUDIO Un punto final del estudio es el punto en el que se dejará de seguir a un paciente dentro del contexto del estudio de eficacia. Los criterios de valoración válidos del estudio incluyen el fracaso del tratamiento, la finalización del período de seguimiento sin fracaso del tratamiento, la pérdida durante el seguimiento, el retiro del estudio (voluntario e involuntario) y la violación del protocolo11.

3.8.1 FALLA DEL TRATAMIENTO TEMPRANO (ETF)

• Desarrollo de signos de peligro o paludismo grave en el Día 1, Día 2 o Día 3 en presencia de parasitemia, o
• Parasitemia en el Día 2 más alta que en el Día 0 independientemente de la temperatura axilar, o
• Parasitemia en el Día 3 con temperatura axilar ≥ 37,5°C, o
• Parasitemia en el día 3 ≥ 25 % del recuento del día 0, independientemente de la temperatura axilar.

3.8.2 FRACASO CLÍNICO TARDÍO (FCL)

• Desarrollo de signos de peligro o malaria severa en cualquier día desde el Día 4 hasta el Día 42 en presencia de parasitemia (sin cumplir previamente ninguno de los criterios de ETF), o
• Presencia de parasitemia y temperatura axilar ≥ 37,5°C en cualquier día del Día 4 al Día 42 (sin cumplir previamente ninguno de los criterios de ETF) 3.8.3 FALLA PARASITOLOGICA TARDIA (LPF)
• Presencia de parasitemia y temperatura axilar < 37,5°C en cualquier día desde el Día 7 hasta el Día 42 (sin cumplir previamente ninguno de los criterios de ETF o LCF) 3.8.4 RESPUESTA CLÍNICA Y PARASITOLÓGICA ADECUADA (RPCA)
• Ausencia de parasitemia en el día 42 independientemente de la temperatura axilar (sin cumplir previamente ninguno de los criterios de ETF, LCF o LPF) 3.8.5 VALORES NO ANALIZABLES El criterio de valoración de un paciente no es analizable si cumple alguno de los siguientes criterios después de su inscripción en el estudio. En los estudios de no inferioridad, el análisis por intención de tratar (ITT) a menudo aumentará el riesgo de afirmar falsamente la no inferioridad (error de tipo I), por lo que no se llevará a cabo aquí24.

3.8.5.1 Violación del protocolo:

• Incumplimiento del régimen completo de tratamiento del estudio, que no sea debido a vómitos,
• Inscripción errónea del paciente (no se respetan todos los criterios de inclusión/exclusión),
• Ingesta de cualquier antipalúdico o antibiótico con actividad antipalúdica (cotrimoxazol, tetraciclina excepto ungüentos para los ojos, doxiciclina, eritromicina, clindamicina, azitromicina) administrados por un tercero o mediante automedicación,
• Clasificación errónea del punto final del paciente (debido a un error de laboratorio o clínico) que conduce a la administración injustificada del tratamiento de rescate,
• LCF o LPF con resultado de PCR faltante o indeterminado. 3.8.5.2 Retiro:
• Paludismo grave que se produce el día 0 después de la inscripción,
• Detección de una infección (mixta o mono) con una especie distinta de falciparum,
• Vómitos de cualquier dosis del estudio más de una vez,
• Efectos secundarios del fármaco del estudio lo suficientemente graves como para requerir la interrupción del tratamiento,
• Hospitalización por causa distinta a la malaria, imposibilitando las visitas normales de seguimiento.
• Retiro del consentimiento

3.8.6 VALORES DE SEGURIDAD Se documentará la ocurrencia de cualquier evento adverso. A todos los pacientes se les preguntará de forma rutinaria sobre los síntomas previos y sobre los síntomas que han surgido desde la visita de seguimiento anterior. Cuando esté clínicamente indicado, los pacientes serán evaluados y tratados adecuadamente. Todos los eventos adversos graves se registrarán en el formulario de informe de casos.

3.9 TRATAMIENTOS EN ESTUDIO 3.9.1 REGÍMENES PROBADOS

• Combinación de dosis fija de artesunato-amodiaquina, ASAQ FDC (artesunato-amodiaquina Winthrop® Sanofi Aventis) administrada como 1 tableta/día durante 3 días:

  • Artesunato 25 mg / amodiaquina 67,5 mg: en niños de 5 a 8,9 kg
  • Artesunato 50mg / amodiaquina 135mg: 1 comp/día en niños de 9 a 17,9kg
  • Artesunato 100 mg / amodiaquina 270 mg: 1 tableta/día en niños de 18 a 34,9 kg

• Comprimidos coformulados de arteméter 20 mg/lumefantrina 120 mg (Coartem®, Novartis) administrados en seis dosis dos veces al día durante tres días:

  • 1 tableta/dosis para niños de 5 a 14,9 kg (total 6 tabletas)
  • 2 tabletas/dosis para niños de 15 a 24,9 kg (total 12 tabletas)
  • 2 comprimidos/dosis para peso 15-24,9 kg (total 12 pestañas)
  • 3 tabs/dosis para peso 25-34.9 Kg (total 18 tabs) La segunda dosis de Coartem® se administrará 8 horas (h) después de la primera dosis, administrada en el momento de la inscripción. Las siguientes dosis se administrarán 24h, 36h, 48h y 60h después de la primera dosis. A los pacientes se les dará un vaso de leche o alimentos grasos, o se les animará a amamantar antes de tomar cada dosis.

Los medicamentos en estudio provendrán del mismo lote. Todas las dosis del estudio serán supervisadas. Los pacientes serán observados directamente después de la ingesta durante 30 minutos. Si se producen vómitos, se administrará una dosis repetida. Si la dosis repetida también se vomita, se retirará al niño del estudio y se iniciará el tratamiento de rescate.

Para administrar las dosis vespertinas de Coartem®, un visitador domiciliario/trabajador de salud del pueblo irá a la casa del paciente 8h, 32h y 56h después de la primera dosis. Por lo tanto, el reclutamiento para este estudio solo se realizará en el OPD antes de las 12:00 p. m. 3.9.2 TRATAMIENTO CONCOMITANTE La fiebre superior a 38°C se puede tratar con paracetamol o acetaminofén, una dosis de 20 mg/kg de paracetamol, seguida de 15 mg/kg a intervalos de 4 a 6 horas para el tratamiento domiciliario. Se puede utilizar una esponja tibia para reducir la fiebre antes de la ingesta del fármaco.

Los eventos adversos que requieren tratamiento pueden tratarse de acuerdo con la práctica local. Si existe una indicación clínica para cualquier medicamento adicional durante el curso del estudio, incluido el medicamento administrado para tratar un evento adverso relacionado con el medicamento del estudio, el nombre del medicamento, la dosis y la fecha y hora de administración deben registrarse en el formulario de reporte de caso. Es posible que se den recetas adicionales en el momento de la inscripción o durante el seguimiento para afecciones distintas de la malaria, aunque no se recetarán antibióticos con actividad antipalúdica (cotrimoxazol, tetraciclina, excepto ungüentos para los ojos, doxiciclina, eritromicina, clindamicina, azitromicina) a menos que no sean igualmente efectivos. Hay alternativas disponibles. Cualquier prescripción de este tipo se anotará cuidadosamente.

Se debe evitar el uso de remedios a base de hierbas durante el estudio y se debe alentar a los participantes a que regresen al lugar del estudio para recibir tratamiento si no se sienten bien. Si se toman remedios a base de hierbas durante el estudio, esto debe registrarse en el formulario de informe de caso, en "administración de medicamentos del estudio".

Se prescribirán hemotínicos (como sulfato ferroso y ácido fólico) para mejorar la anemia según la OMS25 si es necesario.

3.9.3 TRATAMIENTO DE RESCATE

El tratamiento de rescate para la malaria se iniciará de inmediato de acuerdo con las directrices de la OMS25 para los siguientes casos:

• Progresión a malaria grave el día 0 después de la inscripción
• Vómitos de cualquier dosis del estudio más de una vez
• Fracaso del tratamiento temprano
• Fracaso clínico tardío
• Fracaso parasitológico tardío
• Detección durante el seguimiento de un no-P. falciparum (mixta o mono), independientemente de la fiebre El tratamiento de rescate consistirá en seis dosis de Coartem® durante 3 días para los niños que recibieron ASAQ como tratamiento del estudio o ASAQ para los niños que recibieron Coartem® como tratamiento del estudio .
• En casos de malaria severa, el tratamiento de rescate será artesunato intravenoso a dosis de 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 horas, luego una vez cada 24 horas hasta que el paciente pueda tomar terapia oral (Esto será seguido por 3 días completos). curso de ACT) Las especies distintas a falciparum detectadas durante el seguimiento deben tratarse con cloroquina durante 3 días en el caso de infección por P. vivax o P. ovale.

Una vez que se inicia el tratamiento de rescate, finaliza el seguimiento normal del estudio para el paciente, ya que se ha alcanzado un punto final. Sin embargo, a los pacientes que reciben tratamiento de rescate se les pedirá que regresen a la clínica del estudio al menos una vez, para que el equipo del estudio pueda verificar si el tratamiento ha sido efectivo.

3.10 PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO 3.10.1 TAMIZAJE E INSCRIPCIÓN (DÍA 0) Todos los niños de entre 6 y 59 meses que se presenten en la clínica de salud de Baraka con fiebre o antecedentes de fiebre y PDR positivo y sin signos de peligro (Apéndice 5.1.1) se enviará a la clínica del estudio para su evaluación.

A todos los pacientes que ingresen al proceso de evaluación se les asignará un número de evaluación consecutivo. El formulario de tamizaje (Anexo 5.2) se utilizará para registrar la información general y las observaciones clínicas de cada paciente que se tamiza. Cada paciente será evaluado nuevamente para detectar signos de peligro y signos de malaria grave. La circunferencia del brazo medio-superior (MUAC) se utilizará luego como una herramienta de detección de desnutrición. Se realizará una evaluación clínica inicial que incluya criterios de inclusión y exclusión, antecedentes de tratamiento previo (incluida la ingestión de cualquier medicamento antipalúdico), examen clínico y peso para la talla en niños con MUAC

Se tendrá cuidado para detectar signos tempranos de enfermedades febriles distintas de la malaria, ya que su presencia requerirá la exclusión del estudio. Estos pacientes no se inscribirán, pero deben recibir tratamiento tanto para la malaria (si tienen parasitemia) como para la otra infección, según corresponda.

Si el paciente cumple con los criterios de inclusión clínica, se le examinará para determinar los criterios de inclusión de sangre (P. monoinfección por falciparum, densidad parasitaria y niveles de hemoglobina). Se tomarán frotis de paludismo grueso y delgado en el mismo portaobjetos por duplicado y se teñirá un frotis. Al mismo tiempo, se tomará una muestra de sangre capilar en Tecnología Rápida para Análisis (de ácidos nucleicos) o Tarjetas FTA para análisis PCR. El paciente esperará el resultado de la gota gruesa.

Si se cumplen todos los criterios de inclusión, se invitará al paciente a inscribirse en el estudio. El propósito del estudio se explicará al padre/tutor que debe tener 18 años o más y se solicitará un consentimiento informado por escrito (Apéndice 5.4). Todos los padres/cuidadores recibirán una hoja de información que contiene el propósito del estudio y los datos de contacto del equipo de estudio (Apéndice 0).

Si el padre/cuidador da su consentimiento para incluir al niño en el estudio, se le asignará al niño un número de identificación de paciente único y se le entregará una pulsera con el número de identificación. Los datos administrativos se registrarán (nombre del niño y padre/cuidador, sexo, edad, dirección e instrucciones) en un Formulario de registro de casos (Apéndice 5.5). Se explicará claramente un horario de citas y se entregará una tarjeta de seguimiento marcada con el número único de identificación del paciente.

Cada número único de identificación del paciente se asignará aleatoriamente a un régimen de tratamiento antes de que comience el estudio y esta información se incluirá en sobres cerrados. La primera dosis del fármaco del estudio se dispensará en la clínica de salud (para los niños que no pueden tragar, se disolverán las tabletas de Coartem® y se triturarán las tabletas de ASAQ en cantidades mínimas de agua y se administrará con la ayuda de una jeringa o gotero). Se observará la ingesta durante 30 minutos. Si el niño vomita, se observará un período de descanso de 15 minutos antes de intentar una dosis repetida. Cualquier prescripción concomitante se recogerá en la farmacia designada y se tendrá cuidado para garantizar que las instrucciones sobre el tratamiento en el hogar sean claras para los padres/cuidadores.

Antes de ser enviado a casa, se recomendará repetidamente a los padres/cuidadores del paciente que lo traigan de regreso a la clínica del estudio en cualquier momento si los síntomas persisten o empeoran.

Para administrar las dosis vespertinas de Coartem®, un visitador domiciliario/trabajador de salud del pueblo irá a la casa del paciente 8h, 32h y 56h después de la primera dosis. Por lo tanto, el reclutamiento para este estudio solo se realizará en el OPD antes de las 12:00 p. m.

3.10.2 SEGUIMIENTO (DÍA 1 A DÍA 42) En los Días 1 y 2, se continúa el tratamiento con el fármaco del estudio; la cuarta (Día 1) y la sexta (Día 2) dosis de Coartem® se administrarán en el hogar como se describe anteriormente por un visitador del hogar. Sin embargo, todos los pacientes volverán a la clínica de MSF para una evaluación clínica (que incluye la medición de la temperatura axilar) y un examen parasitológico mediante portaobjetos para paludismo. Todas las dosis de ASAQ y la tercera y quinta de Coartem® se observarán durante estas visitas a la clínica.

Los días 3, 7, 14, 21, 28, 35 y 42, todos los pacientes regresarán a la clínica de MSF para una evaluación clínica (incluida la temperatura axilar) y un examen de frotis de sangre.

Si se observa fracaso del tratamiento (ETF, LCF o LPF) se iniciará un tratamiento de rescate. Para LCF o LPF que ocurren después del día 7 (ya que si hay una reinfección, no dará lugar a síntomas clínicos antes del día 7, por lo que podemos suponer que es un recrudecimiento), se recolectará una segunda muestra de sangre en tarjetas FTA para análisis PCR.

Para las visitas no programadas de los pacientes, se realizará una evaluación clínica y se puede tomar un frotis de malaria (y una muestra de sangre para PCR en caso de falla del tratamiento) si hay signos y síntomas de posible malaria.

Antes de ser enviado a casa después de cada visita, se aconsejará al padre/cuidador que lleve al paciente de regreso a la clínica de MSF en cualquier momento en caso de alguna enfermedad. En caso de emergencia fuera del horario laboral, se recomendará a los padres/cuidadores que traigan su tarjeta de cita e informen al personal de emergencia de la inclusión de su hijo en el estudio.

Se darán instrucciones al personal de emergencia para informar toda la información relacionada con el evento al coordinador del estudio a la mañana siguiente.

Un visitante domiciliario intentará rastrear a los niños que no regresan a las visitas programadas de inmediato para minimizar la pérdida durante el seguimiento.

Los pacientes que no regresen los días 1 y 2 y pierdan una dosis del tratamiento serán retirados del estudio. Después del día 3, los pacientes que no regresan el día 7 pero están presentes el día 6 u 8 (igualmente los días 13/15, 20/22, 27/29, 34/36 y 41/43) aún pueden ser incluidos en el análisis.

3.10.3 TÉCNICAS DE MEDICIÓN

• El peso se medirá con una precisión de 100 g en una balanza colgante (Salter) debidamente calibrada y solo se mantendrá la ropa interior del niño.
• La altura se medirá en un tallímetro de madera, pidiéndole al niño que se ponga de pie si mide > 85 cm, o colocándolo en posición horizontal si mide < 85 cm.
• El MUAC se medirá en el brazo izquierdo, en el punto medio entre el codo y el hombro y se registrará al mm más cercano.
• El edema se evaluará mediante una presión con el pulgar de 3 segundos en la superficie dorsal de ambos pies.
• La temperatura axilar se medirá con un termómetro digital calibrado graduado en Celsius, con una precisión de 0,1°C. si el resultado es

3.11 TÉCNICAS DE LABORATORIO 3.11.1 PLACAS DE MALARIA

Se prepararán frotis gruesos y delgados en el mismo portaobjetos y se teñirán en solución de Giemsa al 10 % (pH 7,2) durante 10-15 minutos. Todos los frotis deben leerse hasta 100 campos antes de que puedan declararse negativos. Las especies se confirmarán en el frotis fino. La cuantificación de la parasitemia asexual por P. falciparum en gota gruesa se realizará según el protocolo de la OMS26. Los parásitos se contarán contra al menos 200 glóbulos blancos/leucocitos (WBC), y la densidad de parásitos (expresada en parásitos por µL de sangre) se calculará asumiendo un nivel normal de 8000 WBC/µL:

Densidad de parásitos (/µL) = número de parásitos contados x 8000 / número de WBC contados Si se cuentan 500 parásitos antes de llegar a 200 WBC, el conteo se detendrá al final de ese campo y la parasitemia se calculará con la fórmula anterior. Si se cuentan menos de 10 parásitos después de 200 glóbulos blancos, el conteo se extenderá a 500 glóbulos blancos.

La presencia o ausencia de gametocitos de P. falciparum no influye en la clasificación del punto final, pero se registrará cuidadosa y sistemáticamente. Si un frotis contiene gametocitos pero no trofozoitos (parásitos asexuales) se considerará negativo.

Dos microscopistas calificados leerán todos los portaobjetos de forma independiente y las densidades de parásitos se calcularán promediando los dos conteos. Los frotis de sangre con resultados discordantes (diferencias entre los dos microscopistas en el diagnóstico de especies, en densidad de parásitos >50% o en presencia de parásitos) serán reexaminados por un tercer microscopista independiente y la densidad de parásitos se calculará promediando los dos recuentos más cercanos.

Todos los frotis de sangre se destruirán una vez que se complete el análisis de datos. 3.11.2 MEDICIÓN DE HEMOGLOBINA El analizador de hemoglobina HemoCue B (Ängelholm, Suecia) se utilizará para medir la hemoglobina el día 0 o cualquier otro día si está clínicamente justificado.

3.11.3 GENOTIPADO POR PCR Se realizará un análisis de genotipado por PCR para distinguir un verdadero recrudecimiento (misma cepa de parásito) de una infección recién adquirida (diferente cepa de parásito). Se recolectarán muestras de sangre capilar para PCR para todos los pacientes en el momento de la inscripción y durante el seguimiento en caso de LCF o LPF después del día 7.

Se recolectarán 2-3 gotas de sangre capilar en tarjetas FTA, se almacenarán individualmente en bolsas herméticas con desecante y se mantendrán alejadas de la humedad, el calor excesivo y la luz.

El genotipado se realizará en el departamento de Microbiología Médica, en el Centro Médico Académico (Ámsterdam, Países Bajos), bajo la supervisión del Prof. Dr. Tom van Gool. Se firmará un acuerdo de transferencia de material. El procedimiento de genotipado se basará en la comparación del genotipo de dos locus resultante de la expresión de los alelos de los genes MSP-1 y MSP-2 de P. falciparum en muestras previas (inscripción) y posteriores al tratamiento (fracaso)27. Los pares antes y después del tratamiento con genotipo similar se clasificarán como recrudecimiento (fracaso verdadero) y los pares con genotipo diferente se clasificarán como reinfección.

3.11.4 CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO DE LA MALARIA Antes de que comience el estudio, se establecerán los procedimientos de laboratorio correctos, como la técnica de tinción, el tiempo de tinción, la dilución y el informe de datos. Se realizará una relectura ciega de los portaobjetos de malaria de rutina (de los cuales al menos 20 serán positivos) y se revisarán las discordancias.

Se prevé un control de calidad externo, con un laboratorio parasitológico de referencia, al final del estudio sobre una muestra aleatoria de 20 láminas positivas recogidas entre el día 0 y el día 42.

3.11.5 MARCADORES MOLECULARES PARA LA RESISTENCIA A LOS MEDICAMENTOS ANTIMALÁRICOS Actualmente no existen marcadores moleculares claros asociados con la disminución de la susceptibilidad a los ACT. Por lo tanto, no anticipamos en este momento estudiar marcadores moleculares de resistencia a ACT. Sin embargo, se ha identificado una región del cromosoma 13 en el genoma de P. falciparum que está relacionada con tasas reducidas de eliminación del parásito en respuesta a los ACT28. Si se identifican marcadores putativos de resistencia a la artemisinina en los próximos 5 años, las tarjetas FTA de este estudio deben ponerse a disposición de la Red Mundial de Resistencia Antipalúdica (WWARN) para su análisis. El permiso para almacenar las tarjetas FTA a -70 ⁰C en el Centro Médico de Ámsterdam, Países Bajos, durante 5 años después de la finalización del estudio, y su uso para la determinación de marcadores moleculares de resistencia, por lo tanto, se solicitará en los formularios de consentimiento informado.

3.12 ANÁLISIS DE DATOS 3.12.1 GESTIÓN DE DATOS Todos los formularios de registro de casos (CRF) se ingresarán dos veces diariamente utilizando el software EpiData 3.1 (Odense, Dinamarca), se fusionarán (con verificación de inconsistencias) y se analizarán utilizando el software estadístico Stata (Stata Corporation, EE. UU.) . Se llevará a cabo un análisis intermedio del fracaso temprano del tratamiento una vez que todos los participantes hayan llegado al día 3 y los resultados de sus frotis de sangre estén disponibles. Esto es para evaluar en una etapa temprana si se debe rechazar la hipótesis de no inferioridad con respecto al fracaso temprano del tratamiento. Al final del análisis del estudio, todos los CRF y otros datos de origen (formularios de consentimiento, registros de laboratorio, formularios de detección, etc.) se almacenarán de forma segura a nivel de la capital. Los datos también se enviarán a la base de datos WWARN para el seguimiento internacional de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos. También se almacenará una copia de los CRF durante al menos 5 años en MSF-OCA en Amsterdam. El investigador principal es responsable de mantener todos los formularios de detección, el formulario de informe de caso y la lista completa de códigos de identificación del sujeto en un lugar seguro.

3.12.2 PLAN DE ANÁLISIS

• Descripción del estudio: número de pacientes examinados, número de pacientes con infección por P. falciparum, número de pacientes infectados con otras especies de Plasmodium, número de pacientes excluidos (y, si es posible, motivos de no elegibilidad), número de incluidos, pacientes aleatorizados y analizables
• Validez del estudio: resultados del control de calidad del laboratorio interno y externo, % de pacientes no analizables en general y % de pacientes no analizables en general y % de pérdidas durante el seguimiento
• Características de los pacientes incluidos: edad, sexo, peso para la talla, ingesta previa de antipalúdicos, temperatura axilar, densidad parasitaria, portación de gametocitos, hemoglobina. Se realizará la prueba de chi-cuadrado para comprobar la idoneidad de la asignación al azar.
• Descripción de los criterios de valoración del estudio: números de ETF, LCF, LPF y ACPR en el día 42. Se evaluarían resultados similares en el día 28 para compararlos con la eficacia del día 42.
• Eventos adversos: la proporción de eventos adversos y eventos adversos graves en todos los pacientes incluidos en el estudio para cada fármaco;
• Análisis de genotipado por PCR: número de muestras analizadas, número de episodios de recrudecimiento y reinfecciones, número de resultados mixtos e indeterminados
• Estimaciones de eficacia: se utilizarán métodos de análisis de supervivencia de Kaplan-Meier con y sin ajuste de genotipado. Los pacientes retirados, perdidos durante el seguimiento o con reinfecciones son censurados del análisis de ese día. Los pacientes con una recurrencia de la parasitemia, pero con resultados de PCR faltantes o indeterminados deben censurarse en la última visita cuando se encontró que el frotis de malaria fue negativo (ya que se sabe que el paciente estaba "curado" en ese momento).
• Análisis de datos: análisis por protocolo seguido de un análisis de supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier. Además de los motivos de retiro enumerados anteriormente, los pacientes se considerarán retirados del análisis si los resultados de la PCR no son clasificables o si los resultados de la PCR indican que la falla se debe a una reinfección con P. vivax. P. malariae o P. ovale. La incidencia acumulada de las tasas de éxito y fracaso en el día 28/42, PCR no corregida y PCR corregida para cada fármaco; y se calculará la proporción de fracaso temprano del tratamiento, fracaso clínico tardío, fracaso parasitológico tardío y respuesta clínica y parasitológica adecuada al día 28/42, con intervalos de confianza del 95%, PCR-no corregida y PCR-corregida 3.12.3 INFORME DEL ESTUDIO Al final del estudio, el investigador principal presentará un informe sobre el estudio y su resultado principal. Este informe se compartirá con el programa nacional de control de la malaria y el Ministerio de Salud.

Los resultados del estudio se presentarán en reuniones científicas apropiadas y posiblemente se publicarán en una revista revisada por pares. Los datos también se enviarán a la base de datos WWARN para el seguimiento internacional de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos.

Los resultados del estudio se compartirán con los líderes de la comunidad y en reuniones de pacientes. Los resultados se mostrarán en lenguaje laico en la clínica de salud.