Effekten af ​​Artesunate-amodiaquin og Artemether-lumefantrin til ukompliceret malaria i det sydlige Kivu, DR Congo

3.1 UNDERSØGELSESDESIGN Børn med ukompliceret malaria, der opfylder inklusionskriterierne, vil blive indskrevet (efter deres forælder/passer har givet informeret samtykke), behandlet på stedet med de lægemidler, der er under evaluering og fulgt op i en periode på 42 dage. Lægemidler vil blive givet under direkte opsyn, enten på klinikken eller i hjemmet. Opfølgningen skal bestå af en fast tidsplan for kliniske undersøgelser og laboratorieundersøgelser. Baseret på kliniske fund og laboratorieresultater vil børn blive klassificeret som terapeutiske svigt (tidligt eller sent) eller passende respondere.

Andelen af ​​tilfælde, der oplever en in vivo terapeutisk svigt i løbet af opfølgningsperioden, vil give et estimat af lægemiddelregimernes effektivitet. En Polymerase Chain Reaction (PCR)-analyse vil blive udført for at differentiere ægte recrudescens på grund af behandlingssvigt fra episoder med re-infektion. Dette forslag er i overensstemmelse med de seneste WHO-anbefalinger for overvågning af anti-malaria effekt i zoner med høj, middel eller lav transmission11.

3.2 STUDIEPLADSER Studiestedet vil være Læger uden Grænsers opland for Baraka sundhedscentre, MSF-OCA Baraka, South Kivu, DRC.

3.3 UNDERSØGELSESPOPULATION Undersøgelsespopulationen er børn i alderen mellem 6 og 59 måneder med ukompliceret P. falciparum malaria. Denne aldersgruppe blev udvalgt, fordi den anses for at være den mest sårbare og er mindre tilbøjelig til at fjerne infektioner spontant sammenlignet med ældre børn og voksne. I hyper-endemiske områder har de størst risiko for at dø af malaria.

3.4 DEFINITIONER 3.4.1 DEFINITION AF FORÆLDRE/PLEIEMESTER Forælderen/passeren er defineret som det husstandsmedlem, der er i alderen ≥ 18 år, der passer patienten og kan give nøjagtige oplysninger om alle demografiske og helbredsmæssige forhold relateret til patienten og er til stede kl. tidspunktet for undersøgelsen.

3.5 INKLUSIONS- OG EXKLUSIONSKRITERIER

Et barn vil være berettiget til studiedeltagelse, hvis det opfylder alle følgende inklusionskriterier:

• Alder mellem 6 og 59 måneder
• Vægt ≥ 5 kg
• Slide-bekræftet infektion kun med Plasmodium falciparum (ingen blandede infektioner)
• Aseksuel parasittæthed mellem 2000 og 200000/µl blod
• Målt aksillær temperatur ≥ 37,5°C
• Evne til at sluge oral medicin
• Høj sandsynlighed for at respektere opfølgningsbesøgene (bolig inden for 1 times gåafstand fra OPD, ingen kommende rejseplaner osv.)
• Informeret samtykke fra en forælder eller vicevært på mindst 18 år.

Et barn vil blive udelukket fra undersøgelsesdeltagelse, hvis det opfylder et af følgende eksklusionskriterier:

• Generelle faretegn i henhold til WHO-definitionen (bilag 5.1.1)
• Tegn på svær/kompliceret malaria i henhold til WHOs definition (bilag 5.1.2)
• Alvorlig anæmi (hæmoglobin < 5 g/dL)
• Kendt historie med overfølsomhed over for nogen af ​​undersøgelseslægemidlerne
• Alvorlig akut underernæring (som defineret ved en vægt-for-højde under -3 Z-score og/eller symmetriske ødemer, der involverer mindst fødderne)
• Samtidig febril sygdom på grund af andre årsager end malaria med potentiale til at forvirre undersøgelsesresultatet (mæslinger, akut luftvejsinfektion i nedre luftveje, mellemørebetændelse, tonsillitis, bylder, svær diarré med dehydrering).
• Har allerede modtaget et fuldstændigt behandlingsforløb (eller en af ​​behandlingerne) under undersøgelse inden for de foregående 28 dage (som angivet af forælderen/plejeren). Bemærk, at tidligere ufuldstændig anti-malariaindtagelse af behandlinger under undersøgelse, eller tidligere indtagelse af anti-malariamidler, der ikke er undersøgt, ikke er eksklusionskriterier, men detaljer om ethvert sådant indtag bør noteres omhyggeligt.
• Anamnese med overfølsomhedsreaktioner eller kontraindikationer over for medicin, der testes.

3.6 PRØVESTØRRELSE Nyere undersøgelser havde fastslået, at 42-dages risiko for tilbagevendende parasitæmi på grund af recudenscens (behandlingssvigt) hos børn var i området fra 0,9-6 % med Coartem®-behandling14;17;21;22. På baggrund af en konservativt estimeret risiko for recidiverende parasitæmi (på grund af recurdescens, PCR korrigeret) på 5 %, beregnede vi derfor, at 120 patienter pr. behandlingsarm ville være nødvendige for at påvise en forskel i risikoen for recidiverende parasitæmi mellem behandlingsarme uden større end 7 % (ensidig type I fejl på 5 %, 80 % effekt)23.

Forudsat at der forekommer geninfektioner, ubestemte PCR-resultater eller manglende opfølgning i 20 % af prøverne, vil den samlede estimerede prøvestørrelse af denne undersøgelse være 288 børn i alderen 6-59 måneder (144 pr. arm).

3.7 TIDSPLAN FOR VURDERINGER Dag 0 er dagen for screening med klinisk vurdering, indledende malariablodprøver, første hæmoglobinmåling, kapillærblodprøve før behandling til PCR, indskrivning og administration af første dosis lægemidler under undersøgelse. På dag 1 og dag 2 fortsætter behandlingen, og børn vil blive revurderet på Læger uden Grænsers klinik.

Børn vender tilbage til klinikken på følgende obligatoriske dage: Dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 og 42. Ved hvert planlagt besøg vil der blive udført en klinisk undersøgelse og en blodprøve. For at opmuntre til klinikdeltagelse vil der blive tilbudt små incitamenter såsom sæbe, tæpper og rejsegodtgørelse. Alle børn, der rekrutteres til undersøgelsen, modtager et langtidsholdbart insekticidbehandlet sengenet.

Hvis børn er nødt til at vende tilbage til klinikken for uplanlagte besøg, vil der på hvert tidspunkt blive udført kliniske undersøgelser og laboratorieundersøgelser efter behov. I tilfælde af behandlingssvigt på en hvilken som helst dag efter dag 7, vil der blive udtaget en kapillær blodprøve til PCR.

3.8 STUDIE-ENDPUNKTER Et studie-endepunkt er det punkt, hvor en patient ikke længere vil blive fulgt op inden for rammerne af effektstudiet. Gyldige studie-endepunkter omfatter behandlingssvigt, afslutning af opfølgningsperioden uden behandlingssvigt, tab af opfølgning, tilbagetrækning fra studiet (frivillig og ufrivillig) og protokolbrud11.

3.8.1 TIDLIG BEHANDLINGSFEJL (ETF)

• Udvikling af faretegn eller alvorlig malaria på dag 1, dag 2 eller dag 3 ved parasitæmi, eller
• Parasitæmi på dag 2 højere end dag 0 tæller uanset aksillær temperatur, eller
• Parasitæmi på dag 3 med aksillær temperatur ≥ 37,5°C, eller
• Parasitæmi på dag 3 ≥ 25 % af dag 0 tæller uanset aksillær temperatur.

3.8.2 SEN KLINISK FEJL (LCF)

• Udvikling af faretegn eller alvorlig malaria på en hvilken som helst dag fra dag 4 til dag 42 i nærvær af parasitæmi (uden tidligere at opfylde nogen af ​​kriterierne for ETF), eller
• Tilstedeværelse af parasitæmi og aksillær temperatur ≥ 37,5°C på en hvilken som helst dag fra dag 4 til dag 42 (uden tidligere at opfylde nogen af ​​kriterierne for ETF) 3.8.3 SEN PARASITOLOGISK FEJL (LPF)
• Tilstedeværelse af parasitæmi og aksillær temperatur < 37,5°C på en hvilken som helst dag fra dag 7 til dag 42 (uden tidligere at opfylde nogen af ​​kriterierne for ETF eller LCF) 3.8.4 TILSTRÆKKELIG KLINISK OG PARASITOLOGISK RESPONS (ACPR)
• Fravær af parasitæmi på dag 42 uanset aksillær temperatur (uden tidligere at opfylde nogen af ​​kriterierne for ETF, LCF eller LPF) 3.8.5 IKKE ANALYSERBARE ENDPOINTS En patients endepunkt kan ikke analyseres, hvis han/han opfylder et af følgende kriterier efter sin tilmelding i undersøgelsen. I non-inferiority-undersøgelser vil Intention-to-treat-analyse (ITT) ofte øge risikoen for fejlagtigt at hævde non-inferioritet (type I-fejl), så den vil ikke blive udført her24.

3.8.5.1 Protokolbrud:

• Manglende fuldførelse af hele undersøgelsesbehandlingsregimen, andet end på grund af opkastning,
• Fejlagtig indskrivning af patienten (ikke alle inklusions-/udelukkelseskriterier overholdt),
• Indtagelse af anti-malariamidler eller antibiotika med anti-malaria aktivitet (cotrimoxazol, tetracyclin undtagen øjensalve, doxycyclin, erythromycin, clindamycin, azithromycin) administreret af en tredjepart eller gennem selvmedicinering,
• Fejlklassificering af patientens endepunkt (på grund af en laboratorie- eller klinisk fejl), der fører til uberettiget administration af redningsbehandlingen,
• LCF eller LPF med manglende eller ubestemt PCR-resultat. 3.8.5.2 Udbetaling:
• Alvorlig malaria, der opstår på dag 0 efter tilmelding,
• Påvisning af en (blandet eller mono-) infektion med en ikke-falciparum-art,
• Opkastning af enhver undersøgelsesdosis mere end én gang,
• Bivirkninger af undersøgelseslægemidlet er så alvorlige, at de kræver afbrydelse af behandlingen,
• Hospitalsindlæggelse af en anden grund end malaria, hvilket gør normale opfølgningsbesøg umulige.
• Tilbagetrækning af samtykke

3.8.6 SIKKERHEDSENDPOINT Forekomsten af ​​enhver uønsket hændelse vil blive dokumenteret. Alle patienter vil rutinemæssigt blive spurgt om tidligere symptomer og om symptomer, der er opstået siden det forrige kontrolbesøg. Når det er klinisk indiceret, vil patienterne blive evalueret og behandlet passende. Alle alvorlige uønskede hændelser vil blive registreret på sagsrapporten.

3.9 STUDIEBEHANDLINGER 3.9.1 TESTET REGIMENTER

• Artesunate-amodiaquin fast dosiskombination, ASAQ FDC (artesunate-amodiaquine Winthrop® Sanofi Aventis) givet som 1 tablet/dag i 3 dage:

  • Artesunate 25 mg / amodiaquin 67,5 mg: til børn 5 til 8,9 kg
  • Artesunate 50mg / amodiaquine 135mg: 1 tab/dag hos børn 9 til 17,9 kg
  • Artesunate 100mg / amodiaquin 270mg: 1 tab/dag hos børn 18 til 34,9 kg

• Artemether 20mg / lumefantrine 120mg co-formulerede tabletter (Coartem®, Novartis) givet som seks doser to gange dagligt over tre dage:

  • 1 tab/dosis til børn 5 til 14,9 kg (i alt 6 tabs)
  • 2 tabs/dosis til børn 15 til 24,9 kg (i alt 12 tabs)
  • 2 tabs/dosis til vægt 15-24,9 kg (i alt 12 faner)
  • 3 tabs/dosis for vægt 25-34,9 Kg (i alt 18 tabs) Den anden dosis Coartem® gives 8 timer (h) efter den første dosis, givet ved tilmelding. Følgende doser gives 24 timer, 36 timer, 48 timer og 60 timer efter den første dosis. Patienterne vil få et glas mælk eller fed mad eller opfordret til at amme, før hver dosis tages.

Lægemidler under undersøgelse vil komme fra samme batch. Alle undersøgelsesdoser vil blive overvåget. Patienterne vil blive observeret direkte efter indtagelse i 30 minutter. Hvis der opstår opkastning, vil en gentagen dosis blive givet. Hvis den gentagne dosis også kastes op, vil barnet blive trukket tilbage fra undersøgelsen, og redningsbehandling vil blive indledt.

For at administrere aftendoserne af Coartem® vil en hjemmebesøgende/landsbysundhedsmedarbejder gå til patientens hjem 8 timer, 32 timer og 56 timer efter den første dosis. Derfor vil rekruttering til denne undersøgelse kun finde sted i OPD inden kl. 12.00 3.9.2 SAMLIG BEHANDLING Feber over 38°C kan behandles med paracetamol eller acetaminophen, én dosis på 20 mg/kg paracetamol, efterfulgt af 15 mg/kg med 4 til 6 timers intervaller til hjemmebehandling. Lunken svamp kan bruges til at reducere feber før medicinindtagelse.

Bivirkninger, der kræver behandling, kan behandles i henhold til lokal praksis. Hvis der er en klinisk indikation for yderligere medicin i løbet af undersøgelsen, herunder medicin givet til behandling af en uønsket hændelse relateret til undersøgelsesmedicinen, skal lægemidlets navn, dosering og dato og tidspunkt for administration registreres på sagsbetænkningsskemaet. Yderligere recepter kan gives ved indskrivning eller under opfølgning for andre tilstande end malaria, selvom antibiotika med anti-malaria aktivitet (cotrimoxazol, tetracyclin undtagen øjensalve, doxycyclin, erythromycin, clindamycin, azithromycin) ikke vil blive ordineret, medmindre det ikke er lige effektivt alternativer er tilgængelige. Enhver sådan recept vil blive noteret omhyggeligt.

Brug af naturlægemidler under undersøgelsen bør undgås, og deltagerne bør opfordres til at vende tilbage til undersøgelsesstedet til behandling, hvis de føler sig utilpas. Hvis der tages naturlægemidler i løbet af undersøgelsen, skal dette optages på case-rapportformularen under 'studiemedicinadministration'.

Hæmatinika (som jern(II)sulfat og folinsyre) vil blive ordineret for at lindre anæmi i henhold til WHO25, hvis det er nødvendigt.

3.9.3 REDNINGSBEHANDLING

Redningsbehandling for malaria skal påbegyndes øjeblikkeligt i henhold til WHOs retningslinjer25 i følgende tilfælde:

• Progression til svær malaria på dag 0 efter tilmelding
• Opkastning af enhver undersøgelsesdosis mere end én gang
• Tidlig behandlingssvigt
• Sen klinisk svigt
• Sen parasitologisk svigt
• Påvisning under opfølgning af en ikke-P. falciparum (blandet eller mono-) infektion, uanset feber Redningsbehandling skal bestå af 6-dosis Coartem® i 3 dage til de børn, der havde modtaget ASAQ som undersøgelsesbehandling eller ASAQ for de børn, der havde fået Coartem® som undersøgelsesbehandling .
• I tilfælde af svær malaria vil redningsbehandlingen være intravenøs artesunate i en dosis på 2,4 mg/kg ved 0, 12 og 24 timer, derefter én gang hver 24. time, indtil patienten kan tage oral behandling (dette vil blive efterfulgt af 3-dages fuld behandling). ACT-forløb) Ikke-falciparum arter påvist under opfølgning bør behandles med Chloroquine i 3 dage i tilfælde af infektion med P. vivax eller P. ovale.

Når redningsbehandling er påbegyndt, afsluttes normal undersøgelsesopfølgning for patienten, da et endepunkt er nået. Patienter, der modtager redningsbehandling, vil dog blive bedt om at vende tilbage til undersøgelsesklinikken mindst én gang, så undersøgelsesholdet kan verificere, om behandlingen har været effektiv.

3.10 UNDERSØGELSESPROCEDURE 3.10.1 SCREENING OG TILMELDING (DAG 0) Alle børn i alderen mellem 6 og 59 måneder, der præsenterer sig på Baraka Health-klinikken med feber eller en anamnese med feber og positiv RDT og uden faretegn (bilag 5.1.1) vil blive sendt til undersøgelsesklinikken til screening.

Alle patienter, der går ind i screeningsprocessen, vil blive tildelt et fortløbende screeningsnummer. Screeningsskemaet (bilag 5.2) vil blive brugt til at registrere den generelle information og de kliniske observationer af hver patient, der screenes. Hver patient vil igen blive vurderet for faretegn og tegn på alvorlig malaria. Middle-upper arm circumference (MUAC) vil derefter blive brugt som et screeningsværktøj for underernæring. En indledende klinisk vurdering vil blive udført, herunder inklusions- og eksklusionskriterier, tidligere behandlingshistorie (inklusive indtagelse af eventuelle anti-malariamidler), klinisk undersøgelse og vægt-for-højde på børn med MUAC

Der vil blive sørget for at opdage tidlige tegn på andre febersygdomme end malaria, da deres tilstedeværelse vil nødvendiggøre udelukkelse fra undersøgelsen. Disse patienter vil ikke blive indskrevet, men bør behandles for både malaria (hvis de har parasitæmi) og den anden infektion, alt efter hvad der er relevant.

Hvis patienten opfylder de kliniske inklusionskriterier, vil han/hun blive undersøgt for blodinklusionskriterier (P. Falciparum mono-infektion, parasitdensitet og hæmoglobinniveauer). Tykke og tynde malariaudstrygninger vil blive taget på det samme objektglas i to eksemplarer, og en udstrygning vil blive farvet. Samtidig vil der blive taget en kapillær blodprøve på Fast Technology for Analysis (af nukleinsyrer) eller FTA Cards til PCR-analyse. Patienten vil vente på det tykke udstrygningsresultat.

Hvis alle inklusionskriterier er opfyldt, vil patienten blive inviteret til at tilmelde sig undersøgelsen. Undersøgelsens formål vil blive forklaret for forælderen/passeren, der skal være fyldt 18 år, og der vil blive anmodet om skriftligt informeret samtykke (bilag 5.4). Alle forældre/plejere vil modtage et informationsark, der indeholder studieformålet og studieholdets kontaktoplysninger (bilag 0).

Hvis forælderen/passeren giver samtykke til at inkludere barnet i undersøgelsen, tildeles barnet et unikt patientidentifikationsnummer og et armbånd med identifikationsnummeret. Administrative data vil blive registreret (navn på barn og forælder/passer, køn, alder, adresse og anvisninger) på en sagsjournal (bilag 5.5). En tidsplan vil blive tydeligt forklaret, og et opfølgningskort mærket med det unikke patientidentifikationsnummer vil blive udleveret.

Hvert unikt patientidentifikationsnummer vil blive randomiseret til et behandlingsregime, før undersøgelsen starter, og denne information vil være indeholdt i forseglede kuverter. Den første dosis af undersøgelseslægemidlet vil blive dispenseret på sundhedsklinikken (for børn, der ikke kan synke, vil Coartem®-tabletter blive opløst, og ASAQ-tabletter vil blive knust i minimale mængder vand og dispenseres ved hjælp af en sprøjte eller dråbe). Indtagelse vil blive observeret i 30 minutter. Hvis barnet kaster op, vil der blive observeret en hvileperiode på 15 minutter, før man forsøger at gentage dosis. Eventuelle samtidige recepter vil blive afhentet på det anviste apotek, og der vil blive sørget for, at instruktionerne om hjemmebehandling er tydelige for forælderen/passeren.

Inden hjemsendelse vil patientens forælder/plejer gentagne gange blive rådet til at bringe ham/hende tilbage til studieklinikken til enhver tid, hvis symptomerne varer ved eller forværres.

For at administrere aftendoserne af Coartem® vil en hjemmebesøgende/landsbysundhedsmedarbejder gå til patientens hjem 8 timer, 32 timer og 56 timer efter den første dosis. Derfor vil rekruttering til denne undersøgelse kun finde sted i OPD inden kl. 12.00.

3.10.2 OPFØLGNING (DAG 1 TIL DAG42) På dag 1 og 2 fortsættes studiemedicinsk behandling; den fjerde (dag 1) og sjette (dag 2) Coartem®-dosis vil blive administreret derhjemme som beskrevet ovenfor af en hjemmegæst. Alle patienter vil dog vende tilbage til Læger uden Grænsers klinik for en klinisk vurdering (inklusive måling af aksillær temperatur) og parasitologisk undersøgelse ved malariaglas. Alle ASAQ- og 3. og 5. Coartem®-doser vil blive observeret under disse klinikbesøg.

På dag 3, 7, 14, 21, 28, 35 og 42 vil alle patienter vende tilbage til Læger uden Grænsers klinik for en klinisk vurdering (inklusive aksilliær temperatur) og blodprøveundersøgelse.

Hvis behandlingssvigt observeres (ETF, LCF eller LPF), vil redningsbehandling blive iværksat. For LCF eller LPF, der forekommer efter dag 7 (da hvis der er en geninfektion, vil det ikke føre til kliniske symptomer før dag 7, så vi kan antage, at det er en genopblomstring) vil en anden blodprøve blive indsamlet på FTA-kort til PCR-analyse.

Ved uplanlagte besøg af patienter vil der blive udført en klinisk vurdering, og der kan tages et malariaglas (og blodprøve til PCR i tilfælde af behandlingssvigt), hvis der er tegn og symptomer på mulig malaria.

Inden de sendes hjem efter hvert besøg, vil forælderen/plejeren blive rådet til at bringe patienten tilbage til Læger uden Grænsers klinik til enhver tid i tilfælde af sygdom. I nødstilfælde uden for arbejdstiden vil forældre/passere blive bedt om at medbringe deres aftalekort og informere akutpersonale om deres barns optagelse i undersøgelsen.

Instruktioner vil blive givet til beredskabspersonalet om at rapportere alle oplysninger vedrørende begivenheden til studiekoordinatoren næste morgen.

Forsøg på at spore børn, der undlader at vende tilbage til planlagte besøg, vil blive foretaget øjeblikkeligt af en hjemmegæst for at minimere tab til opfølgning.

Patienter, der undlader at vende tilbage på dag 1 og 2 og glemmer en dosis af behandlingen, vil blive trukket tilbage fra undersøgelsen. Efter dag 3 kan patienter, som ikke vender tilbage på dag 7, men er til stede på dag 6 eller 8 (ligeså dag 13/15, dag 20/22, dag 27/29, dag 34/36 og dag 41/43) stadig være indgår i analysen.

3.10.3 MÅLETEKNIKKER

• Vægten vil blive målt til nærmeste 100 g på en hængende vægt (Salter) korrekt kalibreret med kun undertøj på barnet.
• Højden måles på et højdebræt af træ, ved at bede barnet om at stå, hvis det er > 85 cm, eller ved at lægge barnet vandret, hvis det er < 85 cm.
• MUAC vil blive målt på venstre arm, midt mellem albuen og skulderen og vil blive registreret til nærmeste mm.
• Ødem vil blive vurderet ved 3 sekunders tommelfingertryk på den dorsale overflade af begge fødder.
• Axillær temperatur vil blive målt med et kalibreret digitalt termometer gradueret i Celsius med en præcision på 0,1°C. Hvis resultatet er

3.11 LABORATORIETEKNIKKER 3.11.1 MALARIA-GLAS

Tykke og tynde udstrygninger vil blive fremstillet på det samme objektglas og farvet i 10 % Giemsa-opløsning (pH 7,2) i 10-15 minutter. Alle udstrygninger skal læses til 100 felter, før de kan erklæres negative. Arter vil blive bekræftet på den tynde udstrygning. Kvantificering af aseksuel P. falciparum parasitæmi på den tykke udstrygning vil blive udført i henhold til WHO-protokollen26. Parasitter tælles mod mindst 200 hvide blodlegemer/leukocytter (WBC), og parasitdensiteten (udtrykt i parasitter pr. µL blod) vil blive beregnet under antagelse af et normalt niveau på 8000 WBC/µL:

Parasitdensitet (/µL) = antal parasitter talt x 8000 / antal optalte WBC Hvis 500 parasitter tælles, før de når 200 WBC, stoppes optællingen i slutningen af ​​det felt, og parasitæmien vil blive beregnet med ovenstående formel. Hvis der tælles mindre end 10 parasitter efter 200 WBC, vil tællingen blive udvidet til 500 hvide blodlegemer.

Tilstedeværelse eller fravær af P. falciparum-gametocytter påvirker ikke endepunktsklassificeringen, men vil blive registreret omhyggeligt og systematisk. Hvis en smear indeholder gametocytter, men ikke trophozoiter (aseksuelle parasitter), vil den blive betragtet som negativ.

To kvalificerede mikroskopister vil læse alle objektglassene uafhængigt af hinanden, og parasitdensiteter vil blive beregnet ved at tage et gennemsnit af de to tællinger. Blodudstrygninger med uoverensstemmende resultater (forskelle mellem de to mikroskopister i artsdiagnose, i parasittæthed på >50 % eller ved tilstedeværelse af parasitter) vil blive genundersøgt af en tredje, uafhængig mikroskopist, og parasitdensiteten vil blive beregnet ved at beregne et gennemsnit af de to. nærmeste tæller.

Alle blodudstrygninger vil blive destrueret, når dataanalysen er afsluttet. 3.11.2 HÆMOGLOBINMÅLING HemoCue B-Haemoglobin analysatorapparatet (Ängelholm, Sverige) vil blive brugt til at måle hæmoglobin på dag 0 eller en hvilken som helst anden dag, hvis det er klinisk berettiget.

3.11.3 PCR-GENOTYPNING PCR-genotypeanalyse vil blive udført for at skelne ægte gendannelse (samme parasitstamme) fra en nyligt erhvervet infektion (anden parasitstamme). Kapillærblodprøver til PCR vil blive indsamlet for alle patienter ved indskrivning og under opfølgning i tilfælde af LCF eller LPF efter dag 7.

2-3 dråber kapillarblod vil blive opsamlet på FTA-kort, opbevaret individuelt i zip-lock poser med tørremiddel og holdt væk fra fugt, overdreven varme og lys.

Genotypebestemmelsen vil blive udført på afdelingen for medicinsk mikrobiologi, ved Academic Medical Center (Amsterdam, Holland), under vejledning af prof. Dr. Tom van Gool. En materialeoverførselsaftale vil blive underskrevet. Genotypebestemmelsesproceduren vil være baseret på sammenligning af to-locus-genotypen, der er et resultat af ekspression af P. falciparum MSP-1- og MSP-2-gen-allelerne i præ- (tilmelding) og efterbehandling (fejl) prøver27. Før- og efterbehandlingspar med lignende genotype vil blive klassificeret som recrudescens (sandfejl), og par med forskellig genotype vil blive klassificeret som re-infektion.

3.11.4 KVALITETSKONTROL AF MALARIADIAGNOSE Før undersøgelsen starter, vil korrekte laboratorieprocedurer, såsom farvningsteknik, farvningstid, fortynding og datarapportering blive etableret. En blind genlæsning af rutinemalariaglas (hvoraf mindst 20 vil være positive) vil blive udført og uoverensstemmelser gennemgået.

En ekstern kvalitetskontrol med et parasitologisk referencelaboratorium er forudset ved afslutningen af ​​undersøgelsen på en tilfældig prøve på 20 positive objektglas indsamlet mellem dag 0 og dag 42.

3.11.5 MOLEKYLÆRE MARKØRER FOR ANTI-MALARIAL LÆGEMIDDELRESISTENS I øjeblikket er der ingen klare molekylære markører forbundet med nedsat modtagelighed for ACT'er. Derfor forventer vi ikke på nuværende tidspunkt at studere molekylære markører for ACT-resistens. Imidlertid er der identificeret en region af kromosom 13 på P. falciparum-genomet, der er forbundet med nedsatte parasitclearance-hastigheder som reaktion på ACT'er28. Hvis formodede markører for artemisininresistens identificeres inden for de næste 5 år, bør FTA-kortene fra denne undersøgelse stilles til rådighed for World Wide Antimalarial Resistance Network (WWARN) til analyse. Tilladelse til at opbevare FTA-kortene ved -70⁰C på Amsterdam Medical Centre, Holland i 5 år efter afslutningen af ​​undersøgelsen, og deres anvendelse til bestemmelse af molekylære resistensmarkører vil derfor blive anmodet i de informerede samtykkeerklæringer.

3.12 DATAANALYSE 3.12.1 DATASTYRING Alle sagsjournalformularer (CRF) vil blive indtastet dobbelt dagligt ved hjælp af EpiData 3.1 software (Odense, Danmark), fusioneret (med verifikation af uoverensstemmelser) og analyseret ved hjælp af Stata (Stata Corporation, USA) statistisk software . En foreløbig analyse af tidlig behandlingssvigt vil blive udført, når alle deltagere har nået dag 3 og deres blodprøveresultater er tilgængelige. Dette for på et tidligt tidspunkt at vurdere, om non-inferioritetshypotesen om tidlig behandlingssvigt skal forkastes. Ved afslutningen af ​​undersøgelsesanalysen vil alle CRF'er og andre kildedata (samtykkeskemaer, laboratorieregistre, screeningsskemaer osv.) blive opbevaret sikkert på kapitalniveau. Data vil også blive indsendt til WWARN-databasen til international overvågning af anti-malaria lægemiddelresistens. En kopi af CRF'er vil også blive opbevaret i mindst 5 år hos MSF-OCA i Amsterdam. Hovedefterforskeren er ansvarlig for at opbevare alle screeningsskemaer, sagsrapportformularen og den udfyldte emneidentifikationskodeliste på et sikkert sted.

3.12.2 ANALYSEPLAN

• Beskrivelse af undersøgelsen: antal screenede patienter, antal patienter med en P. falciparum-infektion, antal patienter inficeret med andre Plasmodium-arter, antal udelukkede patienter (og, hvis muligt, årsager til ikke-egnethed), antal inkluderede, randomiserede og analyserbare patienter
• Studiets gyldighed: resultater på intern og ekstern laboratoriekvalitetskontrol, % af samlede ikke-analyserbare patienter og % af samlede ikke-analyserbare patienter og % tab til opfølgning
• Karakteristika for inkluderede patienter: alder, køn, vægt-for-højde, tidligere indtagelse af anti-malariamidler, aksillær temperatur, parasitdensitet, gametocyttransport, hæmoglobin. Chi-square test vil blive udført for at teste tilstrækkeligheden af ​​randomisering.
• Beskrivelse af undersøgelsens endepunkter: antal ETF, LCF, LPF og ACPR på dag 42. Lignende resultater vil blive vurderet på dag 28 til sammenligning med dag 42-effektivitet.
• Uønskede hændelser: andelen af ​​uønskede hændelser og alvorlige hændelser hos alle patienter inkluderet i undersøgelsen for hvert lægemiddel;
• PCR-genotypeanalyse: antal analyserede prøver, antal gendannelsesepisoder og geninfektioner, antal blandede og ubestemte resultater
• Effektestimater: Kaplan-Meier overlevelsesanalysemetoder vil blive brugt med og uden genotypejustering. Patienter, der er trukket tilbage, mistet til opfølgning eller med re-infektioner, censureres fra analysen den dag. Patienter med recidiv af parasitæmi, men med manglende eller ubestemte PCR-resultater, bør censureres ved det sidste besøg, hvor malariaudstrygningen viste sig at være negativ (da det er kendt, at patienten var 'helbredt' på det tidspunkt).
• Dataanalyse: Per-protokol analyse efterfulgt af en overlevelsesanalyse ved brug af Kaplan-Meier metoden. Ud over årsagerne til seponeringen anført ovenfor, vil patienter blive betragtet som trukket tilbage fra analysen, hvis PCR-resultaterne er uklassificerbare, eller hvis resultaterne af PCR indikerer, at svigtet skyldes geninfektion med P. vivax. P. malariae eller P. ovale. Den kumulative forekomst af succes- og fiaskorater på dag 28/42, PCR-ukorrigeret og PCR-korrigeret for hvert lægemiddel; og andelen af ​​tidlig behandlingssvigt, sent klinisk svigt, sent parasitologisk svigt og tilstrækkelig klinisk og parasitologisk respons på dag 28/42, med 95 % konfidensintervaller, PCR-ukorrigeret og PCR-korrigeret vil blive beregnet 3.12.3 UNDERSØGELSESRAPPORT Ved afslutningen af ​​undersøgelsen vil hovedinvestigatoren indsende en rapport om undersøgelsen og dens vigtigste resultat. Denne rapport vil blive delt med det nationale malariakontrolprogram og sundhedsministeriet.

Undersøgelsens resultater vil blive præsenteret på passende videnskabelige møder og potentielt publiceret i et peer-reviewet tidsskrift. Data vil også blive indsendt til WWARN-databasen til international overvågning af anti-malaria lægemiddelresistens.

Undersøgelsesresultater vil blive delt med lokalsamfundets ledere og på patientmøder. Resultaterne vil blive vist på lægsprog i sundhedsklinikken.