Épargne éjaculatoire contre épargne non éjaculatoire Vaporisation photosélective au laser GreenLight de la prostate

Introduction:

L'hypertrophie bénigne de la prostate est l'un des troubles les plus répandus chez les hommes vieillissants et peut évoluer vers une obstruction bénigne de la prostate (BPO) entraînant un effet significatif sur la qualité de vie (QoL). Les manifestations cliniques de la BPO comprennent une variété de symptômes des voies urinaires inférieures (LUTS) qui peuvent être classés en symptômes de miction ou en symptômes de stockage.

La prostatectomie au laser comprend deux grands principes techniques ; énucléation de l'adénome de la capsule environnante ou ablation au laser de l'adénome. Le laser GreenLight (laser 532 nm) et le laser Holmium:Yttrium-Aluminium-Aarnet (Ho:YAG) (2100 nm) sont couramment utilisés de nos jours. Cependant, la TURP reste la modalité de traitement de référence.

L'éjaculation est l'un des domaines fondamentaux des fonctions sexuelles masculines. Il est bien établi que les troubles de l'éjaculation, qu'il s'agisse d'anéjaculation ou de perte d'éjaculation antégrade, sont des effets indésirables presque inévitables de la chirurgie de la prostate, en particulier de la TURP. Un problème qui associe également l'utilisation prolongée d'alphabloquants. Un tel événement indésirable peut être la raison pour laquelle les patients peuvent choisir d'éviter un traitement chirurgical.

Cette dysfonction éjaculatoire peut être attribuée, selon la théorie actuelle de l'éjaculation, à la perte de fonction du col vésical après résection. Cependant, de nombreuses études récentes ont démontré que la fermeture du col de la vessie pourrait ne pas jouer un rôle aussi important dans le maintien de l'éjaculation antégrade. Des techniques récentes ont été développées pour préserver l'éjaculation, notamment la technique d'épargne de la hotte éjaculatoire, le lifting urétral prostatique et le système Rezum (énergie de vapeur d'eau convective).

Le capot éjaculateur a été défini comme un tissu paracolliculaire et supracolliculaire présent à 1 cm en amont du verumontanum. Hermabessière et al. ont utilisé les résultats de l'échographie transrectale dynamique (TRUS) après TURP pour démontrer que l'éjaculat est directement expulsé dans l'urètre infra-montanal avec un mécanisme de fermeture directe du tissu paracolliculaire et supracolliculaire sans gonflement préalable de l'urètre prostatique.

Diverses études ont été publiées mettant en évidence cette technique de préservation de l'éjaculation et son impact sur le soulagement des LUTS. Alloussi et al. ont mené une TURP préservant l'éjaculation (epTURP) sur un nombre total de 89 patients au cours desquels la zone de la hotte éjaculatoire a été préservée et n'a pas été affectée par la coupure ou la coagulation. L'éjaculation antégrade a été préservée chez 90 % des patients à 3 mois avec une amélioration significative des LUTS et seulement 12,7 % des cas ont nécessité une seconde séance pour contracture du col vésical à 60 mois.

Le PVP laser GreenLight défie maintenant la TURP en tant que traitement standard pour les LUTS inférieurs causés par l'HBP pour ses nombreux avantages, par ex. courbe d'apprentissage courte, une période plus courte de cathétérisme vésical postopératoire, des niveaux inférieurs d'éjaculation rétrograde et de faibles indices d'hématurie postopératoire, etc. Récemment, avec l'introduction de la dernière génération du laser GreenLight (XPS), le PVP greenlight utilisant le système XPS s'est avéré non inférieur au TURP pour réduire les LUTS secondaires à l'HBP avec tous les avantages du laser. [PROCÈS DE GOLIATH].

Tabatabaei S et al. ont décrit la technique PVP préservant l'éjaculation (EP-PVP) appliquée à 160 patients et présenté ses résultats. L'évaluation de la fonction éjaculatoire postopératoire a montré que 56 % des patients avaient une éjaculation antérograde normale, 30,6 % des patients avaient une éjaculation diminuée et 13,4 % des patients n'avaient aucune éjaculation. L'urine résiduelle post-mictionnelle (PVR) et le débit urinaire de pointe (Qmax) ont montré une amélioration significative. Dans l'ensemble, la technique EP-PVP a réussi à préserver la fonction éjaculatoire chez 86,6 % des patients, sans compromettre les résultats du LUTS.

La plupart des études similaires publiées se sont appuyées sur le degré de réduction du score international des symptômes de la prostate (IPSS), du PSA, du PVR et de la débitmétrie urinaire pour évaluer l'amélioration du LUTS après une chirurgie de la prostate avec préservation de l'éjaculation, sans évaluation fonctionnelle réelle du degré de désobstruction via des investigations urodynamiques.

Pereira-Correia JA et al. ont mené un essai prospectif urodynamique comparant la TURP et la PVP au laser GreenLight sur un nombre total de 20 patients sur 2 ans. Dans cette étude, l'ancienne génération du laser GreenLight (HPS) a été utilisée et la technique PVP conventionnelle a été appliquée à la recherche des changements urodynamiques entre Greenlight PVP et TURP. Ils ont rapporté que la PVP à haute puissance peut atteindre et maintenir les mêmes résultats que la TURP sur une période de 24 mois en ce qui concerne l'amélioration de l'obstruction sous-vésicale mise en évidence par la réduction de la pression mictionnelle moyenne et de l'indice d'obstruction de la sortie de la vessie (BOOI).

Le laser GreenLight PVP est actuellement largement accepté et l'émergence de techniques d'épargne éjaculatoire a permis d'obtenir les deux avantages : soulagement des LUTS et préservation de l'éjaculation. Cependant, l'évaluation de la désobstruction infravésicale réelle suivant de telles techniques reste une zone grise dans la littérature sans une évaluation objective du degré de désobstruction. De plus, l'impact du maintien de l'éjaculation sur différents domaines de la fonction sexuelle à l'aide d'outils d'évaluation complets n'a pas été comparé dans les approches de combat éjaculatoire par rapport aux approches de combat non éjaculatoires.

II- Objet du travail

Dans cette étude, nous avons prévu de comparer le GreenLightTM Laser PVP avec épargne éjaculatoire et non éjaculatoire (conventionnel) en utilisant des outils d'évaluation à la fois subjectifs et objectifs pour le degré de désobstruction. De plus, l'impact des deux techniques sur l'éjaculation et son effet secondaire sur la perception de l'orgasme et différents domaines de la fonction sexuelle seront soigneusement évalués.

III- Patients et méthodes

III.1. Étudier le design:

Un essai clinique contrôlé randomisé

Enregistrement de l'essai : ClinicalTrials.gov IDENTIFIANT:

III.2. Population cible:

Dans l'unité de la prostate, le centre d'urologie et de néphrologie de Mansoura, les patients sexuellement actifs présentés avec des LUTS secondaires à la BPO qui ont échoué au traitement médical seront programmés pour GreenLightTM Laser PVP. Les candidats chirurgicaux pour l'HBP sont des patients présentant un SBAU secondaire à un BOO dû à une HBP qui ont échoué au traitement médical avec un score IPSS > 15 et un débit urinaire de pointe Qmax < 15 ml/min avec un volume d'évacuation d'au moins 125 ml.

Les sujets lisibles remplissant les critères d'inclusion seront inclus dans un essai clinique randomisé et seront invités à signer un formulaire de consentement éclairé conformément aux bonnes pratiques cliniques et à la déclaration d'Helsinki.

III.3. Affectation des patients :

Les patients seront répartis en 2 groupes. Dans le 1er, les patients subiront une PVP Laser GreenLightTM non éjaculatoire régulière (Groupe I), tandis que dans le 2ème groupe (Groupe II) ; une technique d'épargne éjaculatoire sera appliquée. Les patients sont invités à signer le consentement éclairé pour participer à l'étude.

III.4.Méthodologie :

II.4.a. Intervention Toutes les chirurgies au laser seront effectuées ou supervisées par un seul chirurgien ayant une grande expérience de la chirurgie de la prostate au laser. Les procédures seront réalisées avec le patient sous anesthésie générale ou régionale. Une solution saline normale sera utilisée comme irrigant. Le générateur laser GreenLight (532 nm) (XPS) sera utilisé avec notre technique décrite précédemment pour le groupe I. Une technique de balayage latéral a été utilisée avec la fibre de tir latérale se déplaçant de la zone du col de la vessie à environ le niveau du verumontane. Autant que possible, le point final de la procédure au laser était une cavité de type TURP bordée de fibres capsulaires, à en juger par l'opérateur.

Pour le groupe II, un équipement similaire sera utilisé et les étapes de PVP seront effectuées de la même manière. Cependant la procédure commence par le marquage du capuchon éjaculateur ; tissu paracolliculaire et supracolliculaire présent presque 1 cm en amont du verumontanum en utilisant le mode Co-Ag du laser (40W). Le tissu prostatique obstruant sera vaporisé en épargnant la hotte éjaculatrice sans vaporisation ni coagulation au niveau de la zone marquée de la hotte.

III.4.b. Instruments d'évaluation:

Le domaine éjaculatoire du questionnaire sur la santé sexuelle masculine (Ej-MSHQ) 16 sera utilisé pour une évaluation détaillée de l'impact de chaque procédure sur la fonction éjaculatoire et, par la suite, de l'impact des changements éjaculatoires rapportés sur la perception de l'orgasme. Ce domaine comporte sept questions évaluant la fréquence éjaculatoire, la latence, le volume, la force, la douleur, le plaisir et l'éjaculation sèche. Chaque question a un score de 1 à 5 (meilleure fonction) et le résultat de chaque question est considéré comme significativement altéré une fois égal à 2 ou moins. Un score total Ej-MSHQ de bonne fonction éjaculatoire a été considéré pour une plage de 28 à 35, une moyenne de 22 à 27 et un dysfonctionnement éjaculateur pour un score inférieur à 22 .

Indice international de la fonction érectile-15 (IIEF-15) 5 ; chacun des cinq domaines (FE, orgasme, désir, satisfaction sexuelle et satisfaction globale) sera évalué et le degré de changement entre le départ et le dernier suivi sera décrit. Le domaine EF est un score de 30 points et un EF normal est considéré pour un score supérieur à 25.

L'évaluation des résultats urinaires sera effectuée à l'aide de l'IPSS (score international des symptômes de la prostate), de la qualité de vie (qualité de vie), du Q.max (débit maximal) et du PVR (estimation de l'urine résiduelle post-mictionnelle).

L'évaluation urodynamique sera effectuée conformément aux normes recommandées par l'International Continence Society.

IV. Suivi:

Les patients seront évalués au départ et seront suivis après la procédure à 2 semaines, un, quatre et douze mois d'intervalle. Lors des première et deuxième visites, les patients seront évalués pour la fonction urinaire et une fois que leurs paramètres de miction seront jugés satisfaisants, ils seront conseillés de reprendre leur activité sexuelle comme avant. Les patients seront soigneusement évalués lors des visites suivantes pour les paramètres de résultats urinaires et sexuels (visites de 4 et 12 mois)

V.1. Randomisation et masquage :

Le processus de randomisation a été effectué à l'aide de tableaux aléatoires générés par ordinateur dans un rapport de 1:1. Les patients ont été répartis au hasard dans les groupes d'étude le jour de la chirurgie, une fois que le patient a signé le consentement éclairé pour participer à l'étude. Nous avons assigné au hasard des patients à l'un de nos groupes de traitement au moyen d'une randomisation stratifiée-bloquée sur deux strates dérivées d'un groupe de taille prédéterminé (30-55 ml et 55-80 ml) et deux strates dérivées de médicaments préopératoires (alpha-bloquants vs non-alpha-bloquants). ).

Cette méthode a assuré la parité entre nos deux groupes de traitement. Dans chaque strate, étant donné deux longueurs de bloc possibles de deux et quatre respectivement, avec un générateur de nombres aléatoires donnant des nombres uniformément répartis entre 0 et 1, nous avons sélectionné une longueur de bloc de deux pour les nombres aléatoires inférieurs à 0,5 ou une longueur de bloc de quatre sinon. La variation de la taille des blocs a empêché le chirurgien de deviner quel sera le prochain traitement ; cela rend difficile (mais pas impossible) de briser le code de traitement.

V.2. Aveuglant:

Le chirurgien connaissait la procédure laser assignée au hasard pour chaque patient dans la salle d'opération. Tous les patients, les infirmières réalisant des études sur le débit urinaire/répondant aux questionnaires et les médecins réalisant les études urodynamiques ne seront pas informés du type de procédure.