Ahorro eyaculatorio vs. Ahorro no eyaculatorio Vaporización fotoselectiva con láser GreenLight de la próstata

I. Introducción:

El agrandamiento prostático benigno es uno de los trastornos más frecuentes en los hombres que envejecen y puede convertirse en una obstrucción prostática benigna (BPO) que causa un efecto significativo en la calidad de vida (QoL). Las manifestaciones clínicas de BPO incluyen una variedad de síntomas del tracto urinario inferior (STUI) que se pueden clasificar en síntomas de evacuación o síntomas de almacenamiento.

La prostatectomía con láser incluye dos principios técnicos principales; enucleación del adenoma de la cápsula circundante o ablación con láser del adenoma. El láser GreenLight (láser de 532 nm) y el láser Holmium: Yttrium-Aluminum-Aarnet (Ho:YAG) (2100 nm) se utilizan comúnmente en la actualidad. Sin embargo, la RTUP sigue siendo la modalidad de tratamiento estándar de oro.

La eyaculación es uno de los dominios fundamentales de las funciones sexuales masculinas. Está bien establecido que los trastornos de la eyaculación, ya sea aneyaculación o pérdida de la eyaculación anterógrada, son efectos adversos casi inevitables de la cirugía de próstata, especialmente la RTUP. Problema que también se asocia al uso prolongado de bloqueadores de los α-adrenoreceptores. Tal evento adverso puede ser la razón por la cual los pacientes pueden optar por evitar el tratamiento quirúrgico.

Esta disfunción eyaculatoria se puede atribuir, según la teoría actual de la eyaculación, a la pérdida de la función del cuello de la vejiga después de la resección. Sin embargo, muchos estudios recientes demostraron que el cierre del cuello de la vejiga puede no tener un papel tan importante en el mantenimiento de la eyaculación anterógrada. Se han desarrollado técnicas recientes para preservar la eyaculación, incluida la técnica de conservación del capuchón eyaculatorio, la elevación de la uretra prostática y el Sistema Rezum (energía de vapor de agua convectiva).

El capuchón eyaculador se definió como tejido paracolicular y supracolicular presente 1 cm proximal al verumontanum. Hermabessiere et al. utilizaron los resultados de la ecografía transrectal dinámica (TRUS) después de la RTUP para demostrar que el eyaculado se expulsa directamente a la uretra inframontanal con un mecanismo de cierre directo del tejido paracolicular y supracolicular sin abombamiento previo de la uretra prostática.

Se publicaron varios estudios que destacan esta técnica de preservación de la eyaculación y su impacto en el alivio de los STUI. Alloussi et al. llevó a cabo una RTUP con conservación de la eyaculación (epTURP) en un total de 89 pacientes durante los cuales se conservó el área de la capucha eyaculatoria y no se vio afectada por el corte o la coagulación. La eyaculación anterógrada se conservó en el 90% de los pacientes a los 3 meses con mejoría significativa de los STUI y solo el 12,7% de los casos necesitaron una segunda sesión por contractura del cuello vesical a los 60 meses.

La PVP con láser GreenLight ahora desafía a la RTUP como el tratamiento estándar para los STUI más bajos causados ​​por la BPH por sus muchas ventajas, p. curva de aprendizaje corta, un período más corto de cateterismo vesical posoperatorio, niveles más bajos de eyaculación retrógrada y bajos índices de hematuria posoperatoria, etc. Recientemente, con la introducción de la última generación del láser GreenLight (XPS), la PVP con luz verde que utiliza el sistema XPS demostró no ser inferior a la RTUP en la reducción de los STUI secundarios a la HPB con todas las ventajas del láser. [PRUEBA DE GOLIAT].

Tabatabaei S. et al. describió la técnica PVP preservadora de la eyaculación (EP-PVP) aplicada a 160 pacientes y presentó sus resultados. La evaluación de la función eyaculatoria postoperatoria mostró que el 56% de los pacientes tenían eyaculación anterógrada normal, el 30,6% de los pacientes tenían eyaculación disminuida y el 13,4% de los pacientes no tenían eyaculación. La orina residual posterior a la micción (PVR) y la tasa de flujo urinario máximo (Qmax) mostraron una mejora significativa. En general, la técnica EP-PVP logró preservar la función eyaculatoria en el 86,6 % de los pacientes, sin comprometer los resultados de los STUI.

La mayoría de los estudios similares publicados se basaron en el grado de reducción de la puntuación internacional de síntomas prostáticos (IPSS), PSA, PVR y uroflujometría para evaluar la mejora de los STUI después de la cirugía de próstata con preservación de la eyaculación, sin una evaluación funcional real del grado de desobstrucción a través de investigaciones urodinámicas.

Pereira-Correia JA et al. llevó a cabo un ensayo prospectivo basado en urodinámica que comparó la TURP y la PVP con láser GreenLight en un número total de 20 pacientes durante 2 años. En este estudio se utilizó la generación anterior de láser GreenLight (HPS) y se aplicó la técnica de PVP convencional buscando los cambios urodinámicos entre Greenlight PVP y TURP. Informaron que la PVP de alta potencia puede lograr y mantener los mismos resultados que la RTUP durante un período de 24 meses con respecto a la mejoría de la obstrucción infravesical evidenciada por la reducción de la presión miccional media y el índice de obstrucción de la salida de la vejiga (BOOI).

La PVP con láser GreenLight actualmente gana una amplia aceptación y la aparición de técnicas de conservación de la eyaculación hizo factible obtener ambos beneficios: alivio de los STUI y preservación de la eyaculación. Sin embargo, la evaluación de la desobstrucción infravesical real siguiendo tales técnicas sigue siendo una zona gris en la literatura sin una evaluación objetiva del grado de desobstrucción. Además, el impacto de mantener la eyaculación en diferentes dominios de la función sexual utilizando herramientas de evaluación integrales no se comparó en los enfoques de combate eyaculatorio versus no eyaculatorio.

II- Objeto del trabajo

En este estudio, planeamos comparar la PVP con láser GreenLightTM con preservación de la eyaculación y sin preservación de la eyaculación (convencional) usando herramientas de evaluación tanto subjetivas como objetivas para el grado de desobstrucción. Además, se evaluará exhaustivamente el impacto de ambas técnicas sobre la eyaculación y su efecto secundario sobre la percepción del orgasmo y los diferentes dominios de la función sexual.

III- Pacientes y métodos

III.1. Diseño del estudio:

Un ensayo clínico controlado aleatorizado

Registro de prueba: ClinicalTrials.gov IDENTIFICACIÓN:

III.2. Población objetivo:

En la Unidad de Próstata, centro de urología y nefrología de Mansoura, los pacientes sexualmente activos que presenten STUI secundarios a BPO que hayan fallado al tratamiento médico serán programados para GreenLightTM Laser PVP. Los candidatos quirúrgicos para HPB son pacientes que se presentan con STUI secundarios a OOO debido a HPB que fallaron al tratamiento médico con puntaje IPSS > 15 y flujo urinario máximo Qmax < 15 ml/min con al menos 125 ml de volumen miccional.

Los sujetos legibles que cumplan con los criterios de inclusión se incluirán en un ensayo clínico aleatorizado y se les pedirá que firmen un formulario de consentimiento informado de acuerdo con las Buenas Prácticas Clínicas y la Declaración de Helsinki.

III.3. Asignación de pacientes:

Los pacientes serán asignados en 2 grupos. En el 1º, los pacientes se someterán a PVP con láser GreenLightTM no eyaculatorio regular (Grupo I), mientras que en el 2º grupo (Grupo II); Se aplicará la técnica de conservación de la eyaculación. Se pide a los pacientes que firmen el consentimiento informado para participar en el estudio.

III.4.Metodología:

II.4.a. Intervención Todas las cirugías láser serán realizadas o supervisadas por un solo cirujano con amplia experiencia en cirugía láser de próstata. Los procedimientos se realizarán con el paciente bajo anestesia general o regional. Se utilizará solución salina normal como irrigante. El generador de láser GreenLight (532 nm) (XPS) se usará con nuestra técnica descrita anteriormente para el Grupo I. Se usó una técnica de barrido de lado a lado con la fibra de disparo lateral moviéndose desde el área del cuello de la vejiga hasta aproximadamente el nivel del verumontanum. En la medida de lo posible, el punto final del procedimiento con láser fue una cavidad similar a la RTUP revestida por fibras capsulares, a juicio del operador.

Para el Grupo II, se usará equipo similar y los pasos de PVP se realizarán de manera similar. Sin embargo, el procedimiento comienza marcando el capuchón eyaculador; El tejido paracolicular y supracolicular se presenta casi 1 cm proximal al verumontanum usando el modo Co-Ag del láser (40W). El tejido prostático obstructivo se vaporizará respetando el capuchón eyaculador sin vaporización ni coagulación en el área marcada del capuchón.

III.4.b. Herramientas de evaluación:

El dominio eyaculatorio del Cuestionario de salud sexual masculina (Ej-MSHQ) 16 se utilizará para una evaluación detallada del impacto de cada procedimiento en la función eyaculatoria y, posteriormente, el impacto de los cambios eyaculatorios informados en la percepción del orgasmo. Este dominio comprende siete preguntas que evalúan la frecuencia, la latencia, el volumen, la fuerza, el dolor, el placer y la eyaculación seca de la eyaculación. Cada pregunta tiene una puntuación de 1 a 5 (mejor función) y el resultado de cada pregunta se considera significativamente deteriorado una vez que es igual a 2 o menos. Se consideró una puntuación total Ej-MSHQ de buena función eyaculatoria para un rango de 28 a 35, promedio de 22 a 27 y disfunción eyaculatoria para una puntuación inferior a 22.

Índice internacional de función eréctil-15 (IIEF-15) 5 ; se evaluará cada uno de los cinco dominios (FE, orgasmo, deseo, satisfacción sexual y satisfacción general) y se representará el grado de cambio desde el inicio hasta el último seguimiento. El dominio EF es una puntuación de 30 puntos y se considera EF normal para una puntuación superior a 25.

La evaluación del resultado urinario se realizará utilizando IPSS (puntuación internacional de síntomas prostáticos), QOL (calidad de vida), Q.max (tasa de flujo máxima) y PVR (estimación de orina residual posmiccional).

La evaluación urodinámica se realizará de acuerdo con los estándares recomendados por la Sociedad Internacional de Continencia.

IV. Hacer un seguimiento:

Los pacientes serán evaluados al inicio del estudio y serán seguidos después del procedimiento a intervalos de 2 semanas, uno, cuatro y doce meses. En la primera y segunda visita se evaluará la función urinaria de los pacientes y, una vez que sus parámetros de vaciado se consideren satisfactorios, se les aconsejará que retomen su actividad sexual como antes. Los pacientes serán evaluados a fondo en las visitas posteriores para los parámetros de resultados urinarios y sexuales (visitas de 4 y 12 meses)

V.1. Aleatorización y enmascaramiento:

El proceso de aleatorización se realizó mediante tablas aleatorias generadas por computadora en una proporción de 1:1. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a los grupos de estudio el día de la cirugía, una vez que el paciente firma el consentimiento informado para participar en el estudio. Asignamos aleatoriamente a los pacientes a uno de nuestros grupos de tratamiento por medio de la aleatorización por bloques estratificados a través de dos estratos derivados del agrupamiento de tamaño predeterminado (30-55 ml y 55-80 ml) y dos estratos derivados de la medicación preoperatoria (usuarios de bloqueadores alfa vs. no usuarios de bloqueadores alfa). ).

Este método aseguró la paridad entre nuestros dos grupos de tratamiento. En cada estrato, dadas dos posibles longitudes de bloque de dos y cuatro respectivamente, con un generador de números aleatorios que proporciona números distribuidos uniformemente entre 0 y 1, seleccionamos una longitud de bloque de dos para números aleatorios inferiores a 0,5 o una longitud de bloque de cuatro en caso contrario. La variación de los tamaños de los bloques impidió que el cirujano adivinara cuál sería el próximo tratamiento; hace que sea difícil (aunque no imposible) descifrar el código de tratamiento.

V.2. Cegador:

El cirujano conocía el procedimiento láser asignado al azar para cada paciente en el quirófano. Todos los pacientes, las enfermeras que realicen los estudios de flujo de orina o respondan los cuestionarios y el médico que realice los estudios urodinámicos no conocerán el tipo de procedimiento.