Ejakulatorisk sparing vs. ikke-ejakulatorisk sparing GreenLight Laser Fotoselektiv fordampning af prostata

I. Introduktion:

Godartet prostataforstørrelse er en af ​​de mest udbredte lidelser hos aldrende mænd og kan udvikle sig til benign prostataobstruktion (BPO), der forårsager en betydelig effekt på livskvaliteten (QoL). Kliniske manifestationer af BPO omfatter en række af nedre urinvejssymptomer (LUTS), der kan klassificeres i tømningssymptomer eller opbevaringssymptomer.

Laser prostatektomi omfatter to store tekniske principper; enucleation af adenomet fra den omgivende kapsel eller laserablation af adenomet. GreenLight laser (532-nm laser) og Holmium: Yttrium-Aluminum-Aarnet (Ho:YAG) laser (2100 nm) er almindeligt anvendt i dag. TURP er dog fortsat guldstandarden for behandling.

Ejakulation er et af de grundlæggende områder af mandlige seksuelle funktioner. Det er veletableret, at ejakulationsforstyrrelser, enten anejakulation eller tab af antegrad ejakulation, er næsten uundgåelige bivirkninger af prostatakirurgi, især TURP. Et problem, som også forbinder langvarig brug af α-adrenoreceptrosblokkere. En sådan uønsket hændelse kan være årsagen til, at patienter kan vælge at undgå kirurgisk behandling.

Denne ejakulatoriske dysfunktion kan ifølge den nuværende teori om ejakulation tilskrives tab af blærehalsfunktion efter resektion. Imidlertid har mange nyere undersøgelser vist, at blærehalslukning muligvis ikke har en så vigtig rolle i at opretholde antegrad ejakulation. Nylige teknikker var blevet udviklet til at bevare ejakulation, herunder ejakulatorisk hættebesparende teknik, prostatisk urethralløft og Rezum System (konvektiv vanddampenergi).

Ejakulatorisk hætte blev defineret som paracollikulært og supracollikulært væv til stede 1 cm proksimalt i forhold til verumontanum. Hermabessiere et al. brugte dynamisk transrektal ultralyd (TRUS) fund efter TURP til at påvise, at ejakulatet udstødes direkte ind i det inframontanale urinrør med en direkte lukkemekanisme af det paracollikulære og supracollikulære væv uden forudgående ballondannelse af prostataurethra.

Forskellige undersøgelser blev offentliggjort, der fremhæver denne ejakulationsbevarende teknik og dens indvirkning på lindring af LUTS. Alloussi et al. udførte ejakulatorisk konserverende TURP (epTURP) på i alt 89 patienter, hvor ejakulatorisk hætteområdet var bevaret og ikke var påvirket af skæring eller koagulation. Antegrad ejakulation blev bevaret hos 90 % af patienterne efter 3 måneder med signifikant forbedring af LUTS, og kun 12,7 % af tilfældene havde brug for en anden session for blærehalskontraktur efter 60 måneder.

GreenLight laser PVP udfordrer nu TURP som standardbehandling for lavere LUTS forårsaget af BPH for dets mange fordele, f.eks. kort indlæringskurve, en kortere periode med postoperativ blærekateterisering, lavere niveauer af retrograd ejakulation og lave indeks for postoperativ hæmaturi mm. For nylig, med introduktionen af ​​den seneste generation af GreenLight-laseren (XPS), viste greenlight PVP ved hjælp af XPS-systemet sig at være ikke ringere end TURP til at reducere LUTS sekundært til BPH med alle fordelene ved laser. [GOLIATH RETSEN].

Tabatabaei S et al. beskrev den ejakulationsbevarende PVP (EP-PVP) teknik anvendt på 160 patienter og præsenterede dens resultater. Postoperativ ejakulationsfunktionsevaluering viste, at 56 % af patienterne havde normal antegrad ejakulation, 30,6 % af patienterne havde nedsat sædafgang, og 13,4 % af patienterne led ingen ejakulation. Efter tømning af resturin (PVR) og maksimal urinstrømshastighed (Qmax) viste signifikant forbedring. Samlet set var EP-PVP-teknikken vellykket til at bevare ejakulatorisk funktion hos 86,6 % af patienterne uden at kompromittere LUTS-resultaterne.

De fleste publicerede lignende undersøgelser var afhængige af graden af ​​reduktion af International prostata symptoms score (IPSS), PSA, PVR og uroflowmetri for at vurdere forbedringen af ​​LUTS efter ejakulatorisk bevarende prostatakirurgi, uden egentlig funktionel vurdering af graden af ​​deobstruktion via urodynamiske undersøgelser.

Pereira-Correia JA et al. gennemførte et prospektivt urodynamisk baseret forsøg, der sammenlignede TURP og GreenLight laser PVP i et samlet antal på 20 patienter over 2 år. I denne undersøgelse blev den ældre generation af GreenLight-laseren (HPS) brugt, og konventionel PVP-teknik blev anvendt på udkig efter de urodynamiske ændringer mellem Greenlight PVP og TURP. De rapporterede, at PVP med høj effekt kan opnå og opretholde de samme resultater som TURP over en periode på 24 måneder med hensyn til forbedring af infravesikal obstruktion, der er dokumenteret ved reduktion af det gennemsnitlige vandladningstryk og blæreudløbsobstruktionsindeks (BOOI).

GreenLight laser PVP vinder i øjeblikket bred accept, og fremkomsten af ​​ejakulationsbesparende teknikker gjorde det muligt at opnå begge fordele: lindring af LUTS og bevarelse af ejakulation. Evaluering af faktisk infravesisk deobstruktion efter sådanne teknikker forbliver dog en gråzone i litteraturen uden en objektiv vurdering af graden af ​​deobstruktion. Ydermere blev virkningen af ​​at opretholde ejakulation på forskellige domæner af den seksuelle funktion ved hjælp af omfattende vurderingsværktøjer ikke sammenlignet i ejakulatorisk sparring vs. ikke-ejakulatorisk sparring tilgange.

II- Formålet med arbejdet

I denne undersøgelse planlagde vi at sammenligne ejakulatorisk sparende og ikke-ejakulatorisk besparende (konventionel) GreenLightTM Laser PVP ved hjælp af både subjektive og objektive vurderingsværktøjer for graden af ​​deobstruktion. Ydermere vil virkningen af ​​begge teknikker på ejakulation og dens sekundære effekt på orgasmeopfattelse og forskellige domæner af seksuel funktion blive grundigt vurderet.

III- Patienter og metoder

III.1. Studere design:

Et randomiseret kontrolleret klinisk forsøg

Forsøgsregistrering: ClinicalTrials.gov ID:

III.2. Målgruppe:

I Prostate Unit, Mansoura urologi og nefrologisk center, vil seksuelt aktive patienter præsenteret med LUTS sekundært til BPO, som fejlede medicinsk behandling, blive planlagt til GreenLightTM Laser PVP. BPH kirurgiske kandidater er patienter præsenteret med LUTS sekundært til BOO på grund af BPH, som fejlede medicinsk behandling med IPSS-score >15 og Peak urinary flow rate Qmax < 15 ml/min med mindst 125 ml tømt volumen.

Læselige emner, der opfylder inklusionskriterier, vil blive inkluderet i et randomiseret klinisk forsøg og vil blive bedt om at underskrive en informeret samtykkeerklæring i henhold til god klinisk praksis og Helsinki-erklæringen.

III.3. Patienttildeling:

Patienterne vil blive inddelt i 2 grupper. I den 1. vil patienterne gennemgå regelmæssig ikke-ejakulatorisk sparende GreenLightTM Laser PVP (Gruppe I), mens de er i 2. gruppe (Gruppe II); ejakulatorisk spareteknik vil blive anvendt. Patienterne bliver bedt om at underskrive det informerede samtykke for deltagelse i undersøgelsen.

III.4. Metode:

II.4.a. Intervention Alle laseroperationer vil blive udført eller overvåget af en enkelt kirurg med stor erfaring med laserprostatakirurgi. Procedurer vil blive udført med patienten under generel eller regional anæstesi. Normalt saltvand vil blive brugt som skyllemiddel. GreenLight (532 nm) lasergeneratoren (XPS) vil blive brugt sammen med vores tidligere beskrevne teknik for gruppe I. En side-til-side fejeteknik blev brugt med sidefyringsfiberen, der bevægede sig fra området af blærehalsen til cirka niveauet af verumontanum. Så meget som muligt var slutpunktet for laserproceduren et TURP-lignende hulrum beklædt med kapselfibre, som bedømt af operatøren.

Til gruppe II vil lignende udstyr blive brugt, og trin af PVP vil blive udført på samme måde. Proceduren starter dog med markering af ejakulationshætten; paracollikulært og supracollikulært væv præsenteres næsten 1 cm proksimalt i forhold til verumontanum ved hjælp af laserens Co-Ag-tilstand (40W). Det obstruerende prostatavæv vil blive fordampet og skåne ejakulationshætten uden fordampning eller koagulering ved det markerede hætteområde.

III.4.b. Vurderingsværktøjer:

Ejakulatorisk domæne for mandlig seksuel sundhed spørgeskema (Ej-MSHQ) 16 vil blive brugt til detaljeret vurdering af virkningen af ​​hver procedure på ejakulatorisk funktion og efterfølgende virkningen af ​​rapporterede ejakulatoriske ændringer på orgasmeopfattelsen. Dette domæne omfatter syv spørgsmål, der vurderer ejakulationsfrekvens, latens, volumen, kraft, smerte, fornøjelse og tør ejakulation. Hvert spørgsmål har en score fra 1 til 5 (bedste funktion), og resultatet af hvert spørgsmål betragtes som væsentligt forringet, når det er lig med 2 eller mindre. En samlet Ej-MSHQ-score for god ejakulatorisk funktion blev overvejet for et område fra 28-35, gennemsnit fra 22 til 27 og ejakulatorisk dysfunktion for score mindre end 22 .

Internationalt indeks for erektil funktion-15 (IIEF-15) 5 ; hvert af de fem domæner (EF, orgasme, lyst, samlejetilfredshed og generel tilfredshed) vil blive vurderet, og graden af ​​ændring fra baseline til sidste opfølgning vil blive afbildet. EF-domæne er en score på 30 point, og normal EF anses for at score mere end 25.

Urinresultatevaluering vil blive udført ved hjælp af IPSS (International prostata symptom score), QOL (livskvalitet), Q.max (maksimal flowhastighed) og PVR (post void residualurin estimering).

Urodynamisk evaluering vil blive udført i overensstemmelse med standarderne anbefalet af International Continence Society.

IV. Opfølgning:

Patienterne vil blive evalueret ved baseline og vil blive fulgt efter proceduren med 2 ugers, 1, 4 og 12 måneders interval. I det første og andet besøg vil patienter blive vurderet for urinfunktion, og når deres tømningsparametre anses for tilfredsstillende, vil de blive bedt om at genoptage deres seksuelle aktivitet som før. Patienterne vil blive grundigt evalueret ved efterfølgende besøg for både urin- og seksuelle udfaldsparametre (4 og 12 måneders besøg)

V.1. Randomisering og maskering:

Randomiseringsprocessen blev udført ved hjælp af computergenererede tilfældige tabeller i forholdet 1:1. Patienterne blev tilfældigt tildelt undersøgelsesgrupperne på dagen for operationen, når patienten har underskrevet det informerede samtykke til deltagelse i undersøgelsen. Vi tildelte tilfældigt patienter til en af ​​vores behandlingsgrupper ved hjælp af stratificeret-blokeret randomisering på tværs af to strata afledt af forudbestemt størrelsesgruppering (30-55ml og 55-80ml) og to strata afledt af præoperativ medicin (alfablokkere vs. ikke-alfablokkere bruger ).

Denne metode sikrede paritet mellem vores to behandlingsgrupper. I hvert stratum, givet to mulige bloklængder på henholdsvis to og fire, med en tilfældig talgenerator, der giver tal ensartet fordelt mellem 0 og 1, valgte vi en bloklængde på to for tilfældige tal lavere end 0,5 eller en bloklængde på fire ellers. Variation af blokstørrelserne forhindrede kirurgen i at gætte, hvad den næste behandling vil være; det gør det svært (omend ikke umuligt) at bryde behandlingskoden.

V.2. Blænding:

Kirurgen kendte den tilfældigt tildelte laserprocedure for hver patient på operationsstuen. Alle patienter, sygeplejersker, der udfører urinstrømsundersøgelser/adresserer spørgeskemaerne, og læger, der udfører de urodynamiske undersøgelser, vil blive blindet over for typen af ​​procedure.