Utilisation intensive versus conventionnelle de la digoxine chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque (ICHF)

Les bienfaits de la digoxine peuvent être liés non seulement à ses effets hémodynamiques, mais également à sa capacité à améliorer le profil neuro-hormonal. Des améliorations du profil neurohormonal et de l'hémodynamique se produisent avec de faibles doses de digoxine, et l'augmentation de la dose n'entraîne pas toujours une amélioration des effets. Dans les études PROVE et RADIANCE, les bénéfices cliniques étaient similaires chez les patients ayant un faible taux sérique de digoxine (sérum < 1ng/mL) et ceux ayant une dose élevée de sérum digoxine. Une analyse post-hoc actuelle de l'étude DIG, qui incluait des patients avec une fonction systolique préservée ou une fonction systolique réduite, a suggéré un avantage de survie pour les patients avec < 1,0 ng/mL de sérum de digoxine.

Plusieurs études ont documenté l'efficacité de la digoxine pour réduire les résultats cliniquement pertinents chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque. Ces études ont montré une amélioration symptomatique de la capacité aérobie et de la qualité de vie chez les patients atteints d'IC ​​symptomatique (classe fonctionnelle II-IV). Ces avantages se produisent indépendamment du rythme basal ou de l'étiologie de l'IC. Il est important de souligner que ces études ont été réalisées dans une période antérieure à l'utilisation du BB dans le traitement systolique de l'HF. D'autre part, l'étude DIG évalue l'effet de la digoxine par rapport au placebo chez les patients avec éjection préservée. L'utilisation de la digoxine n'a pas d'effet sur la mortalité ni sur les hospitalisations dues à des causes cardiovasculaires. Il y avait une tendance à réduire l'hospitalisation en raison de l'aggravation de l'insuffisance cardiaque ; cependant, il y avait aussi une tendance à l'augmentation de l'hospitalisation due à l'angor instable. Actuellement, il a été documenté que des taux sériques de digoxine supérieurs à 1,0 ng/dL sont associés à un risque élevé de décès, dans une analyse rétrospective des études SOLVD et DIG. Le sous-groupe qui maintenait les taux sériques de digoxine entre 0,3 et 0,9 ng/mL présentait le plus grand bénéfice, y compris une mortalité moindre entre les hommes. À partir de ces résultats, il a commencé à recommander de faibles doses de digoxine afin d'obtenir ces taux sériques. Reste à savoir si l'utilisation des taux sériques comme lignes directrices thérapeutiques apporte un bénéfice supplémentaire. Les études PROVED et RADIANCE ont montré la nécessité de maintenir l'utilisation de la digoxine chez les patients IC symptomatiques, sous peine d'aggravation de la classe fonctionnelle et d'augmentation des risques d'hospitalisation.[2] Cependant, l'effet à long terme de la digoxine sur la mortalité et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque ou d'autres causes est inconnu. L'utilisation de la digoxine augmente la concentration intracellulaire des ions calcium, augmentant l'activation plaquettaire et favorisant la survenue d'événements thromboemboliques. Ce fait est particulièrement dangereux car les patients atteints de FA ont une susceptibilité accrue à subir un AVC ischémique dû à des événements thromboemboliques. En outre, le nombre élevé de médicaments utilisés dans la prise en charge des patients atteints d'IC ​​réduit la clairance rénale et favorise l'élévation de la concentration sérique de digoxine et l'augmentation de la toxicité et de la mortalité par arythmie. (OUYANG et al., 2015) (WHITBECK et al., 2013).

Il convient de noter que l'étude DIG a exclu de l'essai les patients atteints de FA et a effectué un contrôle strict des taux sériques de digoxine. Ces deux faits pris ensemble peuvent avoir collaboré avec l'action de neutralité de la digoxine sur les taux de mortalité. Une préoccupation particulière est le fait que des taux sériques élevés de digoxine ont été corrélés à une mortalité accrue dans plusieurs populations de patients. L'étude AFFIRM a identifié une association entre l'utilisation de la digoxine et la mortalité toutes causes confondues (1,41, IC à 95 % 1,19-1,67, P