Intensywne kontra konwencjonalne stosowanie digoksyny u pacjentów z niewydolnością serca (ICHF)

Korzyści ze stosowania digoksyny można wiązać nie tylko z jej działaniem hemodynamicznym, ale także z jej zdolnością do poprawy profilu neurohormonalnego. Poprawa profilu neurohormonalnego i hemodynamicznego następuje przy małych dawkach digoksyny, a zwiększanie dawki nie zawsze skutkuje poprawą efektów. W badaniach PROVE e RADIANCE korzyści kliniczne były podobne u pacjentów z niskim stężeniem digoksyny w surowicy (stężenie w surowicy < 1 ng/ml) i u pacjentów z dużą dawką digoksyny w surowicy. Jedna aktualna analiza post-hoc badania DIG, która obejmowała pacjentów z zachowaną funkcją skurczową lub z obniżoną funkcją skurczową, zasugerowała korzyść w zakresie przeżycia u pacjentów ze stężeniem digoksyny w surowicy < 1,0 ng/ml.

W kilku badaniach udokumentowano skuteczność digoksyny w zmniejszaniu klinicznie istotnych wyników u pacjentów z HF. Badania te wykazały objawową poprawę wydolności tlenowej i jakości życia pacjentów z objawową HF (klasa czynnościowa II-IV). Korzyści te występują niezależnie od rytmu podstawowego czy etiologii HF. Należy podkreślić, że badania te przeprowadzono w okresie przed zastosowaniem BB w leczeniu skurczowej HF. Z drugiej strony, po stronie badania DIG oceniano efekt digoksyny w porównaniu z placebo u pacjentów z zachowanym wyrzutem. Stosowanie digoksyny nie ma wpływu na śmiertelność ani na częstość hospitalizacji z przyczyn sercowo-naczyniowych. Zaobserwowano tendencję do zmniejszania hospitalizacji z powodu nasilenia HF; obserwowano jednak również tendencję wzrostową hospitalizacji z powodu niestabilnej dławicy piersiowej. W retrospektywnej analizie badań SOLVD i DIG obecnie udokumentowano, że poziomy digoksyny w surowicy powyżej 1,0 ng/dl są związane z wysokim prawdopodobieństwem zgonu. Podgrupa, która utrzymywała poziom digoksyny w surowicy pomiędzy 0,3 a 0,9 ng/ml odniosła większe korzyści, w tym mniejszą śmiertelność wśród mężczyzn. Na podstawie tych ustaleń zaczęto zalecać niskie dawki digoksyny w celu uzyskania takiego poziomu w surowicy. Pozostaje dyskusja, czy wykorzystanie poziomów w surowicy jako wskazówek terapeutycznych przyniesie dodatkowe korzyści. Badania PROVED i RADIANCE wykazały konieczność dalszego stosowania digoksyny u pacjentów z objawową HF pod groźbą pogorszenia klasy czynnościowej i zwiększenia szansy na hospitalizację.[2] Jednak długoterminowy wpływ digoksyny na śmiertelność i hospitalizację z powodu niewydolności serca lub innych przyczyn jest nieznany. Stosowanie digoksyny zwiększa wewnątrzkomórkowe stężenie jonów wapnia, zwiększając aktywację płytek krwi i sprzyjając występowaniu zdarzeń zakrzepowo-zatorowych. Fakt ten jest szczególnie niebezpieczny, ponieważ pacjenci z AF mają zwiększoną podatność na wystąpienie udaru niedokrwiennego mózgu z powodu incydentów zakrzepowo-zatorowych. Ponadto duża liczba leków stosowanych w leczeniu chorych z HF zmniejsza klirens nerkowy i sprzyja podwyższeniu stężenia digoksyny w surowicy oraz zwiększonej toksyczności i śmiertelności z powodu zaburzeń rytmu serca. (OUYANG i in., 2015) (WHITBECK i in., 2013).

Warto zauważyć, że z badania DIG wykluczono pacjentów z AF i przeprowadzono ścisłą kontrolę stężenia digoksyny w surowicy. Te dwa fakty razem wzięte mogły współdziałać z neutralnym działaniem digoksyny na śmiertelność. Szczególnym problemem jest fakt, że podwyższone poziomy digoksyny w surowicy zostały skorelowane ze zwiększoną śmiertelnością w wielu populacjach pacjentów. Badanie AFFIRM wykazało związek stosowania digoksyny ze śmiertelnością z dowolnej przyczyny (1,41, 95% CI 1,19-1,67, P