Интенсивное и традиционное применение дигоксина у пациентов с сердечной недостаточностью (ICHF)

Преимущества дигоксина могут быть связаны не только с его гемодинамическими эффектами, но и с его способностью улучшать нейрогормональный профиль. Улучшение нейрогормонального профиля и гемодинамики происходит при низких дозах дигоксина, а увеличение дозы не всегда приводит к улучшению эффектов. В исследованиях PROVE e RADIANCE клинические преимущества были одинаковыми у пациентов с низким содержанием дигоксина в сыворотке (сыворотка < 1 нг/мл) и у пациентов с высокой дозой дигоксина в сыворотке. Один текущий ретроспективный анализ исследования DIG, в который были включены пациенты с сохраненной систолической функцией или сниженной систолической функцией, предположил улучшение выживаемости у пациентов с <1,0 нг/мл дигоксина в сыворотке.

Несколько исследований задокументировали эффективность дигоксина для уменьшения клинически значимых исходов у пациентов с СН. Эти исследования показали симптоматическое улучшение аэробной способности и качества жизни у пациентов с симптоматической СН (II-IV функциональный класс). Такие преимущества проявляются независимо от основного ритма или этиологии СН. Важно подчеркнуть, что эти исследования проводились в период до использования ББ в лечении систолической СН. С другой стороны, в исследовании DIG оценивают эффект дигоксина по сравнению с плацебо у пациентов с сохраненным выбросом. Применение дигоксина не влияет на смертность или госпитализацию по сердечно-сосудистым причинам. Отмечена тенденция к снижению госпитализации в связи с нарастанием СН; однако также наблюдалась тенденция к увеличению госпитализации по поводу нестабильной стенокардии. В настоящее время было документально подтверждено, что уровни дигоксина в сыворотке выше 1,0 нг/дл связаны с высокой вероятностью смерти при ретроспективном анализе исследований SOLVD и DIG. Подгруппа, которая поддерживала уровни дигоксина в сыворотке между 0,3 и 0,9 нг/мл, имела большее преимущество, включая меньшую смертность среди мужчин. Исходя из этих результатов, он начал рекомендовать низкие дозы дигоксина, чтобы получить этот уровень в сыворотке. Остается дискуссия о том, приносит ли использование сывороточных уровней в качестве терапевтических ориентиров какую-либо дополнительную пользу. Исследования PROVED и RADIANCE показали необходимость сохранения применения дигоксина у пациентов с симптомной СН, иначе ухудшится функциональный класс и увеличится вероятность госпитализации [2]. Однако долгосрочное влияние дигоксина на смертность и госпитализацию по поводу сердечной недостаточности или по другим причинам неизвестно. Применение дигоксина повышает внутриклеточную концентрацию ионов кальция, усиливая активацию тромбоцитов и способствуя возникновению тромбоэмболических осложнений. Этот факт особенно опасен, поскольку пациенты с ФП имеют повышенную предрасположенность к развитию ишемического инсульта вследствие тромбоэмболических осложнений. Кроме того, большое количество препаратов, используемых для лечения пациентов с СН, снижает почечный клиренс и способствует повышению концентрации дигоксина в сыворотке крови, повышению токсичности и смертности от аритмий. (OUYANG et al., 2015) (WHITBECK et al., 2013).

Стоит отметить, что в исследовании DIG из исследования были исключены пациенты с ФП, и проводился строгий контроль уровня дигоксина в сыворотке крови. Эти два факта, взятые вместе, могли способствовать нейтральному действию дигоксина на уровень смертности. Особую озабоченность вызывает тот факт, что повышенные уровни дигоксина в сыворотке коррелируют с повышенной смертностью во многих популяциях пациентов. Исследование AFFIRM выявило связь применения дигоксина со смертностью от всех причин (1,41, 95% ДИ 1,19–1,67, п