Uso Intensivo versus Convencional de Digoxina em Pacientes com Insuficiência Cardíaca (ICHF)

Os benefícios da digoxina podem estar relacionados não apenas com seus efeitos hemodinâmicos, mas também com sua capacidade de melhorar o perfil neuro-hormonal. A melhora do perfil neuro-hormonal e hemodinâmico ocorre com baixas doses de digoxina, e o aumento da dose nem sempre resulta em melhora dos efeitos. Nos estudos PROVE e RADIANCE os benefícios clínicos foram semelhantes entre os pacientes com baixa dose de digoxina sérica (soro < 1ng/mL) e aqueles com alta dose de digoxina sérica. Uma análise post-hoc atual do estudo DIG, que incluiu pacientes com função sistólica preservada ou função sistólica reduzida, sugeriu um benefício de sobrevida para os pacientes com soro de digoxina < 1,0 ng/mL.

Vários estudos documentaram a eficácia da digoxina na redução de desfechos clinicamente relevantes em pacientes com IC. Esses estudos mostraram melhora sintomática da capacidade aeróbica e da qualidade de vida em pacientes com IC sintomática (classe funcional II-IV). Tais benefícios ocorrem independentemente do ritmo basal ou da etiologia da IC. É importante ressaltar que esses estudos foram realizados em período anterior à utilização do BB no tratamento da IC sistólica. Por outro lado, ao lado do estudo DIG avaliar o efeito da digoxina versus placebo em pacientes com ejeção preservada. O uso de digoxina não tem efeito na mortalidade ou na hospitalização por causas cardiovasculares. Houve tendência de redução da internação por piora da IC; no entanto, também houve uma tendência crescente de internação por angina instável. Atualmente foi documentado que níveis séricos de digoxina acima de 1,0 ng/dL estão associados com alta chance de morte, em análise retrospectiva de estudos SOLVD e DIG. O subgrupo que manteve os níveis séricos de digoxina entre 0,3 e 0,9 ng/mL apresentou maior benefício, inclusive com menor mortalidade entre os homens. A partir desses achados, passou-se a recomendar baixas doses de digoxina a fim de obter esses níveis séricos. Permanece a discussão se a utilização dos níveis séricos como guia terapêutico traz algum benefício adicional. Os estudos PROVED e RADIANCE mostraram a necessidade de manter o uso de digoxina em pacientes sintomáticos com IC, sob pena de piora da classe funcional e aumento da chance de hospitalização.[2] No entanto, o efeito a longo prazo da digoxina na mortalidade e hospitalização por insuficiência cardíaca ou outras causas é desconhecido. O uso de digoxina aumenta a concentração intracelular de íons cálcio, aumentando a ativação plaquetária e favorecendo a ocorrência de eventos tromboembólicos. Este fato é particularmente perigoso porque pacientes com FA têm maior suscetibilidade de sofrer AVC isquêmico devido a eventos tromboembólicos. Além disso, o elevado número de fármacos utilizados no manejo de pacientes com IC reduz a depuração renal e favorece a elevação da concentração sérica de digoxina e aumento da toxicidade e mortalidade por arritmias. (OUYANG et al., 2015) (WHITBECK et al., 2013).

Vale ressaltar que o estudo DIG excluiu do estudo pacientes com FA e realizou um controle rigoroso dos níveis séricos de digoxina. Esses dois fatos juntos podem ter colaborado para a ação de neutralidade da digoxina sobre as taxas de mortalidade. Uma preocupação particular é o fato de que os níveis séricos elevados de digoxina foram correlacionados com o aumento da mortalidade em várias populações de pacientes. O estudo AFFIRM identificou associação do uso de digoxina com mortalidade por todas as causas (1,41, IC 95% 1,19-1,67, P