Intensief versus conventioneel digoxinegebruik bij patiënten met hartfalen (ICHF)

De voordelen van digoxine kunnen niet alleen worden gerelateerd aan de hemodynamische effecten, maar ook aan het vermogen om het neurohormonale profiel te verbeteren. Verbeteringen van het neurohormonale profiel en de hemodynamiek treden op bij lage doses digoxine, en de verhoging van de dosis leidt niet altijd tot verbetering van de effecten. In de onderzoeken PROVE e RADIANCE waren de klinische voordelen vergelijkbaar bij patiënten met een laag digoxine-serum (serum < 1ng/ml) en patiënten met een hoge dosis digoxine-serum. Een huidige post-hoc analyse van DIG-onderzoek, waarin patiënten met behouden systolische functie of verminderde systolische functie waren opgenomen, suggereerde een overlevingsvoordeel voor de patiënten met < 1,0 ng/ml digoxine-serum.

Verschillende onderzoeken documenteerden de effectiviteit van digoxine om klinisch relevante uitkomsten bij HF-patiënten te verminderen. Deze onderzoeken lieten een symptomatische verbetering van de aërobe capaciteit en levenskwaliteit zien bij patiënten met symptomatisch HF (functionele klasse II-IV). Dergelijke voordelen treden op onafhankelijk van basaal ritme of HF-etiologie. Het is belangrijk om te benadrukken dat deze onderzoeken werden uitgevoerd in een periode vóór het BB-gebruik in de systolische HF-behandeling. Aan de andere kant evalueert de DIG-studie het digoxine-effect versus placebo bij patiënten met behouden eject. Het gebruik van digoxine heeft geen effect op de mortaliteit of op de ziekenhuisopname wegens cardiovasculaire oorzaken. Er was een tendens om de ziekenhuisopname te verminderen vanwege verslechtering van HF; er was echter ook een toenemende neiging tot meer ziekenhuisopname vanwege onstabiele angina pectoris. Momenteel is gedocumenteerd dat digoxine-serumspiegels van meer dan 1,0 ng/dL geassocieerd zijn met een hoge kans op overlijden, in retrospectieve analyse van SOLVD- en DIG-onderzoeken. De subgroep die de digoxine-serumspiegels tussen 0,3 en 0,9 ng/ml hield, had het grootste voordeel, waaronder minder sterfte onder mannen. Op basis van deze bevindingen begon het lage doses digoxine aan te bevelen om deze serumspiegels te krijgen. Blijft de discussie of het gebruik van serumspiegels als therapeutische richtlijnen enig bijkomend voordeel oplevert. De PROVED- en RADIANCE-studies toonden de noodzaak aan om het gebruik van digoxine bij symptomatische HF-patiënten te behouden, anders verslechtering van de functionele klasse en toename van de kans op ziekenhuisopname.[2] Het langetermijneffect van digoxine op mortaliteit en ziekenhuisopname wegens hartfalen of andere oorzaken is echter onbekend. Het gebruik van digoxine verhoogt de intracellulaire concentratie van calciumionen, waardoor de bloedplaatjes worden geactiveerd en het optreden van trombo-embolische voorvallen wordt bevorderd. Dit feit is bijzonder gevaarlijk omdat patiënten met AF een verhoogde vatbaarheid hebben voor een ischemische beroerte als gevolg van trombo-embolische voorvallen. Bovendien verminderen grote aantallen geneesmiddelen die worden gebruikt bij de behandeling van patiënten met HF de renale klaring en ondersteunen ze de verhoging van de serumdigoxineconcentratie en verhoogde toxiciteit en mortaliteit door aritmieën. (OUYANG et al., 2015) (WHITBECK et al., 2013).

Het is vermeldenswaard dat de DIG-studie patiënten met AF uitsluit van de proef en een strikte controle van de digoxine-serumspiegels heeft uitgevoerd. Deze twee feiten samen kunnen hebben bijgedragen aan de neutraliteit van digoxine op sterftecijfers. Een bijzondere zorg is het feit dat verhoogde digoxine-serumspiegels in verband zijn gebracht met verhoogde mortaliteit bij meerdere patiëntenpopulaties. De AFFIRM-studie identificeerde een verband tussen digoxinegebruik en sterfte door alle oorzaken (1,41, 95% BI 1,19-1,67, P