Intensiv kontra konventionell digoxinanvändning hos patienter med hjärtsvikt (ICHF)

Fördelarna med digoxin kan inte bara relateras till dess hemodynamiska effekter, utan också dess förmåga att förbättra den neurohormonella profilen. Förbättringar av den neurohormonella profilen och av hemodynamiken sker med låga doser av digoxin, och dosökningen resulterar inte alltid i förbättrade effekter. I studierna PROVE e RADIANCE var de kliniska fördelarna likartade bland patienter med lågt digoxinserum (serum < 1ng/ml) och de med höga doser digoxinserum. En aktuell post-hoc-analys av DIG-studien, som inkluderade patienter med bibehållen systolisk funktion eller nedsatt systolisk funktion, antydde en överlevnadsfördel för patienter med < 1,0 ng/ml digoxinserum.

Flera studier dokumenterade effektiviteten av digoxin för att minska kliniskt relevanta resultat hos HF-patienter. Dessa studier visade symtomatisk förbättring av aerob kapacitet och livskvalitet hos patienter med symtomatisk HF (funktionsklass II-IV). Sådana fördelar uppstår oberoende av basal rytm eller HF-etiologi. Det är viktigt att markera att dessa studier utfördes under en period före BB-användningen i den systoliska HF-behandlingen. Å andra sidan, på sidan av DIG-studien utvärdera digoxineffekten kontra placebo hos patienter med bevarad ejekt. Användningen av digoxin har ingen effekt på dödligheten eller på sjukhusvistelsen på grund av kardiovaskulära orsaker. Det fanns en tendens att minska sjukhusvistelsen på grund av HF-försämring; men det fanns också en ökad tendens till ökad sjukhusvistelse på grund av instabil angina. Det har för närvarande dokumenterats att digoxinserumnivåer över 1,0 ng/dL är associerade med hög risk för dödsfall, i retrospektiv analys av SOLVD- och DIG-studier. Undergruppen som höll digoxin-serumnivåerna mellan 0,3 och 0,9 ng/ml hade större fördel, inklusive mindre dödlighet mellan män. Från dessa fynd började man rekommendera låga doser av digoxin för att få dessa serumnivåer. Diskussionen kvarstår om användningen av serumnivåer som terapeutiska riktlinjer ger någon ytterligare fördel. Studierna PROVED och RADIANCE visade att det är nödvändigt att behålla digoxinanvändningen hos symtomatiska HF-patienter, annars försämras funktionsklassen och öka risken för sjukhusvistelse.[2] Den långsiktiga effekten av digoxin på dödlighet och sjukhusvistelse för hjärtsvikt eller andra orsaker är dock okänd. Användningen av digoxin ökar den intracellulära koncentrationen av kalciumjoner, ökar blodplättsaktiveringen och gynnar förekomsten av tromboemboliska händelser. Detta faktum är särskilt farligt eftersom patienter med AF har ökad känslighet för att drabbas av ischemisk stroke på grund av tromboemboliska händelser. Dessutom minskar ett stort antal läkemedel som används vid behandling av patienter med HF njurclearance och stödjer höjningen av digoxinkoncentrationen i serum och ökad toxicitet och mortalitet genom arytmier. (OUYANG et al., 2015) (WHITBECK et al., 2013).

Det är värt att notera att DIG-studien uteslöt patienter med AF från prövningen och har utfört en strikt kontroll av digoxinserumnivåerna. Dessa två fakta tillsammans kan ha samverkat med digoxinverkan av neutralitet på dödligheten. Ett särskilt problem är det faktum att förhöjda digoxin-serumnivåer har korrelerats med ökad dödlighet i flera patientpopulationer. AFFIRM-studien identifierade samband mellan digoxinanvändning och dödlighet av alla orsaker (1,41, 95 % CI 1,19-1,67, P