Uso intensivo versus uso convencional de digoxina en pacientes con insuficiencia cardíaca (ICHF)

Los beneficios de la digoxina pueden estar relacionados no solo con sus efectos hemodinámicos, sino también con su capacidad para mejorar el perfil neurohormonal. Las mejoras en el perfil neurohormonal y en la hemodinámica ocurren con dosis bajas de digoxina, y el incremento de la dosis no siempre resulta en una mejoría de los efectos. En los estudios PROVE e RADIANCE, los beneficios clínicos fueron similares entre los pacientes con digoxina sérica baja (suero < 1 ng/mL) y aquellos con dosis altas de digoxina sérica. Un análisis post-hoc actual del estudio DIG, que incluyó pacientes con función sistólica preservada o función sistólica reducida, sugirió un beneficio de supervivencia para los pacientes con < 1,0 ng/mL de digoxina sérica.

Varios estudios documentaron la eficacia de la digoxina para reducir los resultados clínicamente relevantes en pacientes con IC. Estos estudios mostraron una mejoría sintomática de la capacidad aeróbica y la calidad de vida en pacientes con IC sintomática (clase funcional II-IV). Dichos beneficios ocurren independientemente del ritmo basal o de la etiología de la IC. Es importante resaltar que estos estudios fueron realizados en un período anterior a la utilización de BB en el tratamiento de la IC sistólica. Por otro lado, del lado del estudio DIG se evalúa el efecto de la digoxina versus placebo en pacientes con eyección preservada. El uso de digoxina no tiene efecto en la mortalidad ni en la hospitalización por causas cardiovasculares. Hubo una tendencia a la reducción de la internación por empeoramiento de la IC; sin embargo, también hubo una tendencia creciente de aumento de la hospitalización por angina inestable. Actualmente se documentó que los niveles séricos de digoxina superiores a 1,0 ng/dL están asociados con una alta probabilidad de muerte, en análisis retrospectivos de los estudios SOLVD y DIG. El subgrupo que mantuvo los niveles séricos de digoxina entre 0,3 y 0,9 ng/mL tuvo el mayor beneficio, incluida una menor mortalidad entre los hombres. A partir de estos hallazgos, se empezó a recomendar dosis bajas de digoxina para conseguir estos niveles séricos. Queda la discusión si la utilización de los niveles séricos como guías terapéuticas trae algún beneficio adicional. Los estudios PROVED y RADIANCE demostraron la necesidad de mantener el uso de digoxina en pacientes con IC sintomática, de lo contrario empeoraría la clase funcional y aumentaría la probabilidad de hospitalización.[2] Sin embargo, se desconoce el efecto a largo plazo de la digoxina sobre la mortalidad y la hospitalización por insuficiencia cardíaca u otras causas. El uso de digoxina aumenta la concentración intracelular de iones de calcio, aumentando la activación plaquetaria y favoreciendo la aparición de eventos tromboembólicos. Este hecho es especialmente peligroso porque los pacientes con FA tienen una mayor susceptibilidad a sufrir un ictus isquémico debido a eventos tromboembólicos. Además, el alto número de fármacos utilizados en el manejo de pacientes con IC reduce el aclaramiento renal y favorece la elevación de la concentración sérica de digoxina y el aumento de la toxicidad y mortalidad por arritmias. (OUYANG et al., 2015) (WHITBECK et al., 2013).

Cabe destacar que el estudio DIG excluyó del ensayo a los pacientes con FA, y ha llevado a cabo un estricto control de los niveles séricos de digoxina. Estos dos hechos tomados en conjunto pueden haber colaborado con la acción de neutralidad de la digoxina sobre las tasas de mortalidad. Una preocupación particular es el hecho de que los niveles elevados de digoxina en suero se han correlacionado con una mayor mortalidad en múltiples poblaciones de pacientes. El estudio AFFIRM identificó una asociación del uso de digoxina con la mortalidad por todas las causas (1,41, IC del 95%: 1,19-1,67, PAG