Stimulation biventriculaire chez les enfants après une chirurgie pour une cardiopathie congénitale

Chez les adultes atteints d'insuffisance cardiaque avec bloc de branche gauche intrinsèque ou iatrogène (par exemple, stimulation VD), et plus récemment chez ceux présentant un complexe QRS étroit, la stimulation du cœur avec des techniques de stimulation avancées des ventricules gauche et droit (VG, VD) appelées la thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) améliore la fonction cardiaque systolique au repos et la mécanoénergie.1 Chez ces patients, il a été démontré que la CRT augmente le volume d'éjection systolique du VG, la fraction d'éjection et le travail d'AVC, ce qui entraîne une amélioration de l'efficacité myocardique du VG, sans augmentation de l'effet oxydatif. métabolisme et même une diminution de l'utilisation de l'énergie.2-4 De plus, la consommation d'oxygène semble être répartie de manière plus homogène pendant le CRT.2 Au-delà de l'augmentation de l'efficacité myocardique au repos, la CRT peut augmenter la réserve métabolique, à en juger par l'augmentation du travail cardiaque en réponse à la dobutamine.5 La CRT s'est également avérée capable de restaurer le métabolisme homogène du glucose myocardique, sans diminution de la perfusion myocardique.6 Ces résultats ont été reflétés par des résultats similaires concernant les effets de la CRT sur la perfusion myocardique. La perfusion sanguine myocardique au repos n'a pas été altérée par la CRT malgré une augmentation de la fonction ventriculaire gauche. Cependant, le modèle de distribution de la perfusion sanguine myocardique au repos est devenu plus homogène, tandis que la perfusion sanguine myocardique hyperémique et la réserve de perfusion sanguine myocardique ont été améliorées par la CRT.7 À long terme, la CRT améliore la morbidité et la mortalité chez les adultes souffrant d'insuffisance cardiaque.8, 9

Les enfants présentent un dysfonctionnement myocardique et éventuellement une dyssynchronie mécanique suite à une circulation extracorporelle et à une chirurgie cardiaque. Un nombre important d'enfants atteints de cardiopathie congénitale présentent soit un retard de conduction interventriculaire, soit un bloc de branche droit (RBBB). Par exemple, la RBBB peut survenir chez des patients après réparation d'une communication interventriculaire. D'autres enfants peuvent développer un bloc de branche iatrogène tout en nécessitant une stimulation ventriculaire pour le contrôle de la fréquence, l'amélioration hémodynamique ou un bloc auriculo-ventriculaire. Lorsqu'une stimulation postopératoire est indiquée, la méthode actuellement utilisée consiste à détecter ou à stimuler l'oreillette droite, selon l'indication, et à stimuler le ventricule droit (stimulation univentriculaire). Cependant, la stimulation univentriculaire VD conventionnelle peut augmenter le stress myocardique et l'utilisation d'oxygène par contraction inhomogène,10 tandis que la stimulation ventriculaire droite (univentriculaire) à long terme s'est avérée chez certains patients avoir des effets néfastes sur le remodelage ventriculaire gauche, la fonction ventriculaire gauche et les résultats cliniques. 11-13 Au-delà du potentiel de stimulation du stress myocardique et de la consommation d'oxygène liés à la stimulation, les soins postopératoires des enfants atteints de cardiopathie congénitale nécessitent l'utilisation d'agents inotropes puissants au détriment d'une augmentation de la consommation d'oxygène du myocarde, des effets indésirables dans le myocarde vulnérable après pontage.14 -16 Les données préliminaires chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale subissant une réparation chirurgicale ont montré des avantages aigus de la CRT, qui se manifestent par une augmentation de la pression artérielle systolique et une amélioration du débit cardiaque associées à une durée QRS réduite. Ces effets bénéfiques ont été obtenus chez des enfants présentant à la fois une physiologie ventriculaire simple et double.17-20 Pham et al ont montré une amélioration de l'indice cardiaque avec la stimulation biventriculaire chez les enfants après une chirurgie cardiaque, mais pas avec la stimulation auriculo-ventriculaire conventionnelle, suggérant que chez les patients nécessitant une stimulation dans la période postopératoire, la stimulation biventriculaire est meilleure que la stimulation conventionnelle, une conclusion précédemment atteinte chez les adultes en le contexte de la cardiomyopathie.21-23 Malgré ces effets hémodynamiques immédiats bénéfiques, et malgré les données préliminaires sur les effets bénéfiques de la RCT chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale,24-26, on ne sait pas si une période plus longue de stimulation biventriculaire dans la période postopératoire après une intervention chirurgicale pour une cardiopathie congénitale est bénéfique et si cette intervention peut conduire à de meilleurs résultats cliniques tels que la réduction de l'utilisation d'inotropes, le délai d'extubation et la durée d'admission à l'unité de soins intensifs. Pour répondre à ces questions, un essai prospectif randomisé est nécessaire. L'étude actuelle servirait d'étude pilote pour un essai plus large en cas de résultats encourageants.

Hypothèse

La stimulation biventriculaire améliore la récupération après une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle chez les enfants atteints de cardiopathie congénitale.

Objectifs

Étudier les effets de la stimulation biventriculaire sur l'hémodynamique postopératoire et les résultats cliniques chez les enfants après une intervention chirurgicale pour une cardiopathie congénitale.

Conception

Intervention clinique randomisée, sans insu.