Marcapasos biventricular en niños después de cirugía por cardiopatía congénita

En adultos con insuficiencia cardíaca con bloqueo de rama izquierda intrínseco o iatrogénico (p. ej., estimulación del VD) y, más recientemente, en aquellos con complejo QRS estrecho, la estimulación del corazón con técnicas avanzadas de estimulación tanto del ventrículo izquierdo como del derecho (VI, VD) se denomina La terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora la función cardíaca sistólica en reposo y la mecanoenergética.1 En estos pacientes, se ha demostrado que la TRC aumenta el volumen sistólico, la fracción de eyección y el trabajo sistólico del VI, lo que da como resultado una mejora de la eficiencia miocárdica del VI, sin un aumento de la actividad oxidativa. metabolismo e incluso una disminución en la utilización de energía.2-4 Además, el consumo de oxígeno parece distribuirse de forma más homogénea durante la TRC2. Más allá de aumentar la eficiencia del miocardio en reposo, la TRC puede aumentar la reserva metabólica a juzgar por el aumento del trabajo cardíaco en respuesta a la dobutamina.5 También se ha demostrado que la TRC restaura el metabolismo homogéneo de la glucosa en el miocardio, sin una disminución en la perfusión miocárdica.6 Estos hallazgos se reflejaron en hallazgos similares con respecto a los efectos de la TRC en la perfusión miocárdica. La perfusión sanguínea del miocardio en reposo no se vio alterada por la TRC a pesar de un aumento en la función ventricular izquierda. Sin embargo, el patrón de distribución de la perfusión sanguínea miocárdica en reposo se volvió más homogéneo, mientras que la perfusión sanguínea miocárdica hiperémica y la perfusión sanguínea miocárdica de reserva aumentaron con la TRC7. A largo plazo, la TRC mejora la morbimortalidad en adultos con insuficiencia cardiaca8, 9.

Los niños tienen disfunción miocárdica y posiblemente asincronía mecánica después de la derivación cardiopulmonar y la cirugía cardíaca. Un número significativo de niños con cardiopatías congénitas tienen retraso de la conducción interventricular o bloqueo de rama derecha del haz de His (BRD). Por ejemplo, el RBBB puede ocurrir en pacientes después de la reparación del defecto del tabique ventricular. Otros niños pueden desarrollar bloqueo de rama iatrogénico mientras requieren estimulación ventricular para control de frecuencia, mejoría hemodinámica o bloqueo auriculoventricular. Cuando se indica estimulación postoperatoria, el método actual utilizado es detectar o estimular la aurícula derecha, según la indicación, y estimular el ventrículo derecho (estimulación univentricular). Sin embargo, la estimulación univentricular convencional del VD puede aumentar el estrés del miocardio y la utilización de oxígeno a través de una contracción no homogénea,10 mientras que se ha demostrado que la estimulación ventricular derecha (univentricular) a largo plazo en algunos pacientes tiene efectos perjudiciales sobre la remodelación del ventrículo izquierdo, la función del ventrículo izquierdo y los resultados clínicos. 11-13 Más allá del potencial de estrés miocárdico y consumo de oxígeno relacionado con la estimulación, el cuidado posoperatorio de niños con cardiopatías congénitas requiere el uso de agentes inotrópicos potentes a expensas de un mayor consumo de oxígeno miocárdico, efectos no deseados en el miocardio vulnerable posterior a la derivación.14 -dieciséis Los datos preliminares en niños con cardiopatías congénitas sometidos a reparación quirúrgica han mostrado beneficios agudos de la TRC, manifestados por un aumento de la presión arterial sistólica y un mejor gasto cardíaco asociado con una reducción de la duración del QRS. Estos efectos beneficiosos se obtuvieron en niños con fisiología de ventrículo único y doble.17-20 Pham et al mostraron una mejoría en el índice cardíaco con marcapasos biventricular en niños después de cirugía cardíaca, pero no con marcapasos auriculoventricular convencional, lo que sugiere que en pacientes que necesitan marcapasos en el período posoperatorio, la marcapasos biventricular es mejor que la marcapasos convencional, una conclusión a la que se llegó previamente en adultos en el marco de la miocardiopatía.21-23 A pesar de estos efectos hemodinámicos inmediatos beneficiosos, y a pesar de los datos preliminares sobre los efectos beneficiosos de la TRC en niños con cardiopatía congénita,24-26 no se sabe si un período más prolongado de estimulación biventricular en el período postoperatorio tras la cirugía por cardiopatía congénita es beneficiosa y si esta intervención puede dar lugar a mejores resultados clínicos, como la reducción del uso de inotrópicos, el tiempo hasta la extubación y la duración del ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Para responder a estas preguntas, se necesita un ensayo aleatorio prospectivo. El estudio actual serviría como estudio piloto para un ensayo más grande en caso de resultados alentadores.

Hipótesis

La estimulación biventricular mejora la recuperación después de la cirugía cardíaca con circulación extracorpórea en niños con cardiopatías congénitas.

Objetivos

Estudiar los efectos de la estimulación biventricular en la hemodinámica posoperatoria y los resultados clínicos en niños después de la cirugía por cardiopatía congénita.

Diseño

Intervención clínica aleatoria, no cegada.