Biventrikuläre Stimulation bei Kindern nach einer Operation wegen angeborener Herzfehler

Bei Erwachsenen mit Herzinsuffizienz mit intrinsischem oder iatrogenem Linksschenkelblock (z. B. RV-Stimulation) und in jüngerer Zeit bei Patienten mit schmalem QRS-Komplex wird die Stimulation des Herzens mit fortschrittlichen Stimulationstechniken sowohl vom linken als auch vom rechten Ventrikel (LV, RV) bezeichnet Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) verbessert die systolische Ruheherzfunktion und die Mechanoenergetik.1 Bei diesen Patienten hat sich gezeigt, dass die CRT das LV-Schlagvolumen, die Ejektionsfraktion und die Schlagarbeit erhöht, was zu einer Verbesserung der LV-Myokardeffizienz führt, ohne dass es zu einer Erhöhung der oxidativen Aktivität kommt Stoffwechsel und sogar eine Verringerung der Energienutzung.2-4 Darüber hinaus scheint der Sauerstoffverbrauch während CRT.2 homogener verteilt zu sein Über die Steigerung der Effizienz des Myokards im Ruhezustand hinaus kann eine CRT die Stoffwechselreserve erhöhen, gemessen an der Steigerung der Herzarbeit als Reaktion auf Dobutamin.5 Es wurde auch gezeigt, dass CRT den homogenen myokardialen Glukosestoffwechsel wiederherstellt, ohne dass die Myokardperfusion abnimmt.6 Diese Ergebnisse spiegelten sich in ähnlichen Ergebnissen hinsichtlich der Auswirkungen der CRT auf die Myokardperfusion wider. Die Durchblutung des Myokards im Ruhezustand blieb durch die CRT trotz einer Zunahme der linksventrikulären Funktion unverändert. Allerdings wurde das Verteilungsmuster der ruhenden Myokardblutperfusion homogener, während die hyperämische Myokardblutperfusion und die Myokardblutperfusionsreserve durch CRT verbessert wurden.7 Langfristig verbessert CRT Morbidität und Mortalität bei Erwachsenen mit Herzinsuffizienz.8, 9

Bei Kindern kommt es nach einem kardiopulmonalen Bypass und einer Herzoperation zu einer Myokardfunktionsstörung und möglicherweise zu einer mechanischen Dyssynchronie. Eine beträchtliche Anzahl von Kindern mit angeborenen Herzfehlern haben entweder eine interventrikuläre Überleitungsverzögerung oder einen Rechtsschenkelblock (RSB). Beispielsweise kann ein RSB bei Patienten nach der Reparatur eines Ventrikelseptumdefekts auftreten. Bei anderen Kindern kann es zu einem iatrogenen Schenkelblock kommen, während gleichzeitig eine ventrikuläre Stimulation zur Frequenzkontrolle, zur Verbesserung der Hämodynamik oder zur atrioventrikulären Blockade erforderlich ist. Wenn eine postoperative Stimulation angezeigt ist, besteht die derzeitige Methode darin, je nach Indikation den rechten Vorhof zu erfassen oder zu stimulieren und den rechten Ventrikel zu stimulieren (univentrikuläre Stimulation). Allerdings kann die konventionelle univentrikuläre RV-Stimulation durch inhomogene Kontraktion die Belastung des Myokards und die Sauerstoffverwertung erhöhen,10 während sich bei einigen Patienten gezeigt hat, dass eine langfristige rechtsventrikuläre (univentrikuläre) Stimulation nachteilige Auswirkungen auf die Umgestaltung des linken Ventrikels, die linksventrikuläre Funktion und die klinischen Ergebnisse hat. 11-13 Über das Potenzial für stimulationsbedingten Myokardstress und Sauerstoffverbrauch hinaus erfordert die postoperative Versorgung von Kindern mit angeborenen Herzfehlern die Verwendung wirksamer inotroper Wirkstoffe auf Kosten eines erhöhten myokardialen Sauerstoffverbrauchs und unerwünschter Auswirkungen auf das gefährdete Post-Bypass-Myokard.14 -16 Vorläufige Daten bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern, die sich einer chirurgischen Reparatur unterziehen, haben akute Vorteile der CRT gezeigt, die sich in einem erhöhten systolischen Blutdruck und einem verbesserten Herzzeitvolumen in Verbindung mit einer verkürzten QRS-Dauer manifestieren. Diese positiven Wirkungen wurden bei Kindern sowohl mit einseitiger als auch mit doppelter ventrikulärer Physiologie erzielt.17-20 Pham et al. zeigten bei Kindern nach einer Herzoperation eine Verbesserung des Herzindex mit biventrikulärer Stimulation, jedoch nicht mit konventioneller atrioventrikulärer Stimulation, was darauf hindeutet, dass bei Patienten, die in der postoperativen Phase eine Stimulation benötigen, die biventrikuläre Stimulation besser ist als die konventionelle Stimulation, eine Schlussfolgerung, zu der zuvor bei Erwachsenen gelangt wurde die Einstellung der Kardiomyopathie.21-23 Trotz dieser positiven unmittelbaren hämodynamischen Wirkungen und trotz vorläufiger Daten zu den positiven Auswirkungen der CRT bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern24–26 ist nicht bekannt, ob in der postoperativen Phase nach einer Operation wegen angeborener Herzfehler eine längere biventrikuläre Stimulation erfolgt von Nutzen ist und ob dieser Eingriff zu verbesserten klinischen Ergebnissen führen kann, wie z. B. einer Verringerung des Einsatzes von Inotropika, der Zeit bis zur Extubation und der Dauer der Aufnahme auf die Intensivstation. Um diese Fragen zu beantworten, ist eine prospektive, randomisierte Studie erforderlich. Die aktuelle Studie würde im Falle ermutigender Ergebnisse als Pilotstudie für eine größere Studie dienen.

Hypothese

Die biventrikuläre Stimulation verbessert die Erholung nach einer Herzoperation mit kardiopulmonalem Bypass bei Kindern mit angeborenen Herzfehlern.

Ziele

Untersuchen Sie die Auswirkungen der biventrikulären Stimulation auf die postoperative Hämodynamik und die klinischen Ergebnisse bei Kindern nach einer Operation wegen angeborener Herzfehler.

Design

Randomisierte, nicht verblindete klinische Intervention.