Estimulação Biventricular em Crianças Após Cirurgia de Cardiopatia Congênita

Em adultos com insuficiência cardíaca com bloqueio de ramo esquerdo intrínseco ou iatrogênico (p. a terapia de ressincronização cardíaca (TRC) melhora a função cardíaca sistólica em repouso e a mecanoenergética.1 Nesses pacientes, a TRC demonstrou aumentar o volume sistólico do VE, a fração de ejeção e o trabalho sistólico, resultando em um aumento da eficiência miocárdica LV, sem um aumento na atividade oxidativa metabolismo e até mesmo uma diminuição na utilização de energia.2-4 Além disso, o consumo de oxigênio parece ser distribuído de forma mais homogênea durante a TRC.2 Além de aumentar a eficiência miocárdica em repouso, a TRC pode aumentar a reserva metabólica, conforme avaliado pelo aumento do trabalho cardíaco em resposta à dobutamina.5 A TRC também demonstrou restaurar o metabolismo homogêneo da glicose miocárdica, sem diminuir a perfusão miocárdica.6 Esses achados foram espelhados por achados semelhantes em relação aos efeitos da TRC na perfusão miocárdica. A perfusão sanguínea miocárdica em repouso não foi alterada pela TRC, apesar do aumento da função ventricular esquerda. No entanto, o padrão de distribuição da perfusão sanguínea miocárdica em repouso tornou-se mais homogêneo, enquanto a perfusão sanguínea miocárdica hiperêmica e a reserva de perfusão sanguínea miocárdica foram aumentadas pela TRC.7 A longo prazo, a TRC melhora a morbidade e a mortalidade em adultos com insuficiência cardíaca.8, 9

As crianças têm disfunção miocárdica e possivelmente dissincronia mecânica após circulação extracorpórea e cirurgia cardíaca. Um número significativo de crianças com cardiopatia congênita apresenta retardo na condução interventricular ou bloqueio de ramo direito (BRD). Por exemplo, BRD pode ocorrer em pacientes após correção de defeito do septo ventricular. Outras crianças podem desenvolver bloqueio de ramo iatrogênico ao mesmo tempo em que necessitam de estimulação ventricular para controle da frequência, melhora hemodinâmica ou bloqueio atrioventricular. Quando a estimulação pós-operatória é indicada, o método atual usado é detectar ou estimular o átrio direito, dependendo da indicação, e estimular o ventrículo direito (estimulação univentricular). No entanto, a estimulação ventricular univentricular convencional pode aumentar o estresse miocárdico e a utilização de oxigênio por meio de contração não homogênea,10 enquanto a estimulação ventricular direita (univentricular) de longo prazo demonstrou em alguns pacientes efeitos prejudiciais na remodelação ventricular esquerda, na função ventricular esquerda e nos resultados clínicos. 11-13 Além do potencial para estimulação do estresse miocárdico relacionado e consumo de oxigênio, o cuidado pós-operatório de crianças com cardiopatia congênita requer o uso de agentes inotrópicos potentes às custas do aumento do consumo de oxigênio do miocárdio, efeitos indesejados no miocárdio pós-bypass vulnerável.14 -16 Dados preliminares em crianças com cardiopatia congênita submetidas a correção cirúrgica mostraram benefícios agudos da TRC, manifestados por aumento da pressão arterial sistólica e melhora do débito cardíaco associados a uma duração reduzida do QRS. Esses efeitos benéficos foram obtidos em crianças com fisiologia ventricular simples e dupla.17-20 Pham et al mostraram melhora do índice cardíaco com estimulação biventricular em crianças após cirurgia cardíaca, mas não com estimulação atrioventricular convencional, sugerindo que em pacientes que necessitaram de estimulação no pós-operatório, a estimulação biventricular é melhor que a estimulação convencional, conclusão já alcançada em adultos em o cenário de cardiomiopatia.21-23 Apesar desses efeitos hemodinâmicos imediatos benéficos, e apesar dos dados preliminares sobre os efeitos benéficos da TRC em crianças com cardiopatia congênita,24-26 não se sabe se um período mais longo de estimulação biventricular no pós-operatório de cirurgia para cardiopatia congênita é benéfica e se esta intervenção pode levar a melhores resultados clínicos, como redução do uso de inotrópicos, tempo de extubação e tempo de internação na unidade de terapia intensiva. Para responder a essas perguntas, é necessário um estudo prospectivo randomizado. O estudo atual serviria como um estudo piloto para um estudo maior no caso de resultados encorajadores.

Hipótese

Estimulação biventricular melhora a recuperação após cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea em crianças com cardiopatia congênita.

Objetivos

Estudar os efeitos da estimulação biventricular na hemodinâmica pós-operatória e nos resultados clínicos em crianças após cirurgia para cardiopatia congênita.

Projeto

Intervenção clínica randomizada, não cega.