Kaksikammiotahdistus lapsilla synnynnäisen sydänsairauden leikkauksen jälkeen

Aikuisilla, joilla on sydämen vajaatoiminta, johon liittyy sisäinen tai iatrogeeninen vasemman nipun haarakatkos (esim. RV-tahdistus), ja viime aikoina niillä, joilla on kapea QRS-kompleksi, sydämen tahdistaminen kehittyneillä tahdistustekniikoilla sekä vasemmasta että oikeasta kammiosta (LV, RV). sydämen uudelleensynkronointihoito (CRT) parantaa systolista leposydämen toimintaa ja mekanoenergetiikkaa.1 Näillä potilailla CRT:n on osoitettu lisäävän LV:n aivohalvauksen määrää, ejektiofraktiota ja aivohalvaustyötä, mikä parantaa LV-sydänlihaksen tehokkuutta ilman oksidatiivisen toiminnan lisääntymistä. aineenvaihdunta ja jopa energiankäytön väheneminen.2-4 Lisäksi hapenkulutus näyttää jakautuneen tasaisemmin CRT.2:n aikana Sen lisäksi, että CRT lisää levossa olevaa sydänlihaksen tehokkuutta, se voi lisätä aineenvaihduntavarantoja, mikä voidaan arvioida sydämen työn lisääntymisen perusteella vasteena dobutamiinille.5 CRT:n on myös osoitettu palauttavan homogeenisen sydänlihaksen glukoosiaineenvaihdunnan ilman, että sydänlihaksen perfuusio vähenee.6 Näitä havaintoja heijastivat samanlaiset havainnot CRT:n vaikutuksista sydänlihaksen perfuusioon. CRT ei muuttanut levossa olevaa sydänlihaksen verenkiertoa huolimatta vasemman kammion toiminnan lisääntymisestä. Lepotilan sydänlihasveren perfuusion jakautumiskuvio muuttui kuitenkin tasaisemmaksi, kun taas CRT paransi hyperemiaa sydänlihaksen verenkiertoa ja sydänlihaksen verenkiertovarastoa.7 Pitkällä aikavälillä CRT parantaa sydämen vajaatoimintaa sairastavien aikuisten sairastuvuutta ja kuolleisuutta.8, 9

Lapsilla on sydänlihaksen toimintahäiriö ja mahdollisesti mekaaninen dyssynkronia kardiopulmonaalisen ohituksen ja sydänleikkauksen jälkeen. Merkittävällä osalla lapsista, joilla on synnynnäinen sydänsairaus, on joko kammioiden välisen johtumisviive tai oikeanpuoleinen haarakatkos (RBBB). Esimerkiksi RBBB:tä voi esiintyä potilailla kammioväliseinän vian korjaamisen jälkeen. Joillekin lapsille saattaa kehittyä iatrogeeninen nipun haarakatkos, vaikka he tarvitsevat kammiotahdistusta nopeuden säätelyyn, hemodynaamisen parantamiseen tai eteiskammiokatkoksen vuoksi. Kun postoperatiivinen tahdistus on indikoitu, nykyinen menetelmä on oikean eteisen tunnistaminen tai tahdistaminen indikaatiosta riippuen ja oikean kammion tahdistaminen (yksikammiotahdistus). Perinteinen RV-yksikammiotahdistus saattaa kuitenkin lisätä sydänlihaksen stressiä ja hapen käyttöä epähomogeenisen supistumisen kautta,10 kun taas pitkän aikavälin oikean kammion tahdistuksen on osoitettu olevan joillakin potilailla haitallisia vasemman kammion uudelleenmuodostumiseen, vasemman kammion toimintaan ja kliinisiin tuloksiin. 11-13 Tahdistukseen liittyvän sydänlihasstressin ja hapenkulutuksen lisäksi lasten, joilla on synnynnäinen sydänsairaus, leikkauksen jälkeinen hoito edellyttää voimakkaiden inotrooppisten aineiden käyttöä sydänlihaksen lisääntyneen hapenkulutuksen ja haavoittuvien ohitusvaiheen jälkeisten sydänlihasten ei-toivottujen vaikutusten kustannuksella. -16 Alustavat tiedot lapsista, joilla on synnynnäinen sydänsairaus ja joille tehdään kirurginen korjaus, ovat osoittaneet CRT:n akuutteja hyötyjä, jotka ilmenevät kohonneena systolisena verenpaineena ja parantuneena sydämen minuuttitilavuutena, joka liittyy QRS-keston lyhenemiseen. Nämä hyödylliset vaikutukset saavutettiin lapsilla, joilla oli sekä yksi- että kaksikammiofysiologia.17-20 Pham ym. osoittivat sydänindeksin paranemista kaksikammiotahdistuksella lapsilla sydänleikkauksen jälkeen, mutta ei tavanomaisella eteiskammiotahdistuksella, mikä viittaa siihen, että potilailla, jotka tarvitsevat tahdistusta leikkauksen jälkeisellä jaksolla, kaksikammiotahdistus on parempi kuin tavanomainen tahdistus. Päätelmä tehtiin aiemmin aikuisilla kardiomyopatian tausta.21-23 Huolimatta näistä edullisista välittömistä hemodynaamisista vaikutuksista ja huolimatta alustavista tiedoista CRT:n hyödyllisistä vaikutuksista lapsilla, joilla on synnynnäinen sydänsairaus,24–26 ei tiedetä, onko synnynnäisen sydänsairauden leikkauksen jälkeisenä leikkauksen jälkeisenä pidempi kaksikammiotahdistusjakso. on hyödyllistä ja voiko tämä interventio johtaa parempiin kliinisiin tuloksiin, kuten inotrooppien käytön vähentämiseen, ekstubaatioon kuluvaan aikaan ja tehohoitoyksikön hoidon kestoon. Näihin kysymyksiin vastaamiseksi tarvitaan prospektiivinen, satunnaistettu tutkimus. Nykyinen tutkimus toimisi pilottitutkimuksena suuremmalle tutkimukselle, jos tulokset ovat rohkaisevia.

Hypoteesi

Kaksikammiotahdistus parantaa toipumista sydänleikkauksen jälkeen sydän- ja keuhkoputken ohitusleikkauksella lapsilla, joilla on synnynnäinen sydänsairaus.

Tavoitteet

Tutki kaksikammiotahdistuksen vaikutuksia leikkauksen jälkeiseen hemodynamiikkaan ja kliinisiin tuloksiin lapsilla synnynnäisen sydänsairauden leikkauksen jälkeen.

Design

Satunnaistettu, ei-sokkoutettu kliininen interventio.