Stimolazione biventricolare nei bambini dopo intervento chirurgico per cardiopatia congenita

Negli adulti con insufficienza cardiaca con blocco di branca sinistra intrinseco o iatrogeno (p. es., stimolazione RV) e più recentemente in quelli con complesso QRS stretto, stimolazione del cuore con tecniche avanzate di stimolazione sia del ventricolo sinistro che destro (LV, RV) chiamate la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) migliora la funzione cardiaca sistolica a riposo e la meccanoenergetica.1 In questi pazienti, la CRT ha dimostrato di aumentare la gittata sistolica ventricolare sinistra, la frazione di eiezione e il lavoro sistolico, determinando un miglioramento dell'efficienza miocardica ventricolare sinistra, senza un aumento dell'attività ossidativa metabolismo e persino una diminuzione dell'utilizzo di energia.2-4 Inoltre, il consumo di ossigeno sembra essere distribuito in modo più omogeneo durante la CRT.2 Oltre ad aumentare l'efficienza miocardica a riposo, la CRT può aumentare la riserva metabolica come giudicato dall'aumento del lavoro cardiaco in risposta alla dobutamina.5 È stato anche dimostrato che la CRT ripristina il metabolismo miocardico omogeneo del glucosio, senza una diminuzione della perfusione miocardica.6 Questi risultati sono stati rispecchiati da risultati simili riguardanti gli effetti della CRT sulla perfusione miocardica. La perfusione ematica miocardica a riposo è rimasta inalterata dalla CRT nonostante un aumento della funzione ventricolare sinistra. Tuttavia, il modello di distribuzione della perfusione ematica miocardica a riposo è diventato più omogeneo, mentre la perfusione ematica miocardica iperemica e la riserva di perfusione ematica miocardica sono state migliorate dalla CRT.7 A lungo termine, la CRT migliora la morbilità e la mortalità negli adulti con insufficienza cardiaca.8, 9

I bambini presentano disfunzione miocardica e possibile dissincronia meccanica in seguito a bypass cardiopolmonare e cardiochirurgia. Un numero significativo di bambini con cardiopatie congenite presenta ritardo di conduzione interventricolare o blocco di branca destra (RBBB). Ad esempio, BBD può verificarsi in pazienti dopo la riparazione del difetto del setto ventricolare. Altri bambini possono sviluppare un blocco di branca iatrogeno mentre richiedono stimolazione ventricolare per il controllo della frequenza, miglioramento emodinamico o blocco atrioventricolare. Quando è indicata la stimolazione postoperatoria, l'attuale metodo utilizzato consiste nel rilevare o stimolare l'atrio destro, a seconda dell'indicazione, e nel stimolare il ventricolo destro (stimolazione univentricolare). Tuttavia, la stimolazione univentricolare RV convenzionale può aumentare lo stress miocardico e l'utilizzo di ossigeno attraverso una contrazione disomogenea,10 mentre è stato dimostrato che la stimolazione ventricolare destra (univentricolare) a lungo termine in alcuni pazienti ha effetti dannosi sul rimodellamento ventricolare sinistro, sulla funzione ventricolare sinistra e sugli esiti clinici. 11-13 Al di là del potenziale stress miocardico correlato alla stimolazione e al consumo di ossigeno, l'assistenza post-operatoria dei bambini con cardiopatia congenita richiede l'uso di potenti agenti inotropi a scapito dell'aumento del consumo miocardico di ossigeno, effetti indesiderati nel vulnerabile miocardio post-bypass.14 -16 I dati preliminari nei bambini con cardiopatia congenita sottoposti a riparazione chirurgica hanno mostrato benefici acuti della CRT come manifestato dall'aumento della pressione arteriosa sistolica e dal miglioramento della gittata cardiaca associati a una ridotta durata del QRS. Questi effetti benefici sono stati ottenuti in bambini con fisiologia sia ventricolare singola che doppia.17-20 Pham et al. hanno mostrato un miglioramento dell'indice cardiaco con stimolazione biventricolare nei bambini dopo chirurgia cardiaca, ma non con stimolazione atrioventricolare convenzionale, suggerendo che nei pazienti che necessitano di stimolazione nel periodo postoperatorio, la stimolazione biventricolare è migliore della stimolazione convenzionale, una conclusione precedentemente raggiunta negli adulti in l'impostazione della cardiomiopatia.21-23 Nonostante questi benefici effetti emodinamici immediati e nonostante i dati preliminari sugli effetti benefici della CRT nei bambini con cardiopatia congenita,24-26 non è noto se un periodo più lungo di stimolazione biventricolare nel periodo post-operatorio dopo l'intervento chirurgico per cardiopatia congenita è vantaggioso e se questo intervento può portare a risultati clinici migliori come la riduzione dell'uso di inotropi, il tempo per l'estubazione e la durata del ricovero in unità di terapia intensiva. Per rispondere a queste domande, è necessario uno studio prospettico randomizzato. L'attuale studio servirebbe come studio pilota per una sperimentazione più ampia in caso di risultati incoraggianti.

Ipotesi

La stimolazione biventricolare migliora il recupero dopo un intervento di cardiochirurgia con bypass cardiopolmonare nei bambini con cardiopatia congenita.

Obiettivi

Studiare gli effetti della stimolazione biventricolare sull'emodinamica post-operatoria e sugli esiti clinici nei bambini dopo l'intervento chirurgico per cardiopatia congenita.

Progetto

Intervento clinico randomizzato, non in cieco.