Бивентрикулярная стимуляция у детей после операций по поводу врожденных пороков сердца

У взрослых с сердечной недостаточностью с врожденной или ятрогенной блокадой левой ножки пучка Гиса (например, стимуляция правого желудочка), а в последнее время у пациентов с узким комплексом QRS, стимуляция сердца с использованием передовых методов стимуляции как левого, так и правого желудочка (LV, RV), называемая Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) улучшает систолическую функцию сердца в покое и механоэнергетику. У этих пациентов СРТ, как было показано, увеличивает ударный объем ЛЖ, фракцию выброса и ударную работу, что приводит к повышению эффективности миокарда ЛЖ без увеличения окислительной активности. метаболизма и даже снижение использования энергии.2-4 Кроме того, потребление кислорода, кажется, распределяется более однородно во время CRT.2 Помимо повышения эффективности работы миокарда в состоянии покоя, СРТ может увеличить метаболический резерв, о чем можно судить по увеличению работы сердца в ответ на добутамин.5 Было также показано, что СРТ восстанавливает однородный метаболизм глюкозы в миокарде без снижения перфузии миокарда.6 Эти результаты были отражены аналогичными данными о влиянии СРТ на перфузию миокарда. Перфузия миокарда в покое не изменилась при СРТ, несмотря на усиление функции левого желудочка. Однако картина распределения перфузии миокарда в состоянии покоя стала более однородной, в то время как гиперемированная перфузия миокарда и перфузионный резерв миокарда улучшились на фоне СРТ.7 В долгосрочной перспективе СРТ улучшает заболеваемость и смертность у взрослых с сердечной недостаточностью.8, 9

У детей дисфункция миокарда и, возможно, механическая диссинхрония после искусственного кровообращения и операций на сердце. У значительного числа детей с врожденными пороками сердца имеется либо задержка межжелудочковой проводимости, либо блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Например, БПНПГ может возникать у пациентов после пластики дефекта межжелудочковой перегородки. У других детей может развиться ятрогенная блокада ножки пучка Гиса, требующая стимуляции желудочков для контроля ЧСС, улучшения гемодинамики или атриовентрикулярной блокады. Когда показана послеоперационная стимуляция, в настоящее время используется метод детекции или стимуляции правого предсердия, в зависимости от показаний, и стимуляции правого желудочка (унивентрикулярная стимуляция). Тем не менее, традиционная моножелудочковая стимуляция ПЖ может увеличить нагрузку на миокард и потребление кислорода из-за неоднородного сокращения, в то время как длительная правожелудочковая (унивентрикулярная) стимуляция у некоторых пациентов оказывает пагубное влияние на ремоделирование левого желудочка, функцию левого желудочка и клинические исходы. 11-13 Помимо потенциального стресса, связанного с кардиостимуляцией, и потребления кислорода, послеоперационный уход за детьми с врожденными пороками сердца требует использования сильнодействующих инотропных средств за счет повышенного потребления кислорода миокардом, нежелательных эффектов в уязвимом миокарде после шунтирования.14 -16 Предварительные данные о детях с врожденными пороками сердца, перенесших хирургическую коррекцию, показали острые преимущества СРТ, проявляющиеся повышением систолического артериального давления и улучшением сердечного выброса, связанными с уменьшением продолжительности комплекса QRS. Эти положительные эффекты были получены у детей как с одиночным, так и с двойным желудочком (17-20). Pham и соавт. продемонстрировали улучшение сердечного индекса при бивентрикулярной стимуляции у детей после операции на сердце, но не при традиционной атриовентрикулярной стимуляции, предполагая, что у пациентов, нуждающихся в стимуляции в послеоперационном периоде, бивентрикулярная стимуляция лучше, чем обычная стимуляция. установка кардиомиопатии.21-23 Несмотря на эти благоприятные немедленные гемодинамические эффекты и несмотря на предварительные данные о благоприятных эффектах СРТ у детей с врожденными пороками сердца,24-26 неизвестно, является ли более длительный период бивентрикулярной кардиостимуляции в послеоперационном периоде после операции по поводу врожденных пороков сердца. полезно ли это вмешательство, и может ли это вмешательство привести к улучшению клинических результатов, таких как сокращение использования инотропов, время до экстубации и продолжительность госпитализации в отделение интенсивной терапии. Чтобы ответить на эти вопросы, необходимо проспективное рандомизированное исследование. Текущее исследование послужит пилотным исследованием для более крупного испытания в случае получения обнадеживающих результатов.

Гипотеза

Бивентрикулярная стимуляция улучшает восстановление после операций на сердце с искусственным кровообращением у детей с врожденными пороками сердца.

Цели

Изучить влияние бивентрикулярной стимуляции на послеоперационную гемодинамику и клинические исходы у детей после операции по поводу врожденного порока сердца.

Дизайн

Рандомизированное неслепое клиническое вмешательство.