Biventrikulární stimulace u dětí po operaci vrozené srdeční choroby

U dospělých se srdečním selháním s intrinsickou nebo iatrogenní blokádou levého raménka (např. RV stimulace) a v poslední době u pacientů s úzkým QRS komplexem je stimulace srdce pomocí pokročilých stimulačních technik z levé i pravé komory (LV, RV) tzv. srdeční resynchronizační terapie (CRT) zlepšuje klidovou systolickou srdeční funkci a mechanoenergetiku.1 U těchto pacientů bylo prokázáno, že CRT zvyšuje tepový objem LK, ejekční frakci a tepovou práci, což vede ke zvýšení účinnosti myokardu LK bez zvýšení oxidativní metabolismus a dokonce pokles energetického využití.2-4 Navíc se zdá, že spotřeba kyslíku je během CRT.2 distribuována rovnoměrněji Kromě zvýšení klidové účinnosti myokardu může CRT zvýšit metabolickou rezervu, jak se soudí podle zvýšení srdeční práce v reakci na dobutamin.5 CRT také prokázalo, že obnovuje homogenní metabolismus glukózy v myokardu, aniž by došlo ke snížení perfuze myokardu.6 Tato zjištění se odrážela v podobných zjištěních týkajících se účinků CRT na perfuzi myokardu. Klidová perfuze krve myokardu byla CRT nezměněna navzdory zvýšení funkce levé komory. Distribuční vzorec klidové krevní perfuze myokardu se však stal homogennějším, zatímco hyperemická perfuze myokardu a rezerva perfuze myokardu byly zvýšeny CRT.7 Z dlouhodobého hlediska CRT zlepšuje morbiditu a mortalitu u dospělých se srdečním selháním.8, 9

Děti mají myokardiální dysfunkci a možná mechanickou dyssynchronii po kardiopulmonálním bypassu a kardiochirurgickém výkonu. Značný počet dětí s vrozenou srdeční vadou má buď zpoždění mezikomorového vedení, nebo blokádu pravého raménka (RBBB). Například RBBB se může objevit u pacientů po opravě defektu komorového septa. U jiných dětí se může vyvinout iatrogenní blokáda raménka, zatímco vyžadují komorovou stimulaci pro kontrolu frekvence, hemodynamické zlepšení nebo atrioventrikulární blokádu. Je-li indikována pooperační stimulace, aktuálně používanou metodou je snímání nebo stimulace pravé síně v závislosti na indikaci a stimulace pravé komory (univentrikulární stimulace). Konvenční univentrikulární stimulace PK však může zvýšit zátěž myokardu a využití kyslíku prostřednictvím nehomogenní kontrakce,10 zatímco u některých pacientů bylo prokázáno, že dlouhodobá pravokomorová (univentrikulární) stimulace má škodlivé účinky na remodelaci levé komory, funkci levé komory a klinické výsledky. 11-13 Kromě potenciálu pro stres myokardu související se stimulací a spotřebu kyslíku vyžaduje pooperační péče o děti s vrozeným srdečním onemocněním použití silných inotropních činidel na úkor zvýšené spotřeby kyslíku myokardem, což jsou nežádoucí účinky ve zranitelném myokardu po bypassu.14 -16 Předběžné údaje u dětí s vrozenou srdeční vadou podstupujících chirurgickou opravu ukázaly akutní přínosy CRT, které se projevily zvýšeným systolickým krevním tlakem a zlepšeným srdečním výdejem spojeným se sníženým trváním QRS. Tyto příznivé účinky byly získány u dětí s fyziologií jedné i dvou komor.17-20 Pham et al prokázali zlepšení srdečního indexu při biventrikulární stimulaci u dětí po operaci srdce, ale ne u konvenční atrioventrikulární stimulace, což naznačuje, že u pacientů, kteří potřebují stimulaci v pooperačním období, je biventrikulární stimulace lepší než konvenční stimulace, což byl závěr dříve dosažený u dospělých v nastavení kardiomyopatie.21-23 Navzdory těmto příznivým okamžitým hemodynamickým účinkům a navzdory předběžným údajům o příznivých účincích CRT u dětí s vrozenou srdeční vadou24-26 není známo, zda delší období biventrikulární stimulace v pooperačním období po operaci pro vrozenou srdeční vadu je přínosná a zda tato intervence může vést ke zlepšení klinických výsledků, jako je snížení používání inotropů, doba do extubace a délka přijetí na jednotku intenzivní péče. K zodpovězení těchto otázek je zapotřebí prospektivní, randomizovaná studie. Současná studie by sloužila jako pilotní studie pro větší studii v případě povzbudivých výsledků.

Hypotéza

Biventrikulární stimulace zlepšuje zotavení po kardiochirurgickém výkonu s kardiopulmonálním bypassem u dětí s vrozenou srdeční vadou.

Cíle

Studujte účinky biventrikulární stimulace na pooperační hemodynamiku a klinické výsledky u dětí po operaci vrozené srdeční choroby.

Design

Randomizovaná, nezaslepená klinická intervence.