Stymulacja dwukomorowa u dzieci po operacjach wrodzonych wad serca

U dorosłych z niewydolnością serca z wrodzonym lub jatrogennym blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (np. stymulacja RV), a ostatnio u osób z wąskimi zespołami QRS, stymulacja serca zaawansowanymi technikami stymulacji zarówno lewej, jak i prawej komory (LV, RV) nazywana jest terapia resynchronizująca serca (CRT) poprawia spoczynkową czynność skurczową serca i mechanoenergetykę.1 U tych pacjentów wykazano, że CRT zwiększa objętość wyrzutową LV, frakcję wyrzutową i pracę udaru, co skutkuje poprawą wydolności mięśnia LV bez wzrostu utleniania metabolizm, a nawet spadek wykorzystania energii.2-4 Ponadto zużycie tlenu wydaje się rozkładać bardziej jednorodnie podczas CRT.2 Poza zwiększeniem wydolności mięśnia sercowego w spoczynku, CRT może zwiększać rezerwę metaboliczną, co ocenia się na podstawie wzrostu pracy serca w odpowiedzi na dobutaminę.5 Wykazano również, że CRT przywraca jednorodny metabolizm glukozy w mięśniu sercowym, bez zmniejszenia perfuzji mięśnia sercowego.6 Odkrycia te znalazły odzwierciedlenie w podobnych wynikach dotyczących wpływu CRT na perfuzję mięśnia sercowego. Spoczynkowa perfuzja krwi w mięśniu sercowym nie uległa zmianie po zastosowaniu CRT pomimo wzrostu funkcji lewej komory. Jednak schemat dystrybucji spoczynkowej perfuzji krwi w mięśniu sercowym stał się bardziej jednorodny, podczas gdy perfuzja krwi w przekrwieniu mięśnia sercowego i rezerwa perfuzji krwi w mięśniu sercowym zostały wzmocnione przez CRT.7 W dłuższej perspektywie CRT poprawia chorobowość i śmiertelność u dorosłych z niewydolnością serca.8,9

Dzieci mają dysfunkcję mięśnia sercowego i prawdopodobnie dyssynchronię mechaniczną po wykonaniu krążenia pozaustrojowego i operacji kardiochirurgicznej. Znaczna liczba dzieci z wrodzoną wadą serca ma opóźnienie przewodzenia międzykomorowego lub blok prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB). Na przykład RBBB może wystąpić u pacjentów po naprawie ubytku przegrody międzykomorowej. U innych dzieci może rozwinąć się jatrogenny blok odnogi pęczka Hisa, wymagający stymulacji komorowej w celu kontroli częstości, poprawy hemodynamicznej lub bloku przedsionkowo-komorowego. Gdy wskazana jest stymulacja pooperacyjna, aktualnie stosowaną metodą jest wykrywanie lub stymulacja prawego przedsionka, w zależności od wskazania, oraz stymulacja prawej komory (stymulacja jednokomorowa). Jednak konwencjonalna stymulacja jednokomorowa RV może zwiększać obciążenie mięśnia sercowego i zużycie tlenu przez niejednorodny skurcz,10 podczas gdy wykazano, że u niektórych pacjentów długotrwała stymulacja prawej komory (jednokomorowa) ma szkodliwy wpływ na przebudowę lewej komory, czynność lewej komory i wyniki kliniczne. 11-13 Oprócz potencjalnego obciążenia mięśnia sercowego związanego ze stymulacją i zużycia tlenu, opieka pooperacyjna nad dziećmi z wrodzonymi wadami serca wymaga stosowania silnych leków inotropowych kosztem zwiększonego zużycia tlenu przez mięsień sercowy, co jest działaniem niepożądanym we wrażliwym mięśniu sercowym po zabiegu bajpasu.14 -16 Wstępne dane dotyczące dzieci z wrodzonymi wadami serca poddawanych leczeniu chirurgicznemu wykazały doraźne korzyści CRT, objawiające się zwiększeniem skurczowego ciśnienia krwi i poprawą pojemności minutowej serca związaną ze skróceniem czasu trwania zespołów QRS. Te korzystne efekty uzyskano u dzieci z fizjologią zarówno pojedynczej, jak i podwójnej komory.17-20 Pham i wsp. wykazali poprawę wskaźnika sercowego przy stymulacji dwukomorowej u dzieci po operacjach kardiochirurgicznych, ale nie przy konwencjonalnej stymulacji przedsionkowo-komorowej, co sugeruje, że u pacjentów wymagających stymulacji w okresie pooperacyjnym stymulacja dwukomorowa jest lepsza niż stymulacja konwencjonalna. ustawienie kardiomiopatii.21-23 Pomimo tych korzystnych natychmiastowych efektów hemodynamicznych i pomimo wstępnych danych na temat korzystnego wpływu CRT u dzieci z wrodzonymi wadami serca, 24-26 nie wiadomo, czy dłuższy okres stymulacji dwukomorowej w okresie pooperacyjnym po operacji wrodzonej wady serca jest korzystna i czy ta interwencja może prowadzić do poprawy wyników klinicznych, takich jak ograniczenie stosowania leków inotropowych, czasu do ekstubacji i długości przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Aby odpowiedzieć na te pytania, potrzebne jest prospektywne, randomizowane badanie. Obecne badanie posłużyłoby jako badanie pilotażowe dla większej próby, w przypadku zachęcających wyników.

Hipoteza

Stymulacja dwukomorowa poprawia powrót do zdrowia po operacjach kardiochirurgicznych z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego u dzieci z wrodzonymi wadami serca.

Cele

Zbadanie wpływu stymulacji dwukomorowej na pooperacyjną hemodynamikę i wyniki kliniczne u dzieci po operacji wrodzonej wady serca.

Projekt

Randomizowana, niezaślepiona interwencja kliniczna.