Biventrikulær pacing hos barn etter kirurgi for medfødt hjertesykdom

Hos voksne med hjertesvikt med indre eller iatrogen venstre grenblokk (f.eks. RV-pacing), og nylig hos de med smalt QRS-kompleks, kalles pacing av hjertet med avanserte pacingteknikker fra både venstre og høyre ventrikkel (LV, RV). kardial resynkroniseringsterapi (CRT) forbedrer systolisk hjertefunksjon i hvile og mekanoenergi.1 Hos disse pasientene har CRT vist seg å øke LV slagvolum, ejeksjonsfraksjon og slagarbeid, noe som resulterer i en forbedring av LV myokardial effektivitet, uten en økning i oksidativt metabolisme og til og med en nedgang i energiutnyttelsen.2-4 Videre ser oksygenforbruket ut til å være fordelt mer homogent under CRT.2 I tillegg til å øke effektiviteten av myokard i hvile, kan CRT øke den metabolske reserven, bedømt av økningen i hjertearbeid som respons på dobutamin.5 CRT har også vist seg å gjenopprette homogen myokard glukosemetabolisme, uten en reduksjon i myokardperfusjon.6 Disse funnene ble speilet av lignende funn angående effekten av CRT på myokardperfusjon. Hvilende myokardblodperfusjon var uendret av CRT til tross for en økning i venstre ventrikkelfunksjon. Imidlertid ble distribusjonsmønsteret av hvilende myokardblodperfusjon mer homogen, mens hyperemisk myokardblodperfusjon og myokardblodperfusjonsreserve ble forsterket av CRT.7 På lang sikt forbedrer CRT sykelighet og dødelighet hos voksne med hjertesvikt.8, 9

Barn har myokarddysfunksjon og muligens mekanisk dyssynkroni etter kardiopulmonal bypass og hjertekirurgi. Et betydelig antall barn med medfødt hjertesykdom har enten interventrikulær ledningsforsinkelse eller høyre grenblokk (RBBB). For eksempel kan RBBB forekomme hos pasienter etter reparasjon av ventrikkelseptumdefekt. Andre barn kan utvikle iatrogen grenblokk mens de krever ventrikulær pacing for frekvenskontroll, hemodynamisk forbedring eller atrioventrikulær blokkering. Når postoperativ pacing er indisert, er den gjeldende metoden som brukes å avføle eller pace høyre atrium, avhengig av indikasjonen, og å pace høyre ventrikkel (univentrikulær pacing). Imidlertid kan konvensjonell RV univentrikulær pacing øke myokardial stress og oksygenutnyttelse gjennom inhomogen kontraksjon,10 mens langvarig høyre ventrikulær (univentrikulær) pacing har vist seg hos noen pasienter å ha skadelige effekter på venstre ventrikkel-remodellering, venstre ventrikkelfunksjon og kliniske utfall. 11-13 Utover potensialet for pacerelatert myokardialt stress og oksygenforbruk, krever postoperativ omsorg for barn med medfødt hjertesykdom bruk av potente inotrope midler på bekostning av økt myokardielt oksygenforbruk, uønskede effekter i det sårbare post-bypass myokardiet.14 -16 Foreløpige data fra barn med medfødt hjertesykdom som gjennomgår kirurgisk reparasjon har vist akutte fordeler med CRT som manifestert ved økt systolisk blodtrykk og forbedret hjertevolum assosiert med redusert QRS-varighet. Disse gunstige effektene ble oppnådd hos barn med både enkel og dobbel ventrikkelfysiologi.17-20 Pham et al viste forbedring i hjerteindeks med biventrikulær pacing hos barn etter hjertekirurgi, men ikke med konvensjonell atrioventrikulær pacing, noe som tyder på at hos pasienter som trenger pacing i den postoperative perioden, er biventrikulær pacing bedre enn konvensjonell pacing, en konklusjon som tidligere ble oppnådd hos voksne i innstillingen av kardiomyopati.21-23 Til tross for disse gunstige umiddelbare hemodynamiske effektene, og til tross for foreløpige data om de gunstige effektene av CRT hos barn med medfødt hjertesykdom,24-26 er det ikke kjent om en lengre periode med biventrikulær pacing i den postoperative perioden etter operasjon for medfødt hjertesykdom er gunstig og om denne intervensjonen kan føre til forbedrede kliniske utfall som reduksjon av bruken av inotroper, tid til ekstubering og lengde på innleggelse i kritisk avdeling. For å svare på disse spørsmålene er det nødvendig med en prospektiv, randomisert studie. Den nåværende studien vil fungere som en pilotstudie for en større studie i tilfelle oppmuntrende resultater.

Hypotese

Biventrikulær pacing forbedrer restitusjonen etter hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass hos barn med medfødt hjertesykdom.

Mål

Studer effekten av biventrikulær pacing på postoperativ hemodynamikk og kliniske utfall hos barn etter operasjon for medfødt hjertesykdom.

Design

Randomisert, ikke-blind, klinisk intervensjon.