Biventrikulær pacing hos børn efter operation for medfødt hjertesygdom

Hos voksne med hjertesvigt med intrinsisk eller iatrogen venstre grenblok (f.eks. RV-pacing), og for nylig hos dem med smalt QRS-kompleks, kaldes pacing af hjertet med avancerede pacingteknikker fra både venstre og højre ventrikel (LV, RV) kardial resynkroniseringsterapi (CRT) forbedrer den systoliske hjertefunktion i hvile og mekanoenergetik.1 Hos disse patienter har CRT vist sig at øge LV slagvolumen, ejektionsfraktion og slagtilfælde, hvilket resulterer i en forbedring af LV myokardieeffektiviteten uden en stigning i oxidativ stofskifte og endda et fald i energiudnyttelsen.2-4 Ydermere synes iltforbruget at være fordelt mere homogent under CRT.2 Ud over at øge hvilemyokardieeffektiviteten kan CRT øge den metaboliske reserve, vurderet ud fra stigningen i hjertearbejde som reaktion på dobutamin.5 CRT har også vist sig at genoprette homogen myokardieglucosemetabolisme uden et fald i myokardieperfusion.6 Disse resultater blev afspejlet af lignende resultater vedrørende virkningerne af CRT på myokardieperfusion. Hvilende myokardieblodperfusion var uændret af CRT på trods af en stigning i venstre ventrikelfunktion. Imidlertid blev fordelingsmønstret for hvilende myokardieblodperfusion mere homogent, mens hyperemisk myokardieblodperfusion og myokardieblodperfusionsreserve blev forstærket af CRT.7 På lang sigt forbedrer CRT morbiditet og dødelighed hos voksne med hjertesvigt.8, 9

Børn har myokardiedysfunktion og muligvis mekanisk dyssynkroni efter kardiopulmonal bypass og hjertekirurgi. Et betydeligt antal børn med medfødt hjertesygdom har enten interventrikulær ledningsforsinkelse eller højre grenblok (RBBB). For eksempel kan RBBB forekomme hos patienter efter reparation af ventrikulær septaldefekt. Andre børn kan udvikle iatrogen bundtgrenblok, mens de kræver ventrikulær pacing til frekvenskontrol, hæmodynamisk forbedring eller atrioventrikulær blokering. Når postoperativ pacing er indiceret, er den nuværende metode, der anvendes, at registrere eller pace højre atrium, afhængigt af indikationen, og pace den højre ventrikel (univentrikulær pacing). Konventionel RV univentrikulær pacing kan dog øge myokardial stress og iltudnyttelse gennem inhomogen kontraktion10, mens langvarig højre ventrikulær (univentrikulær) pacing har vist sig hos nogle patienter at have skadelige virkninger på venstre ventrikulær ombygning, venstre ventrikelfunktion og kliniske resultater. 11-13 Ud over potentialet for pacing relateret myokardiestress og iltforbrug, nødvendiggør den postoperative pleje af børn med medfødt hjertesygdom brugen af ​​potente inotrope midler på bekostning af øget myokardieiltforbrug, uønskede effekter i det sårbare post-bypass myokardium.14 -16 Foreløbige data hos børn med medfødt hjertesygdom, der gennemgår kirurgisk reparation, har vist akutte fordele ved CRT som manifesteret ved øget systolisk blodtryk og forbedret hjertevolumen forbundet med en reduceret QRS-varighed. Disse gavnlige virkninger blev opnået hos børn med både enkelt og dobbelt ventrikulær fysiologi.17-20 Pham et al viste forbedring i hjerteindeks med biventrikulær pacing hos børn efter hjertekirurgi, men ikke med konventionel atrioventrikulær pacing, hvilket tyder på, at hos patienter, der har behov for pacing i den postoperative periode, er biventrikulær pacing bedre end konventionel pacing, en konklusion, der tidligere er nået hos voksne i indstillingen af ​​kardiomyopati.21-23 På trods af disse gavnlige umiddelbare hæmodynamiske effekter og på trods af foreløbige data om de gavnlige virkninger af CRT hos børn med medfødt hjertesygdom,24-26 vides det ikke, om en længere periode med biventrikulær pacing i den postoperative periode efter operation for medfødt hjertesygdom er gavnligt, og om denne intervention kan føre til forbedrede kliniske resultater såsom reduktion af brugen af ​​inotroper, tid til ekstubation og varighed af indlæggelse på intensivafdelingen. For at besvare disse spørgsmål er der behov for et prospektivt, randomiseret forsøg. Den nuværende undersøgelse vil fungere som en pilotundersøgelse for et større forsøg i tilfælde af opmuntrende resultater.

Hypotese

Biventrikulær pacing forbedrer restitutionen efter hjertekirurgi med kardiopulmonal bypass hos børn med medfødt hjertesygdom.

Mål

Undersøg virkningerne af biventrikulær pacing på postoperativ hæmodynamik og kliniske resultater hos børn efter operation for medfødt hjertesygdom.

Design

Randomiseret, ikke-blindet, klinisk intervention.