Biventriculaire stimulatie bij kinderen na een operatie voor aangeboren hartaandoeningen

Bij volwassenen met hartfalen met intrinsiek of iatrogeen linkerbundeltakblok (bijv. RV-stimulatie), en meer recentelijk bij mensen met een smal QRS-complex, wordt het hart gestimuleerd met geavanceerde stimulatietechnieken van zowel de linker als de rechterventrikel (LV, RV) genaamd cardiale resynchronisatietherapie (CRT) verbetert de systolische hartfunctie in rust en mechano-energetica.1 Bij deze patiënten is aangetoond dat CRT het LV-slagvolume, de ejectiefractie en de slagarbeid verhoogt, wat resulteert in een verbetering van de LV-myocardefficiëntie, zonder toename van oxidatieve metabolisme en zelfs een afname van het energieverbruik.2-4 Bovendien lijkt het zuurstofverbruik tijdens CRT.2 homogener te worden verdeeld Naast het verhogen van de efficiëntie van het myocard in rust, kan CRT de metabole reserve verhogen, zoals beoordeeld aan de hand van de toename van het hartwerk als reactie op dobutamine.5 Het is ook aangetoond dat CRT het homogene glucosemetabolisme van het myocard herstelt, zonder een afname van de myocardperfusie.6 Deze bevindingen werden weerspiegeld door vergelijkbare bevindingen met betrekking tot de effecten van CRT op de myocardiale perfusie. De bloedperfusie van het myocard in rust bleef onveranderd door CRT, ondanks een toename van de linkerventrikelfunctie. Het distributiepatroon van myocardiale bloedperfusie in rust werd echter homogener, terwijl hyperemische myocardiale bloedperfusie en myocardiale bloedperfusiereserve werden verbeterd door CRT.7 Op de lange termijn verbetert CRT de morbiditeit en mortaliteit bij volwassenen met hartfalen.8, 9

Kinderen hebben myocarddisfunctie en mogelijk mechanische dyssynchronie na cardiopulmonale bypass en hartchirurgie. Een aanzienlijk aantal kinderen met een aangeboren hartaandoening heeft een interventriculaire geleidingsvertraging of een rechterbundeltakblok (RBBB). RBBB kan bijvoorbeeld optreden bij patiënten na herstel van een ventrikelseptumdefect. Andere kinderen kunnen een iatrogeen bundeltakblok ontwikkelen terwijl ventriculaire stimulatie nodig is voor frequentiecontrole, hemodynamische verbetering of atrioventriculair blok. Wanneer postoperatieve stimulatie geïndiceerd is, is de huidige gebruikte methode het detecteren of stimuleren van het rechter atrium, afhankelijk van de indicatie, en het stimuleren van het rechterventrikel (univentriculaire stimulatie). Conventionele RV univentriculaire stimulatie kan echter de belasting van het myocard en het zuurstofverbruik verhogen door inhomogene contractie,10 terwijl is aangetoond dat langdurige rechtsventriculaire (univentriculaire) stimulatie bij sommige patiënten nadelige effecten heeft op de remodellering van de linkerventrikel, de linkerventrikelfunctie en de klinische resultaten. 11-13 Naast het potentieel voor pacing-gerelateerde myocardiale stress en zuurstofconsumptie, vereist de postoperatieve zorg van kinderen met een aangeboren hartaandoening het gebruik van krachtige inotrope middelen ten koste van een verhoogd myocardiaal zuurstofverbruik, ongewenste effecten in het kwetsbare post-bypass myocardium.14 -16 Voorlopige gegevens bij kinderen met een aangeboren hartaandoening die chirurgisch herstel ondergaan, hebben acute voordelen van CRT aangetoond, zoals blijkt uit een verhoogde systolische bloeddruk en een verbeterd hartminuutvolume geassocieerd met een kortere QRS-duur. Deze gunstige effecten werden verkregen bij kinderen met zowel enkelvoudige als dubbele ventriculaire fysiologie.17-20 Pham et al toonden verbetering van de cardiale index met biventriculaire stimulatie bij kinderen na een hartoperatie, maar niet met conventionele atrioventriculaire stimulatie, wat suggereert dat bij patiënten die stimulatie nodig hebben in de postoperatieve periode, biventriculaire stimulatie beter is dan conventionele stimulatie, een conclusie die eerder werd getrokken bij volwassenen in de instelling van cardiomyopathie.21-23 Ondanks deze gunstige onmiddellijke hemodynamische effecten, en ondanks voorlopige gegevens over de gunstige effecten van CRT bij kinderen met een aangeboren hartaandoening,24-26 is het niet bekend of een langere periode van biventriculaire stimulatie in de postoperatieve periode na een operatie voor aangeboren hartaandoening gunstig is en of deze interventie kan leiden tot verbeterde klinische resultaten zoals vermindering van het gebruik van inotropen, tijd tot extubatie en opnameduur op de intensive care. Om deze vragen te beantwoorden is een prospectieve, gerandomiseerde studie nodig. De huidige studie zou dienen als pilotstudie voor een grotere proef in het geval van bemoedigende resultaten.

Hypothese

Biventriculaire stimulatie verbetert het herstel na een hartoperatie met cardiopulmonale bypass bij kinderen met een aangeboren hartaandoening.

Doelstellingen

Bestudeer de effecten van biventriculaire stimulatie op postoperatieve hemodynamica en klinische resultaten bij kinderen na een operatie voor aangeboren hartafwijkingen.

Ontwerp

Gerandomiseerde, niet-geblindeerde, klinische interventie.